Fluencia verbal y nivel educativo en el deterioro cognitivo.

Fluencia verbal y nivel educativo en el deterioro cognitivo.

Pilar Salorio*; Natalia Navarro**; Teodosia Navarro**; Jose Manuel López***.

Servicio de psiquiatría. hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.

* psicólogo Clínico 

** PIR 1 

*** MIR 2 Psiquiatría

PALABRAS CLAVE: Fluencia Verbal semántica, Fluencia Verbal Fonémica, deterioro Cognitivo, Nivel educativo.

(KEYWORDS: Semantic Verbal Fluency, Phonemic Verbal Fluency, Cognitive Impairment, Education level. )

Resumen

Las tareas de Fluidez Verbal (FV), tanto semántica como fonémica o fonológica, se encuentran entre las más utilizadas en los estudios neuropsicológicos para la detección del deterioro cognitivo o la demencia.  

Las pruebas que miden (FV) son muy sensibles al daño cerebral sobre todo relacionado con el lóbulo Frontal y Temporal. Algunos estudios refieren que en este tipo de tareas influyen algunos factores como la edad, el sexo, y el nivel educativo, mientras que otros estudios afirman que este tipo de pruebas pueden aplicarse en cualquier situación, incluso en pacientes sin estudios.  

El objetivo del presente trabajo es analizar la ejecución en dos tareas de Fluidez Verbal (semántica y fonémica) y su relación con el nivel de estudios en una muestra de pacientes con sospecha de deterioro cognitivo o demencia leve, MATERIAL Y METODO: Se estudió una muestra de 130 pacientes, varones y mujeres enviados a estudio desde la consulta de neurología del HGU Reina Sofía de Murcia con sospecha de deterioro cognitivo. A cada paciente se le aplicó una bateria neuropsicológica entre las que se incluyen la prueba de fluidez verbal semántica (animales durante un minuto) y fonológica (palabras que empiezan por una letra). Se distribuyó la muestra en grupos de acuerdo a los años de escolarización y al deterioro cognitivo. Se comparó su rendimiento en ambas pruebas en función de su nivel educativo y se compararon entre si las dos pruebas de fluencia verbal.

Abstract

The Test of both semantic and phonemic verbal fluency are used in the studies neuropsychologics for the detection of the mild cognitive impairment or dementia. This tests that measures are very sensitive to cerebral damage especially related to the Frontal and Temporary Lobe. Some studies say that this type of tasks some factors influence as the age, the sex, and the educational level, whereas other studies affirm that this type of tests can be applied in any situation, even in sujects without studies.

The aim this study was to analyze the performace in two tasks of Verbal Fluency (semantic and phonemic) and his relation with education level in patients with cognitive mild impairment or mild dementia. MATERIALS AND METHODS: males and women subjects participated in this study. Proceeding of the Neurology of the HGU Queen Sofia of Murcia with cognitive mild impairment or mild dementia. A neuropsychological battery was applied to every patient that there is included the test of verbal semantic fluency (animals during a minute) and phonemic(words they begin for a letter). The sample was distributed in groups to the years of education and his results was compared in both tests depending on his educational level and was compared two test of verbal fluency.

Introducción

Las tareas de Fluencia Verbal (FV), tanto semántica como fonémica o fonológica, se encuentran entre las más utilizadas en los estudios neuropsicológicos para la detección del deterioro cognitivo o la demencia. Se trata de una tarea compleja desde el punto de vista cognitivo en la que intervienen procesos lingüísticos, mnésicos y ejecutivos (1).

Las pruebas de fluencia verbal miden principalmente la velocidad y facilidad de producción verbal, así como la disponibilidad para iniciar una conducta ante una tarea novedosa. También valora las funciones del lenguaje (denominación, tamaño del vocabulario), velocidad de respuesta, organización mental, estrategias de búsqueda así como memoria a corto y largo plazo. Otras funciones relacionadas con la ejecución de la prueba son la atención y vigilancia, el almacén léxico y semántico, los mecanismos de recuperación de la información y la memoria de trabajo (2).

En cuanto a las funciones del lenguaje implicadas en las tareas de fluencia verbal se pueden diferenciar varios niveles: prelexical (comprensión de la tarea), lexical (búsqueda, acceso y recuperación de nombres), poslexical (planificación fonológica, articulación y emisión oral)(3).  

La capacidad para generar palabras siguiendo una consigna parece depender de la actividad de múltiples regiones cerebrales, como son el lóbulo Frontal y Temporal, como lo demuestran los estudios de neuroimagen funcional, así como estudios sobre la ejecución en estas pruebas de sujetos con lesión cerebral (4).

En el envejecimiento normal se ha observado una disminución en las tareas de fluencia verbal, presentando un patrón de déficit pero menos severo (4, 5) y además este tipo de tarea es muy sensible a todo tipo de daño cerebral, afectándose en procesos que condicionan el deterioro cognitivo y en especial en la enfermedad de Alzheimer (1) o en diferentes procesos degenerativos como en le enfermedad de Parkinson, corea de huntington, etc. o incluso después de un traumatismo craneoencefálico.

Dentro de las pruebas de fluencia verbal aquellas que miden la producción de categorías semánticas se pueden considerar una de las medidas más sensibles para el diagnóstico de las demencias en las fases iniciales, concretamente en la enfermedad de Alzheimer diversos estudios concluyen que las medidas de fluencia de categorías semánticas son las que mejor discriminan en los estadios tempranos de dicha enfermedad (5).

Las pruebas de Fluencia verbal semántica es como hemos referido, muy sensible al daño cerebral y en especial al deterioro cognitivo y además se puede utilizar en todo tipo de culturas y en personas analfabetas o con algún tipo de déficit sensorial (6).

A pesar de su utilidad clínica y diagnóstico las pruebas de fluencia verbal tanto fonémica como semántica están influenciadas por variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo)(1, 2, 6).

El objetivo del presente trabajo es analizar la ejecución en dos tareas de Fluencia Verbal (semántica y fonémica) y su relación con el nivel de estudios en una muestra de pacientes con sospecha de deterioro cognitivo o demencia leve.

Material y método

Se estudió una muestra de 130 pacientes, varones y mujeres enviados a estudio desde la consulta de neurología del HGU Reina Sofía de Murcia con sospecha de deterioro cognitivo. Las características de la muestra en relación al sexo, edad, nivel educativo y puntuación en el MMSE aparecen recogidos en la tabla 1.

Tabla 1


A cada paciente se le aplicó una bateria neuropsicológica para evaluar la presencia o no de deterioro cognitivo o demencia leve. Entre las pruebas dentro de esta batería se incluyen dos tests de fluidez verbal, uno de Fluencia Verbal semántica (FVS) (nombre de animales durante un minuto) y otro de Fluencia Verbal Fonémica (FVF) (palabras que empiecen por una letra C, A, P)(Controlled Oral Word Association). En el test de FVS se contabilizaron como válidos todos los nombres evocados durante un minuto, no se ofrecieron ayudas durante el tiempo de la prueba. No se contabilizaron como válidos los nombres repetidos, las variaciones de denominación intraespecie (caballo/yegua, caballo/potro, vaca/toro/ternero. . . ) las variaciones dentro de una misma especie, los supraordinados (pájaro, pez) si había más de un representante de esa clase. En el test FVF se obtiene una puntuación global sumando el número de palabras evocadas por el sujeto en cada una de las letras, se pueden obtener también tres puntuaciones parciales.

Las variables utilizadas en el estudio fueron el sexo, la edad, el nivel educativo, la puntuación en el MMSE y en las dos pruebas de fluencia verbal, semántica y fonémica. En esta última prueba se tuvieron en cuenta cuatro tipo de puntuaciones, palabras que empiezan por A, P, C y una puntuación total.

Se dividieron los pacientes teniendo en cuenta el nivel educativo. Para poder establecer grupos que fueran comparables en cuanto al número de sujetos, los cinco grupos originales se agruparon en tres , el grupo 1 estaba formado por 69 sujetos analfabetos y con estudios primarios incompletos, el grupo 2 estaba formado por 41 pacientes que tenían estudios primarios y el grupo 3 lo formaban los que tenían bachillerato y estudios superiores y eran 19 pacientes.

También se dividió la muestra en función de la puntuación en el MMSE estableciendo tres grupos, el grupo 1 lo formaron los pacientes que tenían una puntuación normal (N = 40), el grupo 2 estaba formado por pacientes que tenían deterioro cognitivo (N = 46) y el grupo 3 formado por pacientes que tenían puntuaciones compatibles con una demencia (N = 44).

Análisis Estadístico

Se dividió la muestra teniendo en cuenta el nivel educativo en tres grupos y se valoró la ejecución en las pruebas de fluencia verbal (FVS y FVF). Se realizó un ANOVA mediante el programa estadístico SSPS en el que se incluyó el nivel educativo como variable independiente y la ejecución en las pruebas de fluidez verbal como variable dependiente. En el segundo ANOVA se incluyó como variable independiente la puntuación obtenida en el MMSE y como variable dependiente la ejecución en las pruebas de fluencia verbal. Se halló también el Test de Tukey que es una prueba post hoc para comparar los pares de grupos y determinar entre que pares existen diferencias significativas.

Resultados

1. Comparación en la ejecución en las pruebas de fluencia verbal en función del nivel educativo.

En la prueba de fluencia verbal semántica (FVS) no existen diferencias significativas en función del nivel educativo aunque si observamos una mejor ejecución en los grupos de mayor nivel (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación de Medias (ANOVA) en FVS y nivel educativo


En la prueba de fluencia verbal fonémica (FVF), tanto para las letras C, A, P si encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, así observamos que el grupo 3 (estudios superiores y bachillerato) refleja mayor puntuación que el grupo 2 (estudios primarios completos) y éste a su vez mayor puntuación que el grupo 1 (analfabetos y estudios primarios incompletos), en lo que se refiere a la puntuación total de fluencia verbal fonémica (tabla 2).

Tabla 2. Comparación de Medias (ANOVA) en FVF y nivel educativo


Si tenemos en cuenta las puntuaciones obtenidas en las letras encontramos que al comparar la ejecución en las letras A y P existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo 1 y los otros dos grupos, encontrando en el primer grupo una menor puntuación, sin embargo no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre el 2 y 3 grupo. En relación a la letra C encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, reflejando mayor puntuación en el grupo 3 que el 2 y a su vez que el 1 (tabla 3).

Tabla 3. Comparación de Medias (HSD Tukey) entre grupos en FVF y nivel educativo

2. Comparación en la ejecución en las pruebas de Fluencia Verbal en función del deterioro cognitivo medido mediante el MMSE.  

Al comparar los tres grupos en función de la puntuación en el MMSE encontramos que en la ejecución en la prueba de fluencia verbal categorial existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos empeorando las puntuaciones desde el grupo 1 (no deterioro cognitivo) a los otros dos grupos, de deterioro cognitivo y demencia. Esto era de esperar ya que la fluencia verbal es una de las funciones que más se deterioran en aquellos cuadros que cursan con deterioro cognitivo (Tabla 4).

Si tenemos en cuenta la ejecución en la prueba de fluencia verbal fonémica encontramos también diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en la puntuación total de la prueba (suma nº de palabras por la letra C, A, P) como en la ejecución en cada una de las letras por separado ( tabla 4).

Tabla 4. Comparación de Medias (ANOVA) en FVF y MMSE


Si tenemos en cuenta las puntuaciones obtenidas por cada grupo en cada una de las letras encontramos que en las letras C, A, P existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, obteniendo puntuaciones medias más altas en el grupo 1 que en el grupo 2 y a su vez que en el grupo 3 (Tabla 5).

Tabla 5. Comparación de Medias (HSD Tukey) entre grupos en FVF y MMSE


Discusión

En primer lugar es importante señalar que se trata de una muestra de sujetos que son enviados a estudio por presentar algún síntoma de deterioro cognitivo, por lo que no es una muestra representativa a nivel de su rendimiento y que pueda ser extrapolable a otra población. Teniendo en cuenta este aspecto debemos referir que su rendimiento, tanto en la prueba de fluencia verbal semántica como en la de fluencia verbal fonémica es inferior al recogido en otros trabajos (1).  

Si comparamos las puntuaciones medias obtenidas en la prueba de fluencia verbal semántica en aquellos pacientes que presentaban una puntuación normal en el MMSE con las obtenidas por Carnero y cols (1) en pacientes sin demencia observamos que en este grupo sus puntuaciones son más bajas, 11. 22 frente a 16. 17. Sin embargo las puntuaciones medias obtenidas por los grupos de deterioro cognitivo y demencia son más altas que las encontradas por Carnero y cols (1) en su estudio. (10. 09 y 7. 42 frente a 5. 86).  

Lo que podemos observar en nuestra muestra es que a medida que va bajando la puntuación en el MMSE, desde un rendimiento normal a la presencia de deterioro cognitivo y demencia, el rendimiento tanto en la prueba de fluencia verbal semántica como fonémica también baja, aspecto que es esperable.

Si tenemos en cuenta la segunda variable estudiada que es el nivel educativo, encontramos que si bien no existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en la prueba de fluencia verbal semántica observamos que su rendimiento es inferior en el grupo de menor nivel educativo (analfabeto y estudios primarios incompletos). Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Nitrini y cols. (8), que encuentra un número de 9 nombres de animales para los analfabetos y de 11 para los alfabetizados. En nuestra muestra, los sujetos analfabetos y con estudios primarios incompletos y los que tenían estudios primarios obtuvieron unas puntuaciones medias de 9. 17 y 9. 68 respectivamente y de 10. 65 en el grupo de mayor nivel educativo.

Teniendo en cuenta el nivel educativo y el rendimiento en la prueba de fluencia verbal fonémica encontramos que esta variable influye en los resultados en esta prueba encontrando que a menor nivel educativo menor número de palabras que es capaz de emitir el sujeto. Nuestros resultados coinciden con los encontrados por otros autores como los referidos por Rami y cols. (7) quienes encuentran que el nivel educativo es una variable altamente pronóstica del rendimiento en la prueba de fluencia verbal fonémica, considerando que la escolaridad es el factor demográfico más influyente en el rendimiento en la prueba de fluencia verbal fonémica.

Nuestros resultados también coinciden con lo referido por Ratcliffi y cols (9) en el sentido de que el nivel educativo tiene una mayor influencia en el rendimiento en las pruebas de fluencia verbal fonémica que en las de fluencia verbal semántica, encontrando que los sujetos con menor escolaridad generan un menor número de palabras. En nuestro trabajo encontramos diferencias estadísticamente significativas cuando comparamos el rendimiento de los sujetos divididos de acuerdo a su nivel educativo en la prueba de fluencia verbal fonémica pero no cuando se trata de una prueba de fluencia verbal semántica.

Conclusiones

Con todas las reservas debido a las características de la muestra podemos concluir que:

1. El nivel educativo no es una variable que influya en el rendimiento en las pruebas de fluidez verbal semántica.

2. El nivel educativo es una variable altamente pronóstica del rendimiento en las pruebas de fluencia verbal fonémica, encontrando que a menor nivel educativo peor rendimiento en estas pruebas.

3. El nivel cognitivo es una variable que influye en el rendimiento en las pruebas de fluidez verbal, observándose que a menor puntuación en el MMSE menor rendimiento en las pruebas de fluidez verbal semántica y fonémica.

4. Todas las baterías de evaluación del deterioro cognitivo deben incluir una prueba de fluencia verbal sobre todo semántica que es en la que menor influencia tiene el nivel educativo.

Referencias bibliográficas

1. C. Carnero-Pardo, A. Lendinez-Gonzalez Utilidad del Test de Fluencia Verbal semántica en el diagnóstico de demencia. Rev. Neurol. , 1999, 20(8): 709-714.

2. M. Ramirez, F. Ostrosky-Solis, A. Fernández, A. Ardilla-Ardilla. Fluidez Verbal semántica en hispanohablantes. Un análisis comparativo. Rev. Neurol, 2005, 41 (8):463-468.

3. T. Fernández-Torrado, LF Pascual-Millan; E. Fernández-Arín, P. Larrodé-Pellicer, S. Santos-Lasaosa, E. Mostacero-Miguel. modelo de análisis en dos mitades para tareas de fluidez semántica. Rev. Neurol. 2007, 44(9): 531-536.

4. CD Alamo, ML Mir, T. Olivares. J. Barroso, A. Nieto. Efecto de la edad, nivel educativo y estado cognitivo general sobre la fluidez verbal en hispanohablantes. Datos normativos preliminares. First International Congress on Neuropsychologiy in internet. 1999.

5. MA Galeote Moreno, H. Peraita Agrados. memoria semántica y Fluidez Verbal en Demencias. Rev. Española de neuropsicología, 1999, 1 (2-3): 3-17.

6. C. Carnero, A. Lendinez, J. Maestre, MV Zunzunegui. Fluencia Verbal semántica en pacientes neurológicos sin demencia y bajo nivel educativo. Rev. Neurol. , 1999, 28 (9): 858-862.

7. L. Rami, M. Serradell, B. Bosch, A. Villar, JL Molinuevo. Valores normativos del Test de Función Frontal para la población mayor de 60 años. Rev. Neurol. 2007, 45 (5): 268-271.

8. R. Nitrini, Caramelli P, Herrera E. et al. Diagnosis of Dementia in illiterate elderly subjects. Neurology 1999, 52 (suppl 2): A435.

9. G. Ratcliff, M Ganguli, V Chandra, S Sharma, S Belle, E. Seaberg et al. Effects of literacy and education on measures of word fluency. Brain Lang, 1998, 61: 115-122.