Revisión de la interferencia familiar en el pronóstico de la psicosis temprana: El rol de la emoción expresada.

REVISIÓN DE LA INTERFERENCIA FAMILIAR EN EL PRONÓSTICO DE LA PSICOSIS TEMPRANA: EL ROL DE LA EMOCIÓN EXPRESADA
REVIEW OF FAMILY INTERFERENCE IN THE PROGNOSIS OF EARLY ONSET
PSYCHOSIS: THE ROLE OF EXPRESSED EMOTION.
Helena Becerra Darriba
hbecerra@salud.aragon.es
Emoción expresada, Primer episodio psicótico, Psicosis temprana, Dinámica familiar,
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
"Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders" [Mesh], "First episode psychosis"
"Early stages psychosis", "Expressed Emotion" [Mesh].

RESUMEN
Introducción:

La emoción expresada (EE) engloba niveles de criticismo (CC)
sobreimplicación emocional (EOI) de cuidadores para con el paciente. Investigaciones
preliminares sugieren que una elevada emoción expresada (HEE) predomina en la mitad de
familiares de sujetos con primer episodio psicótico (PEP), empeorando su pronóstico.
Objetivo: revisar la evidencia científica sobre la influencia que la emoción expresada en el
entorno, pueda tener en la psicopatología y funcionalidad de las fases iniciales de la psicosis.
Métodos: Revisión sistemática. Estudios publicados entre 2004-2017, en población que haya
presentado PEP (o pródromos), edad de 16-40 años, que incluyeran valores de EE en
cuidadores o familiares. Se aplicaron combinaciones terminológicas (EE y psicosis temprana)
para la búsqueda bibliográfica en MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Plus (Cochrane
Database), EBSCOhost, Trip Database, Social Science Citation Index (SSCI), Science Direct y
Google Scholar.
Resultados: 17 artículos seleccionados de 989 referencias, abarcando 1098 sujetos y
respectivos familiares. Elevado criticismo de cuidadores se correlacionó con aumento de
síntomas psicopatológicos generales, positivos y negativos, en PEP o estados psicóticos
prodrómicos (10 estudios). HEE familiar se asoció con incremento del riesgo de recaída precoz
en estos pacientes. Asimismo, se observó una tendencia de correlación positiva entre duración
de psicosis no tratada (DUP), HEE y el estrés percibido en el entorno, existiendo asociación
positiva entre EOI paterna y DUP (6 estudios).

Discusión: La emoción expresada por los cuidadores o familiares puede influir negativamente
en el proceso de recuperación en las etapas iniciales de la psicosis. Es importante diseñar
programas de intervención temprana.

ABSTRACT
Introduction: Expressed emotion (EE) encompasses levels of criticism (CC) and emotional
over-involvement (EOI) of caregivers. Preliminary research suggests that a high expressed
emotion (HEE) predominates in half of relatives of subjects with a first psychotic episode (PEP),
worsening their prognosis.
Objective: To review the scientific evidence on the influence of expressed emotion in the
environment may have on psychopathology and functionality of the early stages of psychosis.
Methods: Systematic review. Studies published between 2004-2017, in a population that
presented PEP (or prodromal stage), aged 16-40 years, that included EE values in caregivers
or family members. Terminology combinations (EE and early psychosis) were applied for the
literature search in MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Plus (Cochrane Database),
EBSCOhost, Trip Database, Social Science Citation Index (SSCI), Science Direct and Google
Scholar.
Results: 17 selected articles of 989 references, covering 1098 subjects and their respective
family members. High criticism of caregivers correlated with increased overall positive and
negative psychopathological symptoms, in PEP or prodromal psychotic states (10 studies).
Familial HEE was associated with increased risk of early relapse in these patients. Likewise, a
tendency of positive correlation was observed between the duration of untreated psychosis
(DUP), HEE and perceived stress in the environment, having a positive association between
paternal EOI and DUP (6 studies).
Discussion: The expressed emotion by caregivers or family members may adversely affect the
recovery process in the early stages of psychosis. It is important to design intervention
programs.

INTRODUCCIÓN
Primeros episodios psicóticos
El término psicosis hace referencia a un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia
de síntomas productivos (delirios, alucinaciones, conducta extraña), negativos (apatía, abulia,
alogia), cognitivos y afectivos. Se conoce que alrededor del 3% de la población general sufre
este proceso a lo largo de su vida. El primer episodio psicótico (PEP) o psicosis temprana
debuta entre la adolescencia tardía y el principio de la etapa adulta, siendo la edad de aparición
más prematura en varones, en un momento vital en el que las habilidades académicas,
profesionales y sociales están en expansión (Maruta et al., 2014; Bernardo et al., 2013). En
esta línea, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) define los
siguientes criterios diagnósticos de un PEP (APA, 2000): duración del tratamiento previo con
antipsicóticos inferior a 6 meses, edad entre 15 y 25 años inclusive, y remisión de los síntomas
psicóticos positivos. La remisión se establece mediante la obtención de puntuaciones leves
(<3 puntos) de forma continuada, en un tiempo igual o superior a 4 semanas, en los ítems de
alucinaciones, trastornos del contenido del pensamiento, desorganización conceptual y
suspicacia, dentro de las subescalas de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall et al.,
1962).
El inicio precoz de la psicosis suele estar asociado a una mayor carga genética y precedido por
una fase larga de sintomatología insidiosa y disminución de la funcionalidad, que interrumpe
significativamente el desarrollo psicosocial de los pacientes (Linszen et al., 2001; CastroFornieles et al., 2007). La duración de la enfermedad no tratada (duration of untreated illness)
(DUI) es el tiempo que transcurre entre el debut de la misma y el primer tratamiento
adecuado. Las familias subestiman frecuentemente los síntomas prodrómicos inespecíficos,
como el aislamiento social o la clínica ansioso-depresiva que preceden a la sintomatología
psicótica, lo que conlleva una prolongación del DUI (Meneghelli et al., 2011). Por su parte, el
período caracterizado por la duración de la psicosis no tratada (duration of untreated
psychosis) (DUP), abarca el intervalo temporal comprendido desde la primera manifestación
de los síntomas psicóticos hasta la instauración de un tratamiento efectivo, con una extensión
de días, meses o años (McGlashan, 2006; Wunderink et al., 2006).
De este modo, los trastornos del espectro esquizofrénico de inicio precoz (Early-Onset
Schizophrenia Spectrum Disorders) (EOS) implican un peor funcionamiento premórbido, una
duración superior del DUP, un debut con mayor presencia de síntomas psicóticos negativos,
bajas tasas de respuesta y elevados efectos secundarios a fármacos antipsicóticos (Meng et
al., 2006; Schimmelmann et al., 2007, 2013). No obstante, la clínica psicótica positiva
(alucinaciones, delirios o comportamientos extraños) puede tener un comienzo abrupto que
genere alarma familiar y acorte el DUP, especialmente si cursa con alteraciones de conducta,
intento de autólisis o consecuencias penales (Preti et al., 2009).

Varios estudios han sugerido que el aumento del DUI y DUP se relaciona con un
empeoramiento del pronóstico de la enfermedad (Addington et al., 2004a; Harrigan et al.,
2003; Larsen et al., 2000; Wyatt et al., 1998; McGlashan, 1999; Perkins et al., 2005).
Los primeros 5 años posteriores a un PEP constituyen el periodo crítico de mayor riesgo de
recaídas (Robinson et al., 1999), ya que la aparición de éstas durante el mismo, produce un
incremento del riesgo de presentar nuevas recaídas futuras, favoreciendo la persistencia de
los síntomas (Harrison et al., 2001; Huber et al., 2008). Asimismo, las tasas de recaída son
relativamente bajas en el primer año de la enfermedad, aunque se elevan sustancialmente
hasta el 53.7% tras dos años, alcanzando hasta el 74% y 82% en 5 años (The Scottish first
episode schizophrenia study, 1992; Robinson et al., 1999). Además, el 40% de pacientes con
un PEP no responde favorablemente a los fármacos antipsicóticos, y un porcentaje mayor
experimenta efectos secundarios, existiendo un abandono del tratamiento en un 70% de los
casos (Lieberman et al., 2005; Kahn et al., 2008). La respuesta está influenciada por variables
clínicas, demográficas, ambientales y genéticas; aunque la farmacogenética permite predecir
el grado de eficacia y el riesgo de efectos adversos (Zhang and Malhotra, 2011). Los segundos
episodios psicóticos (SEP) ocurren hasta en un 80% de los casos en los cinco años posteriores
a la remisión del PEP, con un riesgo añadido de presentar resistencia al tratamiento (ÁlvarezJiménez et al., 2011).
Por consiguiente, la intervención precoz ha demostrado su eficacia en el alivio de la angustia
y ansiedad asociadas a los síntomas psicóticos, reduciendo el riesgo de suicidio (Addington et
al., 2004b) y trabajando la prevención de recaídas. Los programas de tratamiento dirigidos a
reducir DUI y DUP lograron una mejora del pronóstico en 1-2 años (Killackey y Yung, 2007),
cuyos beneficios no se mantuvieron en seguimientos ulteriores en el tiempo (Bertelsen et al.,
2008; Gafoor et al., 2010). La evolución clínica de un PEP suele ser hacia un cuadro crónico y
variable, causando un detrimento en la calidad de vida y en la salud física de los pacientes. La
remisión completa del primer episodio psicótico sólo se produce en un tercio de los pacientes
(Bernardo y Bioque, 2014; Bernardo et al., 2013), existiendo evidencias a favor de una pérdida
progresiva de volumen de tejido cortical en las fases iniciales de la esquizofrenia.
Los pacientes con primeros episodios han mostrado reducciones anuales de volumen cortical
desde un 1%; siendo estos cambios más activos durante los primeros años de la enfermedad,
con posterior estabilización cuando se alcanza la cronicidad psicopatológica (van Haren et al.,
2008).
La prevención en los estadios psicóticos iniciales debe ser un objetivo prioritario, dado que
una recaída supone un potencial perjuicio para el paciente y su familia, interfiriendo con su
recuperación. Así pues, los jóvenes que están en riesgo de conversión a psicosis debido a un
debut de síntomas subumbrales de tipo psicótico (Miller et al., 2002, 2003; Addington,
Cornblatt et al., 2011), pueden beneficiarse de intervenciones tempranas.

Por ello, las investigaciones recientes se han centrado en estudiar los síndromes psicóticos
prodrómicos, definiendo los siguientes criterios de Melbourne para la identificación de jóvenes
con riesgo incipiente o "Ultra High Risk" (UHR) o "At Risk Mental State" (ARMS) o "Clinical
High Risk" (CHR) de desarrollar un trastorno psicótico (Yung et al., 1996, 2004; Phillips et al.,
2007): 1) síndrome prodrómico positivo atenuado, 2) síntomas psicóticos breves e
intermitentes, 3) o riesgo genético familiar (trastorno psicótico en familiar de primer grado),
4) o haber sido diagnosticado de trastorno esquizotípico de la personalidad con manifestación
evidente de deterioro de la funcionalidad en el último año, cuantificada como un descenso
30% en las puntuaciones de la escala GAF (Miller et al., 1999). La evidencia indica que la
negatividad interpersonal y la resolución ineficaz de problemas están relacionadas con un
pobre ajuste social en el adolescente (McCombs et al., 1988); siendo el deterioro del
funcionamiento social una de las cinco características que contribuyó de manera única a la
predicción de la psicosis en sujetos UHR (Cannon et al., 2008).
Por otra parte, el consumo de drogas se ha convertido en una comorbilidad en pacientes con
primeros episodios de psicosis (Lambert et al., 2005), posicionándose el cannabis como
sustancia mayoritaria en esta población (Van Mastrigt, Addington y Addington, 2004). La
prevalencia del uso de dicho tóxico en trastornos psicóticos es elevada, pues se estima que
en el 30.8% de los casos ha existido un consumo en los 12 meses previos (Morgan et al.,
2014). Entre los pacientes con primeros episodios psicóticos (PEP), la tasa de prevalencia del
consumo de cánnabis oscila entre el 13% (Hambrecht y Hafner, 2000) y el 75% (Van Mastrigt,
Addington y Addington, 2004). La evidencia científica sobre la asociación entre el uso de
cánnabis y el empeoramiento clínico en pacientes con trastornos psicóticos (Barrowclough et
al., 2015), y con la afectación cognitiva (Meier et al., 2012) y el incremento de síntomas
respiratorios (Tetrault et al., 2007) en la población general, es poco concluyente.
El sistema endocannabinoide está involucrado en varias funciones cerebrales como el humor,
la memoria y el procesamiento de la recompensa (Hill et al., 2009; Zanettini et al., 2011;
Bossong et al., 2014a,b), al igual que en la patofisiología de la psicosis (Leweke y Koethe,
2008; Bossong y Niesink, 2010).
Investigaciones previas han revelado una sobreactividad del sistema dopaminérgico en los
trastornos psicóticos, a la que se tribuye el debut de la enfermedad mediante el incremento
de la importancia y relevancia de los estímulos diarios, conduciendo a alteraciones
sensoperceptivas (Murray et al., 2007). De esta forma, el cánnabis puede aumentar la
descarga neuronal dopaminérgica a través de acciones en el sistema endocannabinoide,
constituyendo un factor de riesgo independiente para la aparición de síntomas psicóticos
(Verdoux y Tournier, 2004; Di Forti et al., 2007). Por ello, se ha constatado que el consumo
de cannabis actúa como un factor de riesgo que influye en la edad de comienzo temprana de
la psicosis (González-Pinto et al., 2008).

La frecuencia del consumo, la dosis consumida y la edad de inicio temprano del uso de esta
sustancia (Arseneault et al., 2004) aumentan el riesgo de desarrollar una psicosis en la
población general, y empeoran gravemente el estado de los pacientes psicóticos (Dekker et
al., 2008). Otros estudios defienden que el cánnabis precipita el inicio de un episodio psicótico
cuando previamente existe una vulnerabilidad a la enfermedad (Henquet et al., 2005), como
ante la presencia de factores genéticos (una heredabilidad del 85% y el hecho de ser 10 veces
más frecuente en hermanos de enfermos) (Lewis et al., 2003) o ambientales (Van Os et al.,
2008; Rutten and Mill, 2009). Sin embargo, estas variables por sí solas no parecen ser
suficientes ni necesarias, siendo imprescindible el estudio de la interacción gen-ambiente.
Asimismo, se ha demostrado que los cannabinoides exógenos podrían alterar la plasticidad
sináptica mediada por el sistema endocannabinoide, afectando a la maduración del cerebro y
a los procesos de neurodesarrollo en la adolescencia (Zoppi, et al. 2011). Algunas
investigaciones concluyen que el consumo frecuente del tóxico puede provocar una inhibición
de las vías de señalización de la principal endocannabinoide (anandamida) en pacientes con
esquizofrenia, pero no en individuos sanos (Leweke et al., 2007). También se ha descrito que
pacientes afectados con un primer episodio psicótico que consumen cannabis, presentan
déficits cognitivos asociados a alteraciones estructurales de áreas cerebrales con un alto nivel
de expresión de CB1 (Bangalore et al., 2008; Ho et al., 2011). De este modo, se ha encontrado
una reducción en la expresión de CB1 en distintas regiones cerebrales de individuos con
esquizofrenia (Eggan et al., 2008), y la pérdida de función de CB2 (por polimorfismos como
el Q63R) se ha relacionado con un aumento en la susceptibilidad de sufrir esta patología
(Ishiguro et al., 2010). La remisión de los síntomas psicóticos se ha asociado con cambios
significativos en los niveles del ARNm de CB2 en células polimorfonucleares de sangre
periférica (PBMC) (De Marchi et al., 2003).
Los pacientes con primeros episodios psicóticos y comorbilidad con el uso de cánnabis
muestran un incremento de los síntomas negativos en el seguimiento, así como una pérdida
de volumen cerebral como consecuencia del efecto perjudicial del tóxico en el curso de la
enfermedad (Rais et al., 2008). Desde el debut, se observa un deterioro en el rendimiento
cognitivo y una funcionalidad alterada (Kravariti et al., 2009), lo cual constituye una gran
incapacidad para integrarse socialmente. El uso de cannabis en la psicosis temprana se
correlaciona con una mala adherencia al tratamiento farmacológico (Coldham, Addington y
Addington, 2002; Barbeito et al., 2013), un incremento de la gravedad y cronicidad de los
síntomas (Kovasznay et al., 1997) y el riesgo de recaídas (Pencer, Addington y Addington,
2005). Sin embargo, aquellos que abandonan el consumo experimentan una lenta pero
constante mejoría a largo plazo, en lo que a funcionalidad y sintomatología negativa se refiere
(González-Pinto et al., 2011).

La emoción expresada familiar en el proceso de recuperación de PEPs.
El concepto de emoción expresada (EE) fue desarrollado para describir el ambiente emocional
y la actitud de los cuidadores hacia el familiar enfermo, incorporando los aspectos clave de las
relaciones interpersonales negativas (Vaughn, 1989; Kuipers, 1992). La EE es una variable
relacional que comprende cinco componentes (Brown, 1985): 1) Criticismo o comentarios
críticos (CC), que implica disgusto o desaprobación del comportamiento del paciente; 2)
Hostilidad (H), que refleja rechazo del paciente; 3) Sobreimplicación emocional (EOI), que se
refiere a conductas y actitudes invasivas o sobreprotectoras hacia el paciente, según lo
transmitido por un estilo relacional intrusivo y la angustia emocional evidente del cuidador; 4)
Calor o calidez (W), que denota expresiones de empatía comprensión, afecto e interés hacia
el paciente; y 5) Comentarios positivos (PR), que se refieren a expresiones de aprobación,
valoración positiva o apreciación del paciente y / o su comportamiento. Dado que la hostilidad
se solapa con la clasificación de criticismo, la EE de los cuidadores se basa principalmente en
los niveles de CC y EOI (Wiedemann et al., 2002). El instrumento Camberwell Family Interview
(CFI) es la escala de referencia estándar para cuantificar los subcomponentes de la EE (Vaughn
y Leff, 1976b), como Criticismo, Hostilidad y EOI expresada por el familiar del paciente (Brown
et al., 1972, Vaughn y Leff, 1976a).
La alta emoción expresada o HEE (High Expressed Emotion) definida por la presencia de
niveles elevados de crítica, hostilidad y/o exceso de sobreimplicación emocional (EOI), ha
demostrado consistentemente ser un importante predictor de recaída en la esquizofrenia
(Brown et al., 1972; Butzlaff y Hooley, 1998). El modelo atribucional (Barrowclough y Hooley,
2003) postula que las actitudes de EE de los familiares están relacionadas con sus creencias
sobre las causas y la naturaleza del trastorno mental. Varios estudios defienden que ante la
ausencia de información adecuada sobre la enfermedad, los cuidadores atribuyen que los
síntomas psicóticos están bajo el control del paciente o son su responsabilidad. En
consecuencia, los familiares podrían culparlos por sus síntomas o reaccionar con críticas en un
intento de reducir esos comportamientos en el paciente (Weisman et al., 1998). Por otro lado,
se ha sugerido que los cuidadores con EOI creen que han contribuido a los problemas del
paciente, presentando sentimientos de culpa reactivos (Bentsen et al., 1998).
Las investigaciones preliminares han encontrado que la HEE es predominante en aproximadamente la mitad de los familiares de pacientes PEP (Bachmann et al., 2002; Heikkilä
et al., 2002) y de personas en riesgo de desarrollar psicosis (O'Brien et al., 2006; Schlooser
et al., 2010). Además, los hallazgos recientes indicaron que los cuidadores de pacientes con
psicosis temprana presentaban niveles más altos de EE, relacionados con los niveles elevados
de ansiedad y depresión (Tomlinson et al., 2014; Boydell et al., 2014; Barrowclough et al.,
2014). En un estudio previo, se investigó la prevalencia de los índices de EE en familiares de
pacientes con PEP y de estados mentales en riesgo (ARMS), demostrando que las atribuciones
de enfermedad median la relación de EE con los síntomas clínicos y funcionales en estas etapas

(Domínguez-Martínez et al., 2014). Además, algunos estudios refieren que la representación
cognitiva de la psicosis que tienen los familiares, puede desarrollar un papel importante en
sus evaluaciones emocionales, incluso en las primeras etapas del trastorno (Onwumere et al.,
2008). Así, los parientes críticos de PEP son más propensos a creer que los comportamientos
problemáticos son controlados por el paciente (McNab et al., 2007).
La alta emoción expresada (High Expressed Emotion) (HEE) medida con el CFI, predice
consistentemente el riesgo de recaída para los pacientes en los 9 meses posteriores a la
entrevista (Bebbington y Kuipers, 1994). En general, existen evidencias de que DUI o DUP
están relacionados con la HEE (MacMillan y col., 1986, Stirling et al., 1991); no obstante, la
magnitud de la asociación entre HEE y la tasa de recaídas es menor en el primer episodio
psicótico, que en muestras de trastornos psicóticos crónicos (Butzlaff y Hooley, 1998).
Numerosos trabajos han probado el efecto de la EE en el curso de un trastorno psicótico,
siendo el criticismo el predictor asociado de forma específica con el riesgo de recaída en
pacientes con PEP (Álvarez-Jiménez et al., 2011, 2012). Las personas con psicosis perciben a
los familiares calificados como críticos como intrusos, menos tolerantes y con mayores
expectativas (Kazarian et al., 1990). A nivel neurobiológico, HEE se ha relacionado con la
hiperactivación autonómica y la activación de la corteza prefrontal dorsolateral (Hooley, 2007).
Los hallazgos empíricos respaldan la idea de que las interacciones con parientes de HEE son
más estresantes para los pacientes, que las interacciones con familiares de baja emoción
expresada (LEE o Low Expressed Emotion). La evidencia disponible sobre las relaciones
diferenciales entre los índices de EE y los síntomas específicos y el funcionamiento en la
psicosis temprana son escasos y contradictorios. Por un lado, algunos estudios sobre estados
mentales de riesgo (ARMS) y primeros episodios psicóticos (PEP) no encontraron asociación
entre EE y síntomas o funcionamiento (McFarlane y Cook, 2007). Por otro lado, otros estudios
sobre PEP han mostrado relación de síntomas generales y negativos tanto con el criticismo,
como con EOI (King, 2000; Mo et al., 2007).
Respecto a los síndromes psicóticos prodrómicos, McFarlane y Cook (2007) encontraron
niveles más bajos de EE en estos pacientes, además de hallar una relación entre la
prolongación de la DUI y la elevación de los niveles de EE en los padres de los sujetos. O'Brien
et al. (2006) analizaron una muestra de UHR adolescentes, obteniendo que los niveles más
altos de EOI, los comentarios positivos y la calidez del cuidador se asociaban con una reducción
en los síntomas y una mejoría del funcionamiento social. Además, la investigación preliminar
sobre pacientes con ARMS señala la importancia que la EE parece desempeñar en el pronóstico
de la psicosis temprana. Particularmente, las actitudes relacionadas con el afecto positivo
predijeron una mejoría en los síntomas y el funcionamiento negativo (O'Brien et al., 2006,
2008); mientras que el afecto negativo en forma de crítica fue predictor del empeoramiento
de los síntomas psicóticos atenuados.

Investigaciones recientes que incluyeron pacientes con PEP, proponen que los síntomas
psicóticos pueden tener un impacto limitado sobre la EE de los cuidadores (Heikkila et al.,
2002; Raune et al. 2004). Por el contrario, los síntomas del paciente predicen la carga de la
atención en familiares, tanto de PEP como de pacientes crónicos (Moller-Leimkuhler, 2005;
Roick et al. 2006, 2007). Se ha argumentado que la EE es una estrategia de afrontamiento
que reduce el estrés percibido y la carga del cuidador del sujeto con PEP (Raune et al., 2004;
Kuipers et al., 2006).
De acuerdo con este modelo, las evaluaciones negativas de los cuidadores producen
emociones negativas, precipitando la HEE entre cuidadores en un intento de neutralizar estas
emociones. Un modelo alternativo sugiere que la EE puede ser entendida como una reacción
de adaptación al dolor y a la pérdida percibida (Patterson et al., 2005). Este modelo propone
que, durante la etapa inicial de adaptación a la enfermedad, las familias temen la pérdida de
la persona joven con psicosis temprana, que es fundamental en el desarrollo del estilo de
apego ansioso (Bowlby, 1980, 1988). La EE del cuidador podría ser considerada como una
forma particular de apego ansioso, que conduce al estrés, relaciones disfuncionales y, en
consecuencia, a la sobrecarga de la atención (Wynne, 1981).
Las evidencia científica en PEP sugiere que la HEE se asoció con un afrontamiento evitativo de
los cuidadores (Cotton et al., 2013; Raune et al., 2004) en la forma de mayor desconexión
mental y conductual, aumento del uso de sustancias, mayor carga subjetiva percibida y un
menor funcionamiento interpersonal percibido de los pacientes (Raune et al., 2004). Una
reciente revisión sistemática de 13 estudios sobre la psicosis temprana reveló un vínculo entre
la angustia de los cuidadores y factores psicológicos como el afrontamiento evitativo, la
evaluación negativa y la sobreimplicación emocional (Jansen et al., 2015). Algunos estudios
han encontrado que la angustia de los cuidadores de personas con un primer episodio de
psicosis (PEP) parece estar más relacionada con su evaluación subjetiva del impacto de la
enfermedad y la sobreparticipación, que con las variaciones en la sintomatología de los
pacientes y el funcionamiento general en la fase temprana de la enfermedad (Addington et
al., 2003).
A pesar del claro impacto de la EE y el consumo de cannabis en el curso de la psicosis, hay
pocas investigaciones que examinen la asociación temporal entre estas dos variables.
Específicamente, aún no está claro si la HEE puede conducir a un uso más problemático de
sustancias o si la gravedad del uso de sustancias aumenta los niveles de EE familiares en el
tiempo. Barrowclough et al. (2015) mostraron en un estudio transversal que los familiares de
pacientes con esquizofrenia y el uso indebido de sustancias comórbidas atribuían los
problemas del paciente a factores más internos, personales y controlables, que los familiares
de pacientes sin patología dual. Estos sesgos atribucionales parecen ser evidentes al principio
del curso de la enfermedad.

Curiosamente, la HEE es un predictor relevante de recaída psicótica entre las personas con
trastornos comórbidos por el uso de sustancias (Pourmand et al., 2005).
Del mismo modo, en un estudio de Linszen y colaboradores (Lobbana et al., 2010), el abuso
de cannabis fue el único predictor importante de recaída en el grupo de pacientes con familias
de HEE, lo que sugiere una interacción entre el uso indebido de cannabis y la EE.
Justificación del estudio
El grado de emoción expresada en el soporte social del paciente desempeña un rol
fundamental en el proceso de recuperación en las fases iniciales de la psicosis, así como en
las diferentes estrategias de intervención y prevención en el curso de la enfermedad. Sin
embargo, la mayor parte de los estudios realizados en este ámbito se centran en explorar la
influencia de la dinámica intrafamiliar en la evolución psicopatológica de los trastornos
psicóticos crónicos. Así pues, se ha observado que la literatura disponible referente a la
psicosis temprana es escasa.
El objetivo del presente trabajo es revisar las investigaciones publicadas respecto a la
repercusión que la emoción expresada por los cuidadores o familiares, pueda tener sobre la
sintomatología y funcionalidad de los pacientes que han debutado con un primer episodio
psicótico.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis
La emoción expresada en el ambiente familiar y social interferirá negativamente en la
recuperación del paciente tras un primer episodio psicótico o estado prodrómico de psicosis,
favoreciendo su empeoramiento clínico y funcional.
Objetivo principal
Revisar la evidencia científica actual en relación a la influencia de la emoción expresada por
familiares y cuidadores del entorno del paciente, en la psicopatología y funcionalidad de las
fases iniciales de la psicosis.

MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Se trata de un estudio con un diseño metodológico de revisión sistemática. Se ha aplicado las
directrices de la guía de referencia PRISMA (Statement for Reporting Systematic Reviews and
Meta-Analysis of Studies That Evaluate Health Care Interventions) (Liberati et al., 2009;
Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & for the PRISMA Group, 2009), con recomendaciones
específicas para la realización del informe de revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Criterios de selección y validez de los estudios
Los criterios fijados para la selección de las investigaciones fueron:
a) Población diana: Las muestras objeto de estudio deberán constituirse por sujetos con edad
comprendida entre 16 y 40 años, que hayan presentado un primer episodio psicótico (PEP) o
pródromos del mismo (estado mental de alto riesgo o "Ultra High Risk Mental State" (UHR) o
"Clinical High Risk" (CHR)); así como sus cuidadores correspondientes o entorno familiar. No
se incluyeron aquellos trabajos limitados a poblaciones con trastornos crónicos de espectros
psicótico, esquizoafectivo o bipolar. También fueron descartadas las publicaciones que
involucraron participantes con patologías somáticas comórbidas (neurológicas, infecciosas,
intoxicaciones), discapacidad intelectual (CI<70) o descompensación psicopatológica aguda
en el momento del reclutamiento.
b) Objetivos: Determinar la influencia de la respuesta de cuidadores y el funcionamiento
familiar, reflejados en el grado de emoción expresada en el entorno, sobre la evolución de la
sintomatología, uso de sustancias y/o funcionalidad de los pacientes en fases iniciales de la
psicosis. Estas variables estarán cuantificadas como medidas de resultado mediante la
utilización de instrumentos estandarizados específicos.
c) Diseño metodológico: La validez de los estudios elegibles se comprobó según su adecuación
a las directrices estandarizadas de las guías correspondientes, configuradas para la valoración
de la calidad de los mismos. Se analizaron estudios transversales, observacionales (guía
STROBE) y experimentales (guía CONSORT). Se excluyeron las guías de práctica clínica, las
revisiones narrativas y sistemáticas, meta-análisis, estudios ecológicos, series de casos y
editoriales.
d) Criterio temporal: Fecha de publicación extendida desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31
de agosto de 2017 (ambos inclusive), con aparición en revista indexada de idioma inglés,
francés o castellano.

Fuentes de información y búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos digitalizadas:
MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Plus (Cochrane Database), EBSCOhost, Trip
Database, Social Science Citation Index (SSCI), PsycNet, Science Direct y Google Scholar.
Como resultado de la aplicación de los criterios de selección definidos, se determinaron los
términos Mesh y las palabras clave que configuraron los criterios de búsqueda. Las diferentes
combinaciones de éstos, posibilitadas por operadores booleanos, establecieron la estrategia
de búsqueda descrita a continuación, limitada a estudios efectuados en humanos durante los
13 últimos años (2004-2017) y redactados en idioma inglés, francés o castellano:


[(("Schizophrenia

Spectrum

and

Other

Psychotic

Disorders"

[Mesh]

OR

"Schizophrenia, Childhood" [Mesh] OR "Psychotic Disorders" [Mesh]) AND ("early onset
psychosis" OR "early onset schizophrenia" OR "recent onset psychosis" OR "recent onset
schizophrenia" OR "first episode psychosis" OR "first episode schizophrenia" OR "early stages
psychosis"))

AND

("Expressed

Emotion"

[Mesh]

OR

"criticism"

OR

"emotional

overinvolvement" OR "family expressed emotion" OR "family functioning")].


[(("Schizophrenia

Spectrum

and

Other

Psychotic

Disorders"

[Mesh]

OR

"Schizophrenia, Childhood" [Mesh] OR "Psychotic Disorders" [Mesh]) AND ("early onset
psychosis" OR "early onset schizophrenia" OR "recent onset psychosis" OR "recent onset
schizophrenia" OR "first episode psychosis" OR "first episode schizophrenia" OR "early stages
psychosis"))

AND

("Expressed

Emotion"

[Mesh]

OR

"criticism"

OR

"emotional

overinvolvement" OR "family expressed emotion" OR "family functioning") AND ("Cannabis"
[Mesh] OR "Marijuana Abuse" [Mesh] OR "Marijuana Smoking" [Mesh] OR "Cannabinoids"
[Mesh] OR "substance abuse" OR "substance use disorder" OR "Substance-Related Disorders"
[Mesh] OR "Prescription Drug Misuse" [Mesh])].
Con el fin de asegurar que los trabajos hallados tenían la mayor actualidad posible, se
ejecutaron búsquedas independientes simultáneas de publicaciones recientes, elaboradas por
investigadores destacados en el campo de las psicosis tempranas (McGorry, Addington,
Birchwood, Linszen o Tarrier). Asimismo, se revisaron las referencias bibliográficas contenidas
dentro de los artículos y también aquellas sugeridas por los buscadores de las fuentes
("búsquedas relacionadas").

XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www.interpsiquis.com- abril 2019. Psiquiatria.com

REVISIÓN DE LA INTERFERENCIA FAMILIAR EN EL PRONÓSTICO DE LA PSICOSIS
TEMPRANA: EL ROL DE LA EMOCIÓN EXPRESADA
Procedimiento de recogida de datos y características codificadas.
Los estudios recopilados, producto de la estrategia de búsqueda y de los criterios de selección,
fueron evaluados y cribados por la única investigadora del presente trabajo, en cuanto a
relevancia científica y calidad metodológica. Para ello, se desarrolló un protocolo específico
que permitió la extracción sistematizada de información, en función de los siguientes ítems:
a)

Diseño del estudio.

b)

Características de la muestra: rango de edad, diagnóstico de fases iniciales de la

psicosis de los participantes, cuidadores o familiares asociados, tamaño (N).
c)

Variables relacionadas con la emoción expresada en el entorno del paciente y

funcionamiento familiar.
d)

Variables clínicas (psicopatológicas, funcionalidad, uso de sustancias).

e)

Instrumentos o escalas de medida empleados para cuantificar cada variable.

f)

Resultados principales y medidas de asociación.

Medidas de resultado
Se seleccionaron aquellas publicaciones que evaluaron de forma cuantitativa los componentes
de la emoción expresada, tanto en cuidadores como en la dinámica familiar, para examinar
sus niveles, las posibles interacciones entre ellos, así como sus efectos en las medidas de
evolución clínica y funcional de los pacientes con un primer episodio psicótico o UHR. Los
resultados de intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas específicas, o de variables no
relacionadas directamente con el objetivo de la revisión, fueron excluidos.
Aspectos éticos
Todas las publicaciones revisadas se ajustaron a las normas dictadas por la Convención de
Helsinki. Los sujetos integrantes de los diferentes estudios otorgaron su consentimiento
informado de participación voluntaria y cesión de datos clínicos con finalidad científica,
garantizándose la confidencialidad de éstos. En el caso de pacientes menores de edad, se
solicitó autorización a los padres o tutores legales.

RESULTADOS
Selección de los estudios
Terminado el proceso de búsqueda en las bases de datos descritas, se obtuvieron 989 artículos
originales distribuidos de la siguiente manera: MEDLINE (PubMed) aportó 679 resultados, la
biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Database) halló 6 publicaciones, EMBASE recogió 95
estudios, Trip Database proporcionó 7 trabajos, EBSCOhost recopiló 54, Science Direct
contribuyó con 61 artículos, Social Science Citation Index (SSCI) encontró 37, PsycNet
seleccionó 43 resultados y Google Scholar extrajo 7.
Del total de 989 referencias bibliográficas, se eliminaron 301 registros duplicados y 33 estudios
sin acceso al resumen. No obstante, se recuperaron 19 trabajos procedentes de las referencias
relacionadas o sugerencias de las fuentes, que se añadieron al total de resultados.
Posteriormente, se realizó un cribado sobre las 674 publicaciones restantes, mediante el
análisis de la relevancia del contenido del título. De esta forma, se excluyeron 395 artículos
que no cumplían los criterios de selección definidos o no se ajustaban a los objetivos generales
de la revisión. Acto seguido, se examinaron los resúmenes o abstracts de los 279 estudios
relevantes resultantes, descartando 262 por diferentes razones: 48 no permitían acceder al
texto completo, 73 trabajos se centraban en poblaciones de trastornos psicóticos crónicos, 24
admitieron participantes con trastornos afectivos, 6 publicaciones tenían un diseño
incompatible (5 revisiones narrativas o sistemáticas y 1 metanálisis), 5 artículos carecían de
validez suficiente por deficiencias metodológicas, 2 resultaron ser comentarios de otras
investigaciones (no originales), 51 sólo contemplaban asociaciones entre variables de emoción
expresada, 23 sólo se determinaron relaciones entre variables clínicas, 12 no utilizaron
instrumentos psicométricos adecuados y 18 no incluyeron una muestra de sujetos compuesta
por cuidadores o familiares de los pacientes.
Finalmente, se procedió a la lectura del texto completo de los 17 registros elegidos que
constituyeron la revisión sistemática. De ellos, sólo 1 artículo analizó la influencia de la
emoción expresada familiar en el patrón de uso de sustancias en psicosis temprana. No se
obtuvieron referencias de estudios no publicados. El diagrama de flujo de la figura 1 muestra
el procedimiento ejecutado para la selección de trabajos.

Métodos y participantes
La revisión sistemática incluyó definitivamente las 17 investigaciones elegibles, en las que
predominaba el diseño observacional de cohortes (10 trabajos), seguido de casos y controles
(3 artículos) y un estudio de casos y controles anidado en cohorte. Además, se añadieron 2
estudios transversales y uno experimental (ensayo clínico aleatorizado).
La población diana total objeto de investigación comprendía 1098 participantes (hombres y
mujeres) y sus familiares o cuidadores, compuesta por 704 pacientes con un primer episodio
psicótico y 394 sujetos con estado mental de alto riesgo de psicosis o prodrómicos, con edad
media muestral entre 18 y 24 años.
La relación del listado de estudios se presenta en la Tabla 1 en orden descendente de año de
publicación. La mayor parte han sido desarrollados en Europa y EEUU, estando todos los
artículos en inglés.
Instrumentos psicométricos y variables medidas
Se analizaron las escalas de medida presentes en los estudios revisados, en función de las
variables de resultado correspondientes.
5.3.1 Emoción Expresada.
Los principales componentes de la emoción expresada por los cuidadores o familiares fueron
cuantificados utilizando diferentes escalas estandarizadas. Se detallan a continuación las más
conocidas y frecuentes:
a) Camberwell Family Interview (CFI) (Vaughn y Leff, 1976) (Leff & Vaughn, 1985): Es la
medida de emoción expresada de referencia. Consiste en una entrevista semiestructurada que
es grabada y realizada a los familiares cercanos del paciente (por separado), en ausencia de
éste. Se recoge información sobre el inicio de la enfermedad y la sintomatología precoz
presentada por el paciente en los meses previos a la hospitalización o reagudización de su
patología. También se exploran los niveles de tensión, irritabilidad y participación del paciente
en las rutinas diarias del hogar. Los resultados permiten clasificar la emoción expresada en
cinco escalas (Criticismo, Hostilidad, Sobreimplicación Emocional (EOI), Calidez y Comentarios
Positivos), siendo las tres primeras las más relevantes, que determinan un nivel alto (HEE) o
bajo (LEE) de emoción expresada en los familiares. La evidencia empírica sostiene que la
emoción expresada medida con este instrumento, es un constructo con validez predictiva y
concurrente considerable. Duración: 1-2 horas.
b) Five Minute Speech Sample (FMSS) (Magana et al., 1986): Requiere reunir a los familiares
para hablar durante 5 minutos de sus pensamientos y sentimientos sobre el paciente, similar
a la estructura de CFI. La entrevista es grabada para después estudiar los niveles globales de
emoción expresada, criticismo y EOI.
No incluye una clasificación para la hostilidad, ni una evaluación de la calidez; aunque
proporciona la frecuencia de comentarios positivos que los familiares refieren sobre el usuario.
c) Family Questionnaire (FQ) (Wiedemann et al., 2002): Compuesta por 20 ítems que miden
dos dimensiones de la emoción expresada (10 ítems para comentarios críticos o criticismo y
10 ítems para EOI). Las puntuaciones totales elevadas en cada subescala indican elevada
emoción expresada. Uno o más comentarios negativos sobre la relación o una declaración
crítica al inicio de la entrevista son indicativos de alto criticismo. Sin embargo, EOI se
caracteriza por comentarios extremos de alabanza sobre el paciente, llanto o excesiva
implicación emocional y autosacrificio.
Además, en los trabajos revisados se emplearon otras escalas secundarias para valorar
dominios específicos de la emoción expresada, como el criticismo (Perceived Criticism Scale
(PCS) (Hooley & Teasdale, 1989)), la calidez (Perceived Warmth (PW) Scale (Schlosser et al.,
2010)) o el estrés familiar (Perceived Stress Scale (PSS) (Cohen et al., 1983)). Algunas
características del funcionamiento y dinámica familiar se evaluaron con los siguientes
instrumentos: Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales IV (FACES IV) (Olson et al.,
2007), Family Burden Scale (FBS) (Madianos et al., 2004), Family Attitude Scale (FAS) (Fujita
et al., 2002; Kavanagh et al., 1997), Family Problem Solving Code (FAMPROS) (Forbes,
Vuchinich and Kneedler, 2001) y Family Interaction Task (FIT) (O'Brien et al., 2008).
Por último, la percepción de la enfermedad en el entorno del paciente se exploró mediante la
Illness Perception Questionnaire for Schizophrenia (IPQS) (Lobban et al., 2005) e Illness
Concept Scale (Linden et al., 1988). Otras variables como el estilo de crianza percibido
(Parental Bonding Instrument (Parker et al., 1979)), la experiencia de cuidado (Experience of
Caregiving

Inventory

(ECI)

(Szmukler

et

al.

1996)),

el

soporte

social

percibido

(Multidimensional scale of perceived social support (MSPSS) (Zimet et al., 1988; CantyMitchell and Zimet, 2000)) y los esquemas sobre sí mismo (Brief Core Schema Scale (BCSS)
(Fowler et al., 2006)), igualmente fueron tenidas en cuenta.

5.3.2 Psicopatología, Funcionalidad y Uso de Sustancias.
En lo relativo a las variables psicopatológicas, se distinguen las escalas de medida más
habituales de la sintomatología delimitada a las fases iniciales de la psicosis, destinadas a
valorar los estados mentales de alto riesgo, pródromos o psicosis atenuadas:
a) Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) (Yung et al., 2005):
Herramienta de screening para los criterios de UHR, rastrea la trayectoria de los síntomas
psicóticos y detecta la transición a la psicosis.
b) Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) y Scale of Prodromal Symptoms
(SOPS) (McGlashan, 2001; Miller et al., 2002): Abarca cuatro dimensiones de síntomas
psicóticos (positivos, negativos, desorganizados y generales o afectivos).
Diagnostica tres tipos de síndromes prodrómicos: síntomas positivos atenuados (APS),
psicosis breve intermitente (BIPS), riesgo genético y deterioro (GRDS).
c) Symptom Onset in Schizophrenia inventory (Perkins et al., 2000): DUP, DUI y DUN.
d) Early Recognition Inventory Retrospective Assessment of Symptoms (ERIraos-CL) (Häfner
et al., 1992).
e) Behavioral Subclinical Rating System (BSRS) (Woo, 1992).

Asimismo, se estudiaron otras variables clínicas como la duración de la enfermedad, el DUP,
la presencia o ausencia de recaída psicótica, el tiempo transcurrido hasta la recaída, el número
de hospitalizaciones psiquiátricas, la estancia total hospitalaria y las hospitalizaciones
voluntarias o involuntarias. En esta línea, los siguientes instrumentos psicométricos fueron
utilizados para examinar la sintomatología psicótica productiva y negativa en los primeros
episodios psicóticos, sin haber sido diseñados para esta población específica:
a) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay et al., 1987): Escala heteroaplicada
de 30 ítems que evalúa el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia y la psicopatología
general desde un punto de vista dimensional (gravedad del cuadro) y categorial (síntomas
positivos y negativos).
b) Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen et al., 1984): centrada
en la exploración de cinco síntomas psicóticos negativos (aplanamiento afectivo, alogia,
avolición, anhedonia y deterioro atencional), que se desglosan en componentes de
comportamiento observables, clasificados en una escala de 6 puntos.
c) Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Lukoff et al., 1986): desarrollada para caracterizar
la psicopatología y medir cambios en la investigación clínica psicofarmacológica.
Engloba los síntomas psicóticos de mayor importancia para evaluar la condición clínica de los
pacientes con trastornos de espectro esquizofrénico.
d) Clinical Global Impressions­Severity of Illness Scale (CGI-S) (Guy, 1976): cuantifica la
gravedad de la enfermedad.
e) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis-I Disorders (SCID-I) (First et al., 1996):
Entrevista clínica estructurada fundamentada en el DSM-IV.
f) Escalas aplicables en la población infanto-juvenil: Kiddie Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia (K-SADS) (Chambers et al., 1985), Child-Behaviour Checklist (Achenbach,
1991; Döpfner et al., 1994).
Respecto a la funcionalidad, los instrumentos empleados para valorar su repercusión en el
ámbito social y ocupacional fueron: Social and Occupational Functioning Assessment Scale
(SOFAS) (Goldman et al. 1992), Social and Role Global Functioning Scales (GF-S and GF-R)
(Cornblatt et al., 2007), Social Functioning Scale (SFS) (Birchwood et al., 1990) o StraussCarpenter Social Contact Scale (SCOS) (Strauss and Carpenter, 1972). De igual forma, se
consideraron otras variables relacionadas, como el funcionamiento global (Global Assessment
of Functioning (GAF) (APA, 2000)), el grado de ajuste premórbido (Pre-morbid Adjustment
Scale (PAS) (Krauss et al., 2000)), los acontecimientos vitales (Zurich life event list
(Steinhausen and Winkler Metzke, 2001)), la cronicidad (Health of the Nation Outcome Scale
(HoNOS) (Wing et al., 1998)) o la calidad de vida en pacientes menores de 18 años (Inventory
of Children's Quality of Life (ILK) (Mattejat et al., 1998)).

Finalmente, el uso de sustancias se analizó sólo en algunas publicaciones haciendo uso de la
Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) (WHO. ASSIST
Working Group, 2002) y la Structured Clinical Interview (SCID-CV): Substance Use Disorders
Module (First et al., 1996). Otros instrumentos complementarios referentes a variables de
evolución clínica fueron: Personal Assessment and Crisis Evaluation (PACE) Clinic in Melbourne
(Yung et al., 1996, 2004; Phillips et al., 2007), Present State Examination (PSE) (Wing et al.,
1974), Calgary Depression Scale (CDS) (Addington et al., 1990) y Montgomery­Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery et al., 1979).
Análisis de resultados
El elevado criticismo de los cuidadores de los sujetos con un PEP o ARMS se correlacionó con
un aumento de los síntomas psicopatológicos generales, positivos (Schlosser et al., 2010;
Carol et al., 2015) y negativos en los pacientes (Yumiko Hamaie et al., 2016; DomínguezMartínez et al., 2014). La disminución del criticismo materno percibido predijo un descenso
en los síntomas positivos subumbrales durante 12 meses de seguimiento (O'Brien et al.,
2015); mientras que el grado de criticismo materno se asoció negativamente con la
sintomatología negativa en CHR (Tsai et al., 2015). Además, el criticismo percibido por los
participantes PEP se correspondió significativamente con un empeoramiento de la calidad de
vida general (r = -0.43) e interacciones familiares (r = -0.47) y sociales (r = -0.48) (von
Polier et al., 2014).
La HEE, constituida por niveles superiores de criticismo y EOI, (HR = 0.48, 95% CI: 0.24,
0.98, p = 0.043) y alta carga familiar (HR = 0.47, 95% CI: 0.23, 0.95, p= 0.037), se relacionó
con un incremento del riesgo de recaída precoz en psicosis temprana (Koutra el al., 2015;
Vasconcelos et al., 2013). Los niveles mayores de síntomas negativos se observaron en PEP
expuestos a un ambiente con HEE (Subotnik et al., 2012). Se observó un aumento de los
niveles de ansiedad, hostilidad, alteraciones conductuales y comportamientos extraños en los
pacientes PEP cuyos familiares mostraron HEE (Woo et al., 2004). Las altas puntuaciones en
calidez (W) y el aumento de percepciones de los pacientes sobre el afecto positivo familiar,
fueron buenos predictores de una menor probabilidad de recaídas en PEP, y superiores al
criticismo y otros subcomponentes de EE (Lee et al., 2014).
Los familiares de los pacientes PEP que recayeron, no mostraron diferencias significativas en
las atribuciones de controlabilidad y en puntuaciones de control conductual, respecto a los
parientes de sujetos que no experimentaron una recaída (Vasconcelos et al., 2013).
En los sujetos con PEP, la DUI se relacionó positivamente con HEE (rho= 0.241, P<0.05), así
como también se observó una tendencia de correlación positiva entre la DUP y la HEE y el
estrés percibido (Meneghelli et al., 2011; Sadath et al., 2017), existiendo una asociación
positiva entre la EOI paterna y la DUP (rho=0.43, P<0.01) (Meneghelli et al., 2011). Sin
embargo, en UHR no se encontró relación entre la EE y la DUI, teniendo la misma probabilidad
de presentar HEE que PEP. Aunque no se objetivó una asociación entre la severidad de la
enfermedad o el nivel de funcionamiento con la EE en ninguno de los dos grupos de
participantes (Meneghelli et al., 2011), la duración de la enfermedad sí se correlacionó
positivamente con DUP en PEP (r = 0.518; p = 0.001) (Sadath et al., 2017).
Las relaciones entre la EE y la severidad de la enfermedad estuvieron mediadas por las
atribuciones de culpa que los cuidadores hacían sobre el paciente (Domínguez-Martínez et al.,
2014). En esta línea, en el caso de PEP se observó que el criticismo de los cuidadores y la DUP
se asociaron significativamente y con mayor fuerza que EOI y DUP. Como añadido, la EOI
(p<0.005) y el estrés del cuidador (p<0.016), además de BPRS (p=0.10) y MADRS (p=0.07),
se relacionaron con la carga de cuidado en estos pacientes (Álvarez-Jiménez et al., 2010).
La EOI se relacionó con síntomas psicóticos generales, negativos y deterioro funcional
(Domínguez-Martínez et al., 2014). La calidad y el nivel óptimo de participación familiar
actuaron como predictores conjuntos de la mejoría en el funcionamiento en CHR, tras 6 meses
de seguimiento (Schlosser et al., 2010). La crianza óptima se asoció con un concepto más
favorable de enfermedad y mejor adherencia terapéutica en PEP (von Polier et al., 2014).
Además, la habilidad de resolución de problemas de los adolescentes UHR, y la comunicación
constructiva de los padres y pacientes, se asoció con una mejoría en el funcionamiento social
de los jóvenes (O'Brien et al., 2009). En contraposición, el estilo comunicativo disfuncional de
los adolescentes UHR se atribuyó a un incremento de los síntomas positivos 6 meses después
(O'Brien et al., 2009).
En sujetos UHR, las escasas afirmaciones positivas de los cuidadores (r=-.18, p=.13) y la EOI
(r=.17, p=.14) se asociaron con aumento de síntomas positivos y negativos en los pacientes;
mientras que una mayor proporción de declaraciones cálidas de los familiares se relacionó con
menos síntomas positivos (r=-.26, p=.04). Por el contrario, la carencia de estas afirmaciones
se atribuyó a un incremento de síntomas negativos en UHR (r=-.20, p=.10) (Carol et al.,
2015). Respecto al uso de sustancias, el elevado criticismo de los cuidadores predijo de forma
significativa el aumento del consumo de cannabis en PEP, tras controlar la severidad de
síntomas y el funcionamiento social (B=0.15, P=.02) (González-Blanch et al., 2014). En la
Tabla 1 se recogen las publicaciones incluidas en esta revisión y el desglose de los resultados.

DISCUSIÓN
La revisión sistemática realizada recoge la evidencia científica de mayor relevancia, respecto
a la influencia del grado de emoción expresada en el entorno, sobre la evolución
psicopatológica y funcional de los pacientes en fases iniciales de la psicosis. El presente trabajo
contribuye a disminuir la carencia de este tipo de estudios en la literatura, en la que
predominan con frecuencia las investigaciones en poblaciones de psicóticos crónicos o aquellas
que exploran la relación entre la emoción expresada y el estrés del cuidador.

Como producto del análisis de los resultados obtenidos, no se puede rechazar nuestra hipótesis
inicial que postulaba la interferencia negativa de la emoción expresada en el ambiente familiar
y social, sobre la recuperación del paciente tras un primer episodio psicótico o pródromos de
psicosis, favoreciendo su empeoramiento clínico y funcional. A