Vómitos episódicos y las narrativas de psicogenicidad; el descarte orgánico en Psiquiatría de Interconsulta y Enlace a propósito de un caso clínico.

VOMITOS EPISÓDICOS Y LAS NARRATIVAS DE PSICOGENICIDAD; EL DESCARTE ORGÁNICO EN
PSIQUIATRÍA DE interconsulta Y ENLACE A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
Martín Esquinas MJ, Lopez Arroyo M, Perea Perez R

INTRODUCCIÓN
En la psiquiatría de Enlace se atienden pacientes que presentan signos o síntomas psicopatológicos consecuentes al padecimiento de una patología orgánica. Otros pacientes ya presentaban
con anterioridad un trastorno mental y acuden al hospital por otras dolencias. Pero en ocasiones las manifestaciones derivadas de trastornos orgánicos, aun no diagnosticados, son interpretadas
como fruto de trastornos mentales. Estas atribuciones suelen comenzar por los propios profesionales sanitarios, en aquellos casos en los que la dificultad diagnostica es lo suficientemente alta
como para no permitir una aproximación inicial y en aquellas enfermedades que pueden presentar revestimientos patoplasticos, neuropsiquiatricos o no, compatibles con determinados trastornos
psiquiátricos. Eventualmente estas narrativas calan tanto en las familias como en los propios pacientes. Estos últimos tras recorrer largos e infructuosos caminos de exámenes médicos y pruebas
diagnosticas en los que, inicialmente, no se identifica sustrato biológico conocido, terminan imbuidos por atribuciones etiológicas psicógenas, corroborando de ésta manera las hipótesis del
trastorno mental funcional. La exposición del presente caso clínico, siguiendo un recorrido cronológico del mismo, pretende ser un recuerdo sobre la importancia del descarte de enfermedades
orgánicas en general y del diagnostico diferencial de enfermedades endocrinológicas en particular, así como de la labor desde la psiquiatría de Enlace de reflexionar sobre posibles etiologías
orgánicas que puedan estar produciendo las manifestaciones psicopatológicas presentes.

MOTIVO DE CONSULTA
Como cada mañana, revisábamos las hojas de interconsulta que el resto de servicios de nuestro hospital envian diariamente con la intención de solicitar atención psiquiátrica. Una de ellas,
solicitada por el servicio de Medicina Interna, nos llamó soberanamente la atención. En ella solamente podíamos leer: <<Vómitos episódicos; se solicita: exploración y recomendaciones >>

ANTECEDENTES PERSONALES

EVALUACIÓN. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. PLAN

Mujer de 48 años de edad. Durante los últimos diez años destacaban consultas por quejas de algias
fibromusculares diversas y parestesias inespecíficas, acudiendo a distintos facultativos como médico de
familia, internista, traumatólogo, reumatólogo, unidad del dolor y médico rehabilitador. En dichas
consultas había sido sometida a un numero importante de exámenes complementarios. En éstas últimas
se habían encontrado hallazgos como bursitis, tendinopatías y espondilosis degenerativas, todas ellas en
grado leve, las cuales hacían difícil depositar sobre ellas la causa de tan intensos dolores. Fue tratada
durante meses con antiinflamatorios no esteroideos, precribiéndole reposo y ejercicios rehabilitadores.
Todo ello sin mucho éxito a largo plazo. Pero lo que resultó realmente interesante fue que desde los
últimos veinte meses, había comenzado de nuevo a recorrer las consultas quejándose de ánimo bajo,
ansiedad generalizada, debilidad generalizada, mareos inespecíficos, nauseas, vómitos esporádicos y
escaso apetito. Los resultados de todas estas pruebas continuaban encajando en los valores de la
normalidad. Entonces, tras los distintos estudios, fuerzas derivada a una Unidad Salud Mental
Comunitaria, al sobrevolar la sospecha de que un trastorno mental subyacente estuviera originando
aquellos síntomas. Esta hipótesis fue aceptada implícitamente tanto por la paciente como por su familia.
En la consulta de psiquiatría salieron a la luz distintos factores estresantes recientes, por lo que se
diagnosticó de trastorno de adaptación, tipo mixto ansiedad y ánimo depresivo F. 43. 2 (CIE-10),
incluyendo una reseña que señalaba una tendencia a la somatización, que la paciente reconoció. Se le
prescribió un ansiolítico benzodiazepínico en caso de crisis de ansiedad y a valorar en función de la
evolución la instauración de un antidepresivo. Varios meses después de aquella consulta la paciente
presenta un empeoramiento progresivo. Paulatinamente comienzan a hacerse más severos los vómitos,
volviéndose incluso incoercibles a pesar de antieméticos.

La paciente refirió una astenia severa, llegando
a comentar no poder caminar ni respirar por momentos. También sentía importantes mareos, que le
provocaron síncopes en varias ocasiones. Pierde cinco kilogramos en los dos últimos meses. Aparecen
también alteraciones menstruales, volviéndose estas irregulares y cuantiosas. Finalmente, presentando
esta clínica acude al servicio de Urgencias, donde es estudiada: TA 95/61mmHg, FC 58lpm, Tª36ºC,
Sat95%, regular estado general, aspecto descuidado y deshidratado, taquipnea, frialdad distal. Piel
morena. No bocio, auscultación C-P sin alteraciones, abdomen blando y depresible, no doloroso. Pulsos
periféricos simétricos. Neurológicamente sin alteraciones. Hemograma, coagulación y bioquímica sin
alteraciones significativas, excepto: Na 122mEq/L, K 5. 2 mEq/L, Cl 93 mEq/L. Glucemia 77mg/dL. TSH
normal. Sedimento orina: Hematíes 490, leucocitos 33 (menstruación). ECG ritmo sinusal, sin
alteraciones. Rx torax-abdomen sin alteraciones. Tras ser estabilizada clínicamente en Urgencias
mediante tratamiento de soporte, la paciente es ingresada en la planta de Medicina Interna a fin volver a
estudiar el cuadro. Así, tan pronto como ingresó, reclamaron nuestra valoración e intervención.

A la exploración psicopatológica destacaba: labilidad afectiva,
sentimientos subjetivos de soledad, incomprensión, impotencia, no
síntomas ni conductas que orienten a un trastorno de alimentación, no
ideación autolítica, expresando expectativas de retomar su actividad
cotidiana, incertidumbre y ansiedad respecto a la posibilidad de no hallar
el diagnostico médico a su padecimiento, reconocimiento de episodios
de ansiedad súbita con cortejos vegetativos que relaciona con sucesos
vitales estresantes, buen descanso nocturno previo.
Respecto al plan terapéutico recomendado por nuestra parte, aún a
riesgo de parecer excesivamente prudentes, enfatizamos el completar el
estudio orgánico, incluyendo niveles de cortisol basal así como de
ACTH, y nos mantuvimos en la sensata espera antes de etiquetar su
caso como psicógeno. Además, le prescribimos bromazepam 1. 5mgr en
caso de ansiedad y/o insomnio durante la hospitalización.

CONCLUSIONES
Dias después, cuando acudíamos a revisar a la paciente, caminando a través del pasillo del hospital nos encontramos con su médico internista, quien nos informaba que ya no era necesaria
nuestra consulta. Los niveles basales de cortisol estaban descendidos a la vez que los de ACTH netamente elevados. Tras realizarle la prueba de estimularon con ACTH, habían podido
concluir que la paciente padecía una Insuficiencia Suprarrenal Primaria, conocido como enfermedad de Addison y ya estaba recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo: hidrocortisona
30mgr/día y fludrocortisona 0. 1mgr/día. Aún así, nos presentamos nuevamente en su habitación. Al entrar, la encontramos recogiendo sus objetos personales y nos recibió con una sonrisa:
"Me dan el alta".

BIBLIOGRAFÍA
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- Manifestaciones psiquiátricas secundarias a la principales enfermedades endocrinológicas. B Valera Bestard, MA Soria Dorado, G Piedrola Maroto, MC Hidalgo Tenorio. Anales Medicina Interna. Vol 20, nº4, pp 206-212, 2003.
- Actualización en enfermedad de Addison. C Hidalgo Tenorio, I Reche Molina, L Leon Ruiz, G Piedrola Maroto. Semergen. Servicio Medicina Interna y Seccion de Endocrinologia. hospital Virgen de las Nieves. Granada. 2009.
- interconsulta psiquiátrica. J. E. Rojo, E. Cirera. Masson, 1997.
- Depresion en enfermedades medicas. F. Serrano. Anales Sis Son. Vol 25, suplemento 3; Navarra, 2002.
- The neuropsychiatric profile of Addison's disease: revisiting a forgotten phenomenon. Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006 Fall; 18(4):450-9.



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