En la actualidad, uno de los temas más candentes en psiquiatría es la posibilidad de reutilizar fármacos cardiovasculares por mucho tiempo establecidos para el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales graves, señaló en el 33º Congreso del European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) 2020, la Dra. Livia De Picker, Ph. D.
La Dra. Livia De Picker indicó que se cerciora de que sus pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar que tienen más de 60 años de edad, reciban una estatina.
El propósito es múltiple. Existe enorme necesidad no cubierta en psiquiatría para nuevos y mejores fármacos con nuevos mecanismos de acción. Muchos fármacos cardiovasculares recomendados por las guías clínicas tienen largo historial, lo que incluye perfil de tolerabilidad bien documentado sin sorpresas, y están disponibles en versiones genéricas. Pueden desarrollarse para nueva indicación a costo mínimo, señaló la Dra. De Picker, psiquiatra en la University of Antwerp, en Amberes, Bélgica.
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La idea de reutilizar en psiquiatría fármacos originalmente desarrollados para indicaciones no psiquiátricas no es algo nuevo, añadió. Son ejemplos: litio para la gota, valproato para la epilepsia y ketamina en anestesiología.
Un problema en los esfuerzos para la reutilización de fármacos cardiovasculares es que cuando se han incluido pacientes psiquiátricos en estudios aleatorizados de los efectos cardiovasculares de los fármacos, a menudo no se tienen en cuenta los desenlaces psiquiátricos.
De hecho, la única evidencia proveniente de estudios aleatorizados de gran calidad sobre los beneficios de cualquier clase de fármacos cardiovasculares es en relación con las estatinas: un metanálisis de tamaño moderado de seis estudios controlados con placebo en 339 pacientes con esquizofrenia demostró que los agentes hipolipemiantes tenían beneficio en cuanto a los síntomas positivos y negativos. Sin embargo, esta no es una serie de datos de tamaño suficiente para ser definitiva, opinó la Dra. De Picker.
Gran parte del entusiasmo reciente por explorar el potencial de fármacos cardiovasculares para trastornos psiquiátricos proviene del análisis de grandes datos generadores de hipótesis obtenidos de registros nacionales de pacientes escandinavos. Investigadores daneses analizaron 1, 6 millones de daneses expuestos a seis clases de fármacos de interés durante 2005-2015, y determinaron que quienes recibían estatinas a largo plazo, ácido acetilsalicílico en dosis baja, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina o alopurinol, mostraron disminución de la frecuencia de aparición de depresión, mientras que el ácido acetilsalicílico en dosis altas y los diferentes al ácido acetilsalicílico se asociaron con aumento de la frecuencia, en comparación con una muestra aleatoria de 30% de la población del país.
Asimismo, el grupo danés observó que el uso continuado de estatinas, antagonistas de los receptores de angiotensina, o ácido acetilsalicílico en dosis baja se asociaba con disminución de la tasa de trastorno bipolar de nuevo inicio, mientras que el ácido acetilsalicílico en dosis altas y otros antiinflamatorios no esteroideos se vinculaban con aumento del riesgo. Lo que estos compuestos tienen en común es que actúan sobre la inflamación y potencialmente sobre el sistema de respuesta al estrés, afirmaron los investigadores.
Mientras tanto, investigadores suecos analizaron la evolución de 142. 691 individuos con diagnóstico de trastorno bipolar, esquizofrenia o psicosis no afectiva durante 2005-2016. Determinaron que durante periodos en que estos individuos recibieron una estatina, un antagonista de los canales de calcio o metformina, tuvieron tasas reducidas de hospitalización por problemas psiquiátricos y autolesión.
Investigadores escoceses analizaron las historias clínicas de 144. 066 pacientes que recibían monoterapia para hipertensión y determinaron que el riesgo más bajo para la hospitalización por trastorno afectivo durante el seguimiento se observó en aquellos a quienes se prescribió un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina. El riesgo fue significativamente más alto en pacientes con un betabloqueante o un bloqueante de los canales de calcio, e intermedio en los que recibieron un diurético tiazídico.
"Desde luego, todo esto es a escala muy general y no tenemos idea de lo que signifique para pacientes individuales ni el número necesario de pacientes a tratar o qué tipo de pacientes se beneficiarían, pero nos proporciona cierta orientación para la investigación futura", indicó la Dra. De Picker.
Entre tanto, mientras los médicos esperan datos definitivos de cualquier efecto que los fármacos cardiovasculares puedan tener sobre los desenlaces psiquiátricos, existen abundantes datos que señalan lo que ella denomina "niveles sorprendentemente elevados" de control inadecuado de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades mentales graves. Este problema debe abordarse, y la Dra. De Picker ofreció sus recomendaciones personales para hacerlo de manera congruente con los datos disponibles hasta el momento, que indican los posibles beneficios sobre la salud mental que tienen algunos fármacos cardiovasculares.
Recomendó que para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con trastorno bipolar o depresión mayor se prefiera un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en primera línea. Algunos datos indican que los betabloqueantes lipofílicos que cruzan la barrera hematoencefálica mejoran los síntomas de ansiedad y los ataques de pánico, y evitan la consolidación de la memoria en pacientes con trastorno por estrés postraumático. Pero los datos escoceses señalan que pueden agravar trastornos afectivos.
"Tendría cuidado en utilizar betabloqueantes como tratamiento en primera línea para la hipertensión. No están en las guías para trastornos por ansiedad. Las guías británicas los recomiendan para prevenir la consolidación de la memoria en el trastorno por estrés postraumático, pero no los utilizan en primera línea para pacientes con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar", dijo. En lo que respecta a los bloqueantes de los canales del calcio, esto todavía no se ha determinado, y hasta el momento hay datos ambivalentes e incongruentes sobre el efecto de esta clase de fármacos en los desenlaces de enfermedades mentales.
Recomendó un umbral muy bajo para prescribir tratamiento con estatina en pacientes con enfermedades mentales graves, en vista del excelente cociente riesgo/beneficio para esta clase de fármacos. Se cerciora de que sus pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar, mayores de 60 años, reciban una estatina. En sus pacientes más jóvenes recurre a la guía de una calculadora en línea para determinar el riesgo a 10 años de un primer infarto de miocardio grave o ictus.
Se ha demostrado que metformina es útil para abordar el aumento de peso y otros efectos metabólicos adversos causados por agentes antipsicóticos, y hay ciertos datos preliminares de mejores desenlaces psiquiátricos en pacientes con enfermedades mentales graves.
El Dr. Christian Otte, quien también participó en la sesión, señaló que no solo nuevos datos apuntan a la posibilidad de que fármacos cardiovasculares podrían tener beneficio en lo que respecta a resultados psiquiátricos, sino que hay ciertos datos, aunque ambivalentes, de que lo opuesto es verdad: es decir, los fármacos psiquiátricos pueden tener beneficios cardiovasculares. Hizo referencia a un estudio sudcoreano en el cual 300 pacientes con síndrome coronario reciente y depresión mayor fueron aleatorizados a escitalopram o placebo durante 24 semanas. A una mediana de seguimiento de 8, 1 años, el grupo que recibió inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tuvo reducción de 31% del riesgo relativo para el criterio principal de valoración compuesto consistente en mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio grave o intervención coronaria percutánea.
"Potencialmente independientes de sus efectos antidepresivos, los efectos antiagregantes plaquetarios de algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina podrían ser útiles para pacientes con miocardiopatía, aunque no se ha determinado esta cuestión, y hay datos en uno y otro sentidos", agregó Otte, profesor de psiquiatría en el Charite University Medical Center, en Berlín, Alemania.
La Dra. De Picker ofreció un ejemplo: los psiquiatras finlandeses recientemente informaron que la mortalidad cardiovascular se redujo 38% tras el ajuste durante periodos en que 62. 250 pacientes finlandeses con esquizofrenia recibieron antipsicóticos, en comparación con periodos en que no se utilizaron los fármacos, en un estudio nacional con mediana de seguimiento de 14, 1 años.
"Lo que descubrieron ―y esto se contrapone bastante a lo que estamos acostumbrados a escuchar sobre la medicación antipsicótica y el riesgo cardiovascular― es que si bien el número de hospitalizaciones por causas cardiovasculares no fue diferente en periodos con o sin uso de antipsicóticos, la mortalidad cardiovascular se reducía considerablemente cuando los pacientes recibían medicación antipsicótica", destacó.
Un miembro del auditorio preguntó si en lo personal prescribe metformina, a lo que la Dra. De Picker respondió: "Sí, ¿por qué no? Uno de los aspectos favorables de metformina es que en realidad es un fármaco muy tolerable, incluso cuando lo prescriben no especialistas".
"Entiendo que tal vez los psiquiatras puedan no sentirse muy cómodos en recetar metformina a pacientes debido a la falta de experiencia. Pero en realidad hay dos factores a considerar. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presentará efectos secundarios digestivos (náusea, vómito, malestar abdominal), y estos pueden reducirse si se hace un ajuste ascendente de la dosis de forma gradual, limitándola a la administración con las comidas, y si se utiliza una formulación de liberación prolongada. Y la segunda cuestión es que metformina puede alterar la absorción de vitamina b12, así que en mi opinión, especialmente en pacientes psiquiátricos, sería conveniente hacer una determinación anual de las concentraciones de vitamina b12, y si es necesario, administrar suplementos intramusculares".
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