Asociaciones de antidepresivos: resultados de una encuesta de opinión de psiquiatras españoles.

Asociaciones de antidepresivos: resultados de una encuesta de opinión de psiquiatras españoles.

(Anidepresant association. )

Jesús de la Gándara; J. Vicente García; S. Cuesta Merino.

Servicio de psiquiatría. hospital General de Burgos

PALABRAS CLAVE: Asociaciones de antidepresivos.

(KEYWORDS: Antidepressant association. )

 

Resumen

PRECEDENTES: La utilización de asociaciones de antidepresivos es una práctica habitual en psiquiatría aunque se ha estudiado poco su frecuencia y fundamentos neurobiológicos. Con frecuencia se utiliza como recurso para resolver depresiones resistentes, eliminar síntomas residuales, aumentar la rapidez de acción, evitar efectos adversos, etc. Los datos disponibles sobre la frecuencia de uso son escasos y poco fiables, y las opiniones sobre su utilidad y seguridad son variables. Dado este panorama parece interesante estudiar en profundidad la cuestión para la cual se ha realizado una encuesta para conocer las opiniones de psiquiatras y residentes españoles.

METODOLOGÍA: Se elaboró una encuesta sobre frecuencia, tipos, utilidades y riesgos de las diferentes posibilidades de asociación, la cual fue ofrecida para su cumplimentación voluntaria y anónima en un Congreso Nacional de psiquiatría y por correo. Se recogieron 1032 encuestas de todo el país, de las cuales se incluyeron para análisis, tras la depuración de datos, 831. El 30 % fueron respondidas por residentes de psiquiatría y el 70 % por especialistas. Estuvieron representados de forma uniforme todos los rangos de edad, de profesionales en activo y tipos de asistencia pública y privada.

RESULTADOS: La mayoría de los psiquiatras (89 %) opinan que muchas Depresiones no responden a un solo antidepresivo, y en ese caso el 58 % eligen la asociación de otro antidepresivo como el primer método de potenciación, lo cual sería necesario en el 25 % de los casos. Las situaciones clínicas que motivan su utilización son: conseguir mas eficacia (57 %), salvar la resistencia del primer antidepresivo (27 %), aumentar la rapidez de acción (21 %), y evitar efectos secundarios (17 %). El momento de inicio de la asociación suele ser tras el período de latencia antidepresiva (50-82 %). El perfil farmacológico más buscado es la potenciación noradrenérgica-serotoninérgica (96 %). Las asociaciones de fármacos más frecuentes varían según los diferentes motivos de uso, pero en general las mas utilizadas son: ISRS + mirtazapina, ISRS + ADT, ISRS + reboxetina, y otras.

CONCLUSIONES: La mayoría de los psiquiatras encuestados opinan que la combinación de antidepresivos es una práctica frecuentemente utilizada. De los datos de la encuesta se desprende que su uso es habitual de lo que se pensaba, se suelen tener en cuenta los perfiles farmacológicos y lo más habitual es la potenciación 5HT-NA (ISRS más otro fármaco) y especialmente la asociación de ISRSs con mirtazapina.

Abstract

BACKGROUND: Use of antidepressants combination is very common in psychiatry but frequency and neuropharmacological criteria have been hardly ever studied. It is frequently used as a alternative to solve refractory depressions in order to eliminate residual symptoms, to increase onset of action, to avoid adverse effects, etc. Data available about frequency of use are few and not very much reliable and opinion of its utility and safety are chargeable. Therefore it would be interesting to study deeply that question, so a inquiry has been done to know the opinion of spanish psychiatrists and physicians on psychiatry residency program.

METHODOLOGY: A enquiry was made about frequency, types, utilities and risks of different possibilities of combination, which was distributed for filling, voluntarily and anonymously, during the last Psychiatry World Congress and by mail. A total of 1032 enquires were collected from all country and 831 of that were included for analysis, after data clarification. A 30% were answered by training psychiatrists and 70% by psychiatrists. All professionals in active, ranks of age and public or private health services, were uniformly represented.

RESULTS: Most of psychiatrists (89%) think that many depressions don´t respond to one antidepressant and in this case, 58% select the combination to another antidepressant as a first step of augmentation, which it would be necessary in 25% of cases. Clinical reasons that justify antidepressant combination are: Get more efficacy (57%), safe first antidepressant resistance (27%), increase rapid onset of action (21%) and avoid adverse effects (17%). The moment to start the combination is after antidepressant latency period (50-82%). Pharmacological profile most searched is noradrenergic-serotonergic augmentation (96%). More frequency drug combinations depend on different reasons of use, but more used in general are: SSRI+Mirtazapine, SSRI+TCA, SSRI+Reboxetine, etc.

CONCLUSSIONS: Most of inquired psychiatrists think that antidepressant combination is very used in clinical practice. From inquire data it can be deduced that its use is more usual than it was expected, pharmacological profile is often taken into consideration, and the most common is noradrenergic-serotonergic augmentation (SSRI+another antidepressant) and specially SSRI+Mirtazapine combination.



Introducción

Las depresiones son enfermedades que con frecuencia se resisten a los tratamientos. De hecho, se cree que ente el 15 y el 45 % de ellas – en función de los criterios que se utilicen - no responden a los tratamientos todo lo bien que sería deseable (1, 2, 3). El objetivo de este trabajo es estudiar uno de los métodos que los psiquiatras usamos más frecuentemente para vencer los obstáculos que aparecen en el tratamiento de las depresiones, como son la latencia de acción, la falta de respuesta, la aparición de efectos adversos o las recaídas. En estos casos se suelen usar asociaciones o combinaciones de antidepresivos asociaciones de AD.

La utilización de asociaciones de AD es una práctica frecuente pero poco estudiada en profundidad. No se conoce su verdadera magnitud, ni si las justificaciones clínicas o neurobiológicas son reales, o cuales son sus ventajas y riesgos. Pese a que es un método criticado con frecuencia, lo cierto es que algo habitual, y, posiblemente sea uno de los recursos más utilizados en determinados ámbitos clínicos, en los que la respuesta rápida y eficaz prima sobre cualquier postulado neurobiológico, “pretendidamente” científico.

Algunos datos de la bibliografía nos permiten aproximarnos a la magnitud del fenómeno. Así, en un estudio llevado en USA en 1991(4) se preguntó a 118 psiquiatras en EEUU cómo tratarían un paciente con TDM que no respondiera a 4 semanas de tratamiento correcto con amitriptilina. La mayoría respondieron que asociando litio, y en segundo lugar cambiando a fluoxetina. La asociación de AD fue una indicación minoritaria. En otro estudio semejante, pero más sofisticado realizado en 1999 se preguntó a 402 psiquiatras que hacen cuando un paciente no responde a un ISRS (5). La contestación más frecuente fue cambiar a otro ISRS, pese a que no existan evidencias científicas que apoyen esta elección. En cuanto a las técnicas de "augmentation" los psiquiatras elegían como preferencia la asociación de bupropion, pese a que asociar litio, T3 o pindolol sean las prácticas más recomendables. Más recientemente (6), continuando el estudio anterior, 432 psiquiatras asistentes a un curso fueron entrevistados sobre sus hábitos de manejo en casos de depresiones resistentes de diferentes grados.

La asociación de AD fue una medida poco habitual en todos los tipos, aproximadamente en el 3 % de los casos, y el fármaco preferido para asociar fue bupropion. A nuestro entender, estos hallazgos apoyan, al menos en parte, que hay bastantes diferencias entre lo que los clínicos hacen y lo recomendado en la literatura, y, posiblemente, entre lo que dicen y lo que hacen.

En nuestro país no conocemos estudios comparables, pero también se considera que es una práctica poco habitual, aunque posiblemente sea más frecuente de lo reconocido. No hay datos, o al menos no los conocemos, sobre la frecuencia e importancia real de la utilización de asociaciones de AD es España. Si acaso, se sabe que el 58 % de todos los tratamientos AD se asocian a algo (el 42 % a ansiolíticos, el 6, 5 % a antipsicóticos, el 5 % a hipnóticos y el 4, 5 % otros AD). Una de las combinaciones que se está realizando con frecuencia es la de un ISRS con otro AD de acción dual (venlafaxina, mirtazapina) o adrenérgica (reboxetina). En este sentido, según los datos facilitados por el laboratorio responsable de mirtazapina, hasta el 22 % de las prescripciones de este fármaco se realizan en asociación a otros AD, así como a otros fármacos (38 % a ansiolíticos, 9 % antipsicóticos).

En cuanto a los objetivos clínicos por los que los psiquiatras justificamos la utilización de AAD se han señalado los siguientes:

· Buscar una mayor rapidez de acción.
· Buscar una mayor potencia de acción.
· Resolver mejorías parciales o síntomas residuales.
· Prevenir o evitar recurrencias.
· Evitar o resolver efectos adversos (p. ej. : Sexuales, sedación. . . ).

A este nivel, la información disponible es España también es limitada. Así, según Lozano y Jiménez (1994) (7) la adición de paroxetina resolvió la depresión en ocho de once pacientes resistentes a un tratamiento previo con antidepresivos heterocíclicos, y sin riesgos aparentes. Según los autores esta medida es recomendable, y supone una alternativa terapéutica válida en las depresiones resistentes. Por otra parte, según Alvarez y cols. (1999) (2) la adición de maprotilina a un ISRS en pacientes previamente resistentes a estos fármacos resultó eficaz en el 12 de 19 casos, lo cual se explica por la potenciación adrenérgica-serotoninérgica.

En una reciente revisión realizada por nuestro grupo (8), en la que se analizan todas las posibles combinaciones de AD y se estudian sus posibilidades y riesgos, se concluye que la asociación de AD es una práctica frecuente, que en general comporta más beneficios que riesgos, pero sobre la que resulta difícil establecer conclusiones o recomendaciones prácticas concretas, ya que hay problemas derivados de:

- Multiplicidad de posibilidades de combinación
- Gran dispersión de indicaciones y estrategias clínicas
- Grandes discrepancias en los resultados
- Falta de estudios sistematizados y controlados

No obstante, si que es posible encontrar razones neuroquímicas y observaciones clínicas sobre alguna asociaciones, que pueden resultar útiles de cara a establecer pautas clínicas recomendables y desaconsejar el uso de otras, ya sea por ineficaces, ya por peligrosas.

Dado este panorama, parece lógico que uno de los objetivos que nos planteásemos al iniciar este estudio fuese conocer la verdadera magnitud de la utilización de asociación de AD en la práctica clínica española, así como determinar cuales son las más habituales o preferidas por los psiquiatras de nuestro país, y sus posibles indicaciones, ventajas y riesgos.

Metodología de estudio

Para lograr los anteriores objetivos, nos planteamos la realización de una encuesta a psiquiatras españoles, como paso inicial para la realización de una investigación sistematizada, rigurosa y amplia que permita establecer recomendaciones y advertencias clínicas bien fundamentadas.

Para ello se diseñó una encuesta (Apéndice 1) para conocer las opiniones y actitudes de los especialistas en psiquiatría sobre la asociación de fármacos antidepresivos. La encuesta se aplicó a especialistas y médicos en formación psiquiátrica y se obtuvo una muestra que es objeto de este estudio. La muestra se ha obtenido de dos fuentes distintas:

- Psiquiatras y residentes de psiquiatría que, tras recibir la encuesta por correo, la rellenaron y remitieron.
- Psiquiatras y residentes de psiquiatría que respondieron la encuesta
durante un congreso de psiquiatría (Madrid, octubre de 2001).

La totalidad de las encuestas se han numerado, registrado e introducido en una base de datos Access creada al efecto. La introducción de datos se ha realizado utilizando un formulario con reglas, filtros y alertas para garantizar una congruencia mínima de los datos. La base de datos obtenida se ha transferido a SPSS para su depuración y análisis estadístico. La naturaleza de información contenida en la base de datos, opiniones y actitudes, motiva que la mayoría de las variables registradas sean cualitativas y los únicos datos numéricos corresponden a estimaciones. Por todo ello, la depuración de los datos se ha dirigido a la detección de respuestas inconsistentes o voluntariamente falseadas.

El análisis estadístico se ha dividido en tres apartados:

Descripción de la muestra: Que incluye el estudio de las variables de filiación que caracterizan a los sujetos que han respondido la encuesta. Con él puede determinarse en que medida estratifican la muestra y si pueden usarse como variables de confusión o factores que influyan en la respuesta en las variables principales.

Análisis descriptivo de la encuesta: Que incluye el examen de las variables principales u objetivo de la encuesta a partir de los estadísticos adecuados a cada tipo de dato. Así, para las variables numéricas se han obtenido las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), de dispersión (desviación típica [dt]), rango (máximo y mínimo) y distribución (valores percentiles). Para las variables cualitativas se han obtenido tablas de frecuencias ordenadas y con porcentajes absolutos, válidos y acumulados. En todos los casos se han generado gráficos que representan tanto los estadísticos obtenidos como otras características de las variables. En este análisis se han obtenido los resultados sobre las variables principales, es decir, los objetivos del estudio.

Análisis Inferencial: Que incluye comparaciones entre grupos, básicamente constituidos por las variables de filiación, y dirigidas a la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la encuesta atribuibles a estas variables. Su cometido es según los casos, desarrollar, matizar o explicar los resultados descriptivos y, en el presente estudio, también se ha usado para controlar posibles sesgos. En las comparaciones se han utilizado pruebas para grupos independientes: pruebas chi-cuadrado para las variables cualitativas y análisis de la varianza para las variables cuantitativas. Sobre esta tercera parte no se incluye toda la información disponible en esta monografía, ya que será objeto de estudios y publicaciones posteriores, dirigidas a fines específicos

Descripción de la muestra

Se han recogido un total de 1032 encuestas rellenadas por psiquiatras de todas las comunidades autónomas del país, seleccionándose una muestra de 831 analizables tras el proceso de depuración de datos (TABLA 1).

 

Tabla 1


Con respecto a las variables de filiación o estadísticas pensadas para caracterizar la forma, el ámbito y otros aspectos del ejercicio de la especialidad, puede afirmarse que su distribución es correcta y ajustada a la realidad, sin que se detecten sesgos que puedan influir en los resultados. La existencia de 2 vías de obtención de encuestas (respuestas a un mailing y rellenadas in situ durante un congreso de la especialidad), sí puede haber influido en las respuestas aunque de forma controlable y que se basaría en los siguientes mecanismos:

- Un mayor interés por el tema en el grupo de encuestas recibidas como respuesta al mailing, respecto de las obtenidas en el congreso.

- Una sobrerepresentación de los residentes en psiquiatría respecto de los especialistas probablemente debido a que los primeros asisten a los congresos en mayor proporción que los segundos.

Ninguno de estos factores invalida en modo alguno los datos obtenidos, no obstante se han tenido en cuenta como variables de confusión al analizar los resultados, haciendo algo más compleja la interpretación de los mismos.

 

Resumen de los datos de filiación

Procedencia de la encuesta:
- Mailing: 25, 2% (22, 2% - 28, 1%, IC 95%)
- Congreso: 74, 8% (71, 9% - 77, 8%, IC 95%)

Formación:

- Residente en Psiquiatría: 30, 5% (27, 4% - 33, 7%, IC 95%)
- Especialista en Psiquiatría: 69, 5% (66, 3% - 72, 6%, IC 95%)

Ejercicio profesional, en años:

- Menos de 5 años: 38, 4% (35% - 41, 7%, IC 95%)
- De 5 a 10: 13, 9% (11, 5% - 16, 3%, IC 95%)
- De 10 a 20: 26, 2% (23, 2% - 29, 2%, IC 95%)
- Más de 20: 21, 5% (18, 7% - 24, 4%, IC 95%)

Tipo de asistencia:

- Asistencia pública: 47% (42, 5% - 51, 5%, IC 95%)
- Consulta privada: 15, 3% (12% - 18, 5%, IC 95%)
- Ambas: 37, 7% (33, 3% - 42, 1%, IC 95%)

Principal tarea asistencial:

- Ámbito hospitalario: 38, 8% (35, 5% - 42, 2%, IC 95%)
- Ámbito extra-hospitalario: 42, 1% (38, 7% - 45, 5%, IC 95%)
- hospital General: 10, 9% (8, 8% - 13, 1%, IC 95%)
- hospital Psiquiátrico Monográfico: 8, 1% (6, 3% - 10, 2%, IC 95%)

Número medio de pacientes depresivos visitados diariamente:

- Menos de 6: 32, 8% (29, 6% - 36, 1%, IC 95%)
- De 6 a 12: 53% (49, 5% - 56, 4%, IC 95%)
- Más de 12: 14, 2% (11, 8% - 16, 6%, IC 95%)

Estas variables constituyen la base para estratificar la muestra y los resultados obtenidos a partir de la misma. También permiten formar grupos con el objeto de compararlos entre sí con respecto a las variables principales (objetivos) de la encuesta.

 

Resultados

Antes de llevar a cabo el análisis estadístico de los datos recogidos en las encuestas se ha realizado una depuración del fichero y una valoración de la calidad de los datos. Tras estos primeros pasos puede afirmarse que la calidad de los datos es buena (el tamaño de la muestra grande, las encuestas están bien cumplimentadas y las respuestas son congruentes) y por tanto, los resultados pueden considerarse válidos y representativos de la población que se pretende estudiar.

Cabe destacar que debido a la forma en que se diseñó la encuesta, buena parte de las variables importantes se han registrado usando más de una forma o pregunta del formulario, por ejemplo, sobre la actitud de los psiquiatras ante la asociación de AD podemos conocer en qué proporción están de acuerdo con ella, el porcentaje estimado de pacientes depresivos que la necesitan y el porcentaje de sus pacientes que se les prescribe.

Esta obtención de datos, que podría parecer redundante, se ha mostrado complementaria, aportando más información tras el análisis y garantizando la validez de los datos (ya que puede comprobarse la correlación entre las distintas preguntas relacionadas).

 

RESPUESTAS DIRECTAS.

El nivel de acuerdo con la afirmación de que un número significativo de depresiones no responden a un solo AD es muy alto, un 89, 6% (87, 5% - 91, 7%, IC 95%) de los psiquiatras encuestados responde afirmativamente. Asimismo con respecto a las opciones que utilizan en primer lugar, la potenciación asociando otro AD la escoge el 58, 5% (37, 9% - 45, 1%, IC 95%), el cambio a otro AD un 42, 7% (39, 1% - 46, 3%, IC 95%) y un 8, 9% (6, 9% - 11, 2%, IC 95%) señala otras (TABLA 2).

Cuando se pide al psiquiatra que estime qué porcentaje de pacientes precisarán la asociación de otro AD las respuestas son variadas (entre 0% y 100%) pero se agrupan entorno al 25% (moda o respuesta más frecuente) siendo el % medio±dt del 27, 7±16, 2 (26, 1% - 28, 4%, IC 95%). El porcentaje en que utilizan esta estrategia en la práctica es muy similar: 27, 9±19, 5 (26, 6% - 29, 3%, IC 95%).

Respecto a los motivos por los que deciden asociar un 2º AD, destaca el conseguir mayor eficacia (87% [84, 7% - 89, 3%, IC 95%]), le sigue salvar la resistencia al 1er AD (32% [28, 8% - 35, 1%, IC 95%]), conseguir mayor rapidez de acción (26% [22, 7% - 28, 6%, IC 95%]), y aliviar/evitar efectos secundarios (E. S) (22% [19, 3% - 24, 9%, IC 95%]) y otro (3% [1, 9% - 4, 3%, IC 95%]).

Estos resultados coinciden en gran medida con los porcentajes que los psiquiatras estiman sobre el uso real de las asociaciones de AD por cada uno de estos motivos:

- Mayor eficacia (% medio ± dt: 57, 09 ± 30, 74 [54, 9 - 59, 2, IC 95%]).
- Salvar resistencia 1er AD (% medio ± dt: 27, 75 ± 28, 30 [25, 7 -29, 8, IC 95%]).
- Mayor rápidez acción (% medio ± dt: 21, 60 ± 24, 78 [19, 8 - 23, 4, IC 95%]).
- Aliviar/evitar E. S (% medio ± dt: 17, 31 ± 21, 14 [25, 8 - 28, 8, IC 95%]).

Respecto al momento en que instauran la asociación en cada uno de los casos anteriores, la respuesta más frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia estimado de AD y solo en los casos en que se pretende mayor rapidez de acción o aliviar E. S, la instauración inicial se usa en un porcentaje destacable (22-36%) aunque siempre en 2º lugar y por debajo de la opción anterior. A la pregunta de si se tiene en cuenta el perfil farmacológico al asociar el segundo AD, la respuesta afirmativa es abrumadora:

. Un 97, 6 % (96, 3% - 98, 6%, IC 95%) lo tiene en cuenta al asociar la actividad noradrenérgica a la seroninérgica ya instaurada.
. Un 86, 3 % (83, 9% - 88, 8%, IC 95%) lo tiene en cuenta evitando efectos colinérgicos o seroninérgicos para disminuir E. S.

Con respecto a las asociaciones de AD concretas que los psiquiatras escogen de forma preferente para cada situación, destaca la elección de ISRS + mirtazapina como opción más frecuente de primera elección en los tres supuestos. A continuación se muestran para cada situación las tres asociaciones más frecuentes.

Cuando se busca más eficacia:

Ø 1ª asociación:
o ISRS + mirtazapina (21% [18, 2% - 23, 7%, IC 95%])
o Otros (15% [12, 6% - 17, 5%, IC 95%])
o AD Tricíclico + ISRS (13% [10, 8% - 15, 4%, IC 95%])
Ø 2ª asociación:
o ISRS + mirtazapina (17% [14, 4% - 20, 2%, IC 95%])
o ISRS + reboxetina (15% [12, 6% - 18, 1%, IC 95%])
o Otros (13% [10, 4% - 15, 6%, IC 95%])

Para aliviar los efectos adversos del AD instaurado inicialmente:

Ø 1ª asociación:
o ISRS + mirtazapina (32% [28, 5% - 36, 0%, IC 95%])
o Otros (12, 3% [9, 7% - 14, 9%, IC 95%])
o AD Tricíclico + ISRS (9% [6, 9% - 11, 6%, IC 95%])
Ø 2ª asociación:
o Otros (19% [15, 8% - 22, 9%, IC 95%])
o ISRS + mirtazapina (14% [10, 9% - 17, 1%, IC 95%])
o ISRS + reboxetina (12% [9, 4% - 15, 3%, IC 95%])

 

Para salvar la resistencia al AD administrado en primer lugar:

Ø 1ª asociación:
o ISRS + mirtazapina (20% [17, 1% - 23, 4%, IC 95%])
o ISRS + reboxetina (13% [10, 0% - 15, 2%, IC 95%])
o ISRS + AD Tricíclico (11, 3% [8, 8% - 13, 8%, IC 95%])
Ø 2ª asociación:
o Otros (17% [13, 8% - 20, 3%, IC 95%])
o ISRS + reboxetina (16% [12, 8% - 19, 1%, IC 95%])
o ISRS + mirtazapina (16% [12, 8% - 19, 1%, IC 95%])

La mayoría de los encuestados (73, 6% [70, 5% - 76, 6%, IC 95%]) están de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD. Con respecto a las razones que pueden motivar este hecho, debe señalarse que las cinco que se apuntan en la encuesta se valoran como importantes. Por orden de frecuencia, el porcentaje de psiquiatras que ha señalado cada una de ellas queda como sigue:

Ø Su efecto ansiolítico y reparador del sueño: 80, 9% (77, 7% - 84, 1%, IC 95%)
Ø Su mecanismo de acción dual: 65, 4% (61, 5% - 69, 3%, IC 95%)
Ø Su bajo perfil de interacciones: 56% (51, 9% - 60, 1%, IC 95%)
Ø Su rapidez de acción: 45% (41% - 49, 1%, IC 95%)
Ø No originar los efectos adversos característicos de los ISRS: 39% (35% - 42, 9%, IC 95%).

En la última pregunta de la encuesta se le pedía al psiquiatra que indicara el grado de interés que para él tiene el profundizar en el conocimiento de la asociación de fármacos AD. Este interés puede considerarse alto (más de 4 en una escala del 1 [escaso interés] al 5 [mucho interés]). La distribución dentro de la escala de puntuación es la siguiente:

Ø Mucho interés:
o 5 - 50% (46, 2% - 53, 1%, IC 95%)
o 4 - 23% (24, 1% - 30, 2%, IC 95%)
o 3 - 15% (12, 3% - 17, 2%, IC 95%)
o 2 - 5% (3, 7% - 7, 0%, IC 95%)
o 1 - 3% (2, 1% - 4, 7%, IC 95%).

Ø Escaso interés.

 

Tabla 2


De cara a facilitar la interpretación de estos resultados se ofrecen en el Apéndice 2 las tablas y figuras ilustrativas de los datos más relevantes del estudio.

 

ANÁLISIS DE LAS COMPARACIONES ENTRE GRUPOS.

Como se ha dicho, se han realizado comparaciones entre grupos según la filiación, la experiencia clínica, la modalidad laboral, etc. dirigidas a la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la encuesta atribuibles a estas variables. Para evitar una extensión excesiva, a continuación se señalan los aspectos más interesantes desde un punto de vista clínico, y que han resultado significativos a nivel estadístico.

1. - No existen grandes diferencias en la frecuencia de percepción de necesidad de usar las asociaciones, ni en la frecuencia de uso de las mismas, en relación con:

- La procedencia de la encuesta
- Los años de experiencia profesional
- Ser médicos en formación o especialistas
- Trabajar en ámbito de trabajo hospitalario o extrahospitalario
- Ejercer en el ámbito público o privado
- El volumen de pacientes tratados
- La Comunidad Autónoma de procedencia

2. - Se observan diferencias estadísticamente significativas en los motivos de uso de las asociaciones de AD (vencer resistencias, rapidez de acción, aumentar eficacia y evitar EA) en relación con todos los parámetros anteriores, pero la mayoría no comportan una gran relevancia clínica, y todas concuerdan con la elevada utilización de las asociaciones de AD para todos los fines señalados.

3. - Se observa que a mayor grado de utilización de las asociaciones de AD mayor interés en las mismas, y viceversa, así como más utilización para todos los fines concretos señalados anteriormente.

4. - No se observa grandes diferencias en el grado de acuerdo con el uso de asociaciones de AD en función de los parámetros anteriormente referidos, aunque si se muestran más de acuerdo con ellas:

- Los Residentes de Psiquiatría
- Los psiquiatras que trabajan en Hospitales Generales.

Comentarios

De acuerdo con los resultados obtenidos, y a expensas de análisis inferenciales pormenorizados, las conclusiones más significativas son las siguientes:

. Una gran mayoría de psiquiatras españoles (89 %). están de acuerdo con que muchas depresiones no responden a un solo AD.

. En esos casos, la potenciación de la respuesta asociando otro AD es la primera de las opciones que eligen (58 %) seguida por el cambio a otro AD (42 %).

. Según sus opiniones el 27 % de los pacientes precisarán la asociación de un segundo AD,

. Utilizan esta estrategia en la práctica en el 28 % de los casos tratados.

. En teoría, los motivos por los que se debería asociar un 2º AD son:
. Conseguir mayor eficacia (87%),
. Salvar la resistencia al 1er AD (32 %),
. Conseguir mayor rapidez de acción (26%)
. Aliviar/evitar efectos secundarios (22%).

. En la práctica, los psiquiatras utilizan las asociaciones de AD para:
. Mayor eficacia (57 %) .
. Salvar resistencia 1er AD (27 %)
. Mayor rapidez de acción (21 %).
. Aliviar/evitar E. S (17 %).

. Respecto al momento en que instauran la asociación, la respuesta más frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia del efecto AD.

. Entre el 22 y el 36% de los casos se instauran inicialmente para lograr mayor rapidez de acción o aliviar E. S.

. En el 97 % de los casos se tiene en cuenta el perfil farmacológico al asociar el segundo AD, sobre todo para lograr una potenciación noradrenérgica de la seroninérgica previa.

. Un 86 % de los psiquiatras valoran el perfil farmacológico del segundo AD para evitar efectos adversos colinérgicos o seroninérgicos.

. Entre las asociaciones que los psiquiatras escogen de forma preferente destaca la de ISRS + mirtazapina, tanto para lograr más eficacia (21%), como para aliviar efectos adversos (32 %), para salvar la resistencia al primer AD (20%).

. La mayoría de los encuestados (73%) están de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD, lo cual se explica por su efecto ansiolítico y reparador del sueño: (80%), su mecanismo de acción dual (65%), su bajo perfil de interacciones: (56%), su rapidez de acción (45%) y por no originar los efectos adversos característicos de los ISRS (39%).

. Por último, el grado de interés que tienen los psiquiatras en profundizar en el conocimiento de las asociaciones de AD es muy alto (media 4 puntos en una escala de 5 máximo).

Bibliografía

1. Gastó C, Polaino A, de las Heras J, Obiols J, Doménech E: Depresiones Resistentes. Ed. Mayo, Barcelona, 1995.

2. Alvarez E, Pérez-Sola V, Pérez-Blanco J. tratamiento de la depresión Resistente. En: Roca M (Coordinador) Trastornos del humor, Ed. Panamericana, 1999.

3. Fava M. New approaches to the treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry. 2000; 61 Suppl 1:26-32.

4. Nierenberg A. Treatment choice after one antidepressant fails: A survey of northeaster psychiatrists. J Clin Psychiatry 1991; 52:383-385.

5. Freedman SJ, Rosenbaum JF, Fava M et al: How ofen do the psychiatrics raise the dose when SSRIs do nor work?. NR 128:97 152nd Annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, 1999.

6. Fredman SJ, Fava M, Kienke AS, White CN, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. Partial response, nonresponse, and relapse with selective serotonin reuptake inhibitors in major depression: a survey of current "next-step" practices. J Clin Psychiatry. 2000 Jun; 61(6):403-8.

7. Lozano M, Jiménez D. tratamiento combinado con antidepresivos heterocíclicos y paroxetina en la depresión resistente. psiquiatría Biológica, 1, 3:126-129, 1994.

8. De la Gándara JJ, Agüera L, Ferre F, Rojo E, Ros S. : Eficacia y seguridad de la asociación de antidepresivos. Actas Españolas de psiquiatría, 2002, 30(2): 75-84.

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.