Características clínicas y factores de riesgo vascular en pacientes con ACV isquémico (Accidente cerebrovascular).

Características clínicas y factores de riesgo vascular en pacientes con ACV isquémico (Accidente cerebrovascular).

Nuria Ortiz Marques; Imanol Amayra Caro.

Facultad de Filosofía y Ciencias de la Educación de la Universidad de Deusto
Equipo de Investigación en Gerontología

Resumen

Introducción: Los Accidentes Cerebrovasculares (ACVs) son la tercera causa de muerte después de las enfermedades coronarias y cáncer. Muchas personas mueren y otras quedan incapacitadas para las actividades de la vida diaria (Khaw, 1996). El riesgo de padecer un ictus aumenta con la edad de manera que el envejecimiento de la población incrementa la frecuencia. Los factores de riesgo vascular (FRV) aumentan el riesgo de sufrir un ictus por lo que resulta necesaria la prevención de esta patología (Mackay et al. , 2004).  

Método: Una muestra de 42 sujetos con ACV y con edad (Media=72, 24 años; DE=6, 35) fueron incluidos durante un año consecutivo en el hospital de Basurto (Bilbao). El 23, 8% son mujeres y 76, 2% hombres y los años de escolaridad (Media=7, 86 años; DE=4, 46). Se calcularon los porcentajes de los factores de riesgo vascular (FRV), del tipo de ictus, localización del ictus, atrofia cortical y subcortical.  

Resultados: Los datos de los FRV han sido, (HTA 47, 6%, hipercolesterol 38, 1%, diabetes mellitus 26, 2%, tabaquismo, 23, 8%, cardiopatía 26, 2% y claudicación de la marcha 11, 9%). El tipo de ictus (infarto 76, 2%, accidente isquémico transitorio 21, 4%), la localización (anterior izquierda 28, 8%, anterior derecha 11, 9%, posterior izquierda 11, 9%, lagunar izquierdo 16, 7%, lagunar derecho 19%), la atrofia cortical aparecía en el 48% y la subcortical en el 17, 1% de los casos.  

Conclusión: La HTA es el factor de riesgo más frecuente aunque los demás factores también se encuentran muy presentes. El tipo de ictus más frecuente es el infarto en su localización anterior izquierda. El porcentaje de ACVs es más elevado entre los hombres.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes cerebrovasculares, también conocidos con el nombre de ictus, son la tercera causa de muerte en los países desarrollados, sólo después de las enfermedades coronarias y el cáncer. El ictus no sólo es un problema de los países más desarrollados, ya que las estadísticas nos indican que dos tercios de las muertes ocurren en los países menos desarrollados. Durante el año 2002, del número total de la población mundial que falleció, el 13% fue a consecuencia de una enfermedad coronaria, el 12% debido al cáncer y el 10% después de haber sufrido un ictus. Este 10% corresponde a 5, 5 millones de personas en todo el mundo, de estos, 3 millones fueron mujeres y 2, 5 millones hombres1.  

El riesgo de padecer un ictus se incrementa exponencialmente con la edad, afectando generalmente a personas mayores de 55 años1, 2. De manera que el envejecimiento de la población contribuye al aumento de la frecuencia de este síndrome y a sus consecuencias. Antes de los 40 años de edad es poco común sufrir un ictus, cuando esto ocurre, en gran medida suele ser consecuencia de un inadecuado control de la hipertensión arterial y en menor medida de otros factores de riesgo vascular como la colesterolemia o la diabetes mellitus3.

Según el Instituto Nacional de Estadística4, y haciendo referencia a los últimos datos de los que dispone este Instituto que corresponden al año 2005, en las últimas dos décadas, se han llegado a alcanzar cifras de disminución en la mortalidad del ictus de hasta un 30%, esto se debe en gran medida a la prevención que se ha llevado a cabo por parte de las políticas de ámbito sanitario. Se intenta que las personas lleven un buen control de los factores de riesgo vascular como puede ser el de la hipertensión arterial y que el manejo del tratamiento sea el adecuado. Sin embargo, la incidencia tiende a aumentar ya que ésta se encuentra muy relacionada con la edad y hoy en día se conoce que está aconteciendo el envejecimiento de la población. Este fenómeno, junto con el aumento de la esperanza de vida, sugiere que habrá un aumento de pacientes con ictus durante los próximos años. La proyección de uno de los estudios realizados en Europa5 indica que se producirá un incremento del 30% en la incidencia del primer ictus entre 1983 y 2023, esto afectará principalmente a las personas mayores de 80 años. Ante la probabilidad de una disminución de la mortalidad, como resultado de la prevención, se prolongará el periodo de discapacidad a consecuencia de esta patología.

Siguiendo la definición que la OMS lleva realizando desde la década de los ochenta, el concepto de “enfermedad cerebral vascular” o “accidente cerebral vascular” se refiere al episodio de rápida aparición, consistente en el déficit focal neurológico, con pérdida de función cerebral, cuyos síntomas duran más de 24 horas o producen el fallecimiento del paciente. El cuadro debe tener causa vascular (trombosis arterial venosa, embolia o hemorragia vascular) y su principal sustrato patológico es el infarto cerebral. Esta definición incluye los casos de hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal y el infarto cerebral, pero no incluye los casos de accidente isquémico transitorio (AIT). Este último hace referencia a la pérdida brusca de función cerebral, cuyos síntomas duran menos de 24 horas y está causado por una insuficiencia vascular (trombosis, embolismo arterial, disfunción cardiaca, hematológica u otra). Normalmente, su etiología es cerebrovascular isquémica y su duración, en general, inferior a 15 minutos6.

Método

La investigación que se ha llevado a cabo se trata de un estudio observacional prospectivo de una cohorte de pacientes, en el que se han incluido individuos de la comunidad, atendidos en el Servicio de neurología del hospital de Basurto en Bilbao. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: personas ≥ 60 años que habían sufrido un ictus isquémico leve, con una puntuación al alta en la escala de Rankin modificada de ≤ 2 puntos, que según su familia o informador no presentase deterioro cognitivo antes del evento vascular ni demencia según la Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) tras el ictus. Los criterios de exclusión son la falta de escolarización, la enfermedad grave pulmonar, cardiaca, hepática, renal o general; drogadicción (alcohol y sustancias ilícitas); enfermedad psiquiátrica activa; deterioro psicomotriz previo (traumatismo craneoencefálico, intoxicación, etc. ); antecedente de ictus previo y enfermedad degenerativa cerebral, cerebelosa o medular.

Durante un año consecutivo se incluyeron en el estudio 42 personas que cumplían los criterios anteriormente mencionados. Los datos demográficos de esta muestra que hemos utilizado es la siguiente: el 23, 8% de los sujetos incluidos fueron mujeres y el 76, 2% hombres. La media (M) de edad de esta muestra es de 72, 24 años de edad con una desviación típica (DE) de 6, 35 años, y la media (M) de los años de escolaridad es de 7, 86 años con una desviación típica de (DE) 4, 46 años de educación. A continuación se muestran de manera más clara estos datos a modo de tabla.

Tabla 1. Características demográficas de la muestra


En este estudio, el cual parte de un estudio mayor, el objetivo principal ha sido realizar un análisis descriptivo simple de la muestra descrita, calculando los porcentajes de los factores de riesgo vascular más importantes, entre los que se encuentra la hipertensión arterial, colesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo, cardiopatía. Además de los factores de riesgo se han calculado también los porcentajes del tipo de ictus, de la localización del mismo y en qué medida la persona presenta o no atrofia cortical y subcortical. El programa estadístico empleado para realizar los análisis ha sido el SPSS 15. 0 para Windows.

Resultados

Dentro de esta muestra de pacientes que han sufrido un ictus leve, con una puntuación en la escala de Rankin modificada de ≤ 2, el 47, 6% presentan hipertensión arterial. El 38, 1% colesterolemia, el 26, 2% diabetes mellitus y algún tipo de cardiopatía en el mismo porcentaje y el 23, 8% de los pacientes fumaba. De manera que según estos resultados la hipertensión arterial ha sido el factor de riesgo vascular más frecuente entre esta muestra de pacientes, apareciendo casi en la mitad de las personas incluidas en el estudio.

Tabla 2. factores de riesgo vascular


Los dos tipos de ictus isquémico leve que hemos diferenciado han sido el infarto cerebral y el accidente isquémico transitorio, dentro del primer grupo el 78, 1% eran hombres y el 21, 9% mujeres. Dentro del grupo del accidente isquémico transitorio el 66, 7% eran hombres y el 33, 3% mujeres. Tanto en los hombres como en las mujeres el tipo de ictus más frecuente ha sido el infarto, en las mujeres en un 70% y en los hombres en un 80, 6%. En relación a la localización del ictus hemos utilizado la escala de Bamford7 publicada en el año 1991, la cual establece seis posibles lugares de localización del ictus. En el 28, 8% de los casos la localización ha sido anterior izquierda, con el mismo porcentaje 11, 9%, se encuentran 3 localizaciones, anterior derecha, posterior izquierda y posterior derecha. El otro tipo de localización, corresponde a lagunar izquierdo en un 16, 7% de los casos y lagunar derecho en el 19% de los casos.  

Tabla 3. Localización vascular según escala de Bamford


Al diferenciar los seis tipos posibles de localización entre hombres y mujeres observamos los siguientes resultados. La localización anterior izquierda en los hombres tiene lugar en un 70% de los casos y en un 30% en las mujeres. En un 80% de los casos la localización anterior derecha aparece entre los hombres y en un 20% en las mujeres. El 100% de los casos de localización posterior izquierda se da en los hombres y ésta misma localización a nivel derecha tiene lugar en un 60% de los hombres y en un 40% en las mujeres. Por último, a nivel lagunar izquierdo en el 57% de los casos se da entre los hombres y en el 42, 9% eran mujeres y a nivel derecho el 87, 5% eran hombres y 12, 5% mujeres.

En relación a la atrofia cortical y subcortical los resultados son los siguientes. La atrofia cortical tiene lugar en el 48, 8% de los pacientes y en el 51, 2% de las personas no tenían atrofia. Entre los que sí que mostraban atrofia cortical el 80% son hombres y el 20% mujeres y entre los que no tienen atrofia el 71, 4% son hombres y 28, 6% mujeres.  

Por último analizaremos los datos de atrofia subcortical, sólo el 17, 1% mostraron este tipo de atrofia donde el 100% eran hombres. por el contrario, el 82, 9% no presentaban este tipo de atrofia en donde el 70, 6% eran hombres y el 29, 4% mujeres.

Discusión

Una vez observados los datos de los que disponemos podemos llegar a una serie de conclusiones sobre el accidente cerebrovascular. La identificación de los factores de riesgo vascular, permiten establecer estrategias y medidas de control en aquellos que todavía no han sufrido un accidente cerebrovascular (prevención primaria) o prevenir y/o reducir las consecuencias en aquellos que lo han sufrido (prevención secundaria). Los estudios epidemiológicos han permitido identificar una gran variedad de factores de riesgo del ictus, demostrando de esta manera la gran heterogeneidad de este síndrome3.

La edad y el género se consideran factores de riesgo vascular pero no son modificables de manera que no se puede intervenir a este nivel. La edad avanzada así como pertenecer al género masculino es un factor de riesgo, de manera que a medida que aumenta la edad y sobre todo los hombres, es importante llevar un buen control para poder prevenir en la medida de lo posible los accidentes cerebrovasculares8. En primer lugar los resultados de este estudio muestran cómo la hipertensión arterial aparece casi en la mitad de la población que ha sufrido un ictus, concretamente en el 47, 6% de las personas que han sufrido esta patología. Entre los factores de riesgo que se consideran modificables se encuentra la hipertensión arterial, el tabaquismo y la cardiopatía, en este caso la HTA se encuentra casi en la mitad de las personas pero en otro estudio se encuentra en el 70% de los pacientes que han sufrido un ictus ya sean hombres o mujeres, disminuyendo el riesgo de padecer un ictus en un 36% en aquellas personas que son tratadas por este síntoma. Las personas fumadoras tienen un riesgo tres veces mayor que las que no fuman de sufrir un ictus y los fumadores pasivos también están en riesgo, ya que la exposición de forma pasiva al humo aumenta el riesgo de arterosclerosis9. Esto nos permite observar la importancia y la necesidad de controlar y prevenir los factores de riesgo y en mayor medida la hipertensión arterial ya que habitualmente es el factor más frecuente entre las personas que han sufrido un ictus. La mortalidad del ictus ha ido descendiendo como consecuencia del buen control de los factores de riesgo vascular.

En segundo lugar los datos indican una mayor frecuencia de ictus entre los hombres, en este caso, el 76, 2% de las personas incluidas en el estudio eran hombres frente a un 23, 8% de mujeres. Este aspecto de la prevalencia de ictus entre hombres y mujeres es muy controvertido y hoy en día hay grandes estudios que tratan de esclarecer este hecho. En España, según los datos del Instituto Nacional de estadística (INE), en el año 2000, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) causaron la muerte a más mujeres que hombres, representando la segunda causa de mortalidad y variando en función del sexo. En las mujeres, la ECV continúa siendo la primera causa de muerte, mientras que en los hombres, ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopatía isquémica y el cáncer de pulmón. Una de las variables importantes en la frecuencia del ictus es la edad, ya que en función de ésta varían las tasas de incidencia (4). Hoy en día entre los 45 y 55 años de edad el ictus es más frecuente entre las mujeres pero en nuestro caso la edad media es de 72 años y en este rango de edad la frecuencia se va equiparando entre hombres y mujeres.

En definitiva, es importante resaltar el hecho de que el ictus o el accidente cerebrovascular es una patología muy frecuente, a medida que aumenta la esperanza de vida va aumentando la frecuencia, debido a que a mayor edad hay un mayor riesgo de sufrir un ictus. Además, hoy sabemos que los factores de riesgo vascular aparecen de manera frecuente entre las personas que han sufrido un ictus y que el control y manejo de ellos reduce el riesgo. Esto nos sugiere la necesidad de llevar a cabo un buen control de los factores vasculares, como la hipertensión arterial, para poder reducir el riesgo de sufrir un ictus o una recidiva y sus consecuencias.  

Bibliografía 

1 Mackay J, Mensah G. The Atlas of Heart disease and stroke. World Health Organization. Deaths from stroke and Global Burden of stroke. 2004, Disponible en: URL: http: //www. who. int/cardiovascular/diseases/resources/atlas/en/ 

2 Khaw K. Epidemiology of stroke. JNNP 1996; 61:333-8.

3 Martinez-Vila E, Irimia P, Urrestarazu E. , Gallego J. El coste del ictus. Anales del Sistema sanitario de Navarra 2000; 23: 33-8.

4 Instituto Nacional de estadística. Defunciones según la causa de muerte 2000 y 2005. Disponible en: URL: www. ine. es 

5 Malmgren R, Bamford J, Warlow C, Sandercock P, Slattery J. Projecting the number of patients with first ever strokes and patients newly handicapped by stroke in England and Wales. BMJ 1989; 298: 656-60.

6 Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov V, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative study. Bulletin of the World Health Organization 1980; 58: 113-30.

7 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337: 1521-26.

8 Brown R D, Whisnant J P, Sicks J D, O´Fallon W M, Wiebers D O. Stroke incidence, prevalence and survival. Secular trends in Rochester, Minnesota. Stroke 1996; 27: 373-80.

9 Gorelick P B, Sacco R L, Smith D B, Alberts M, Hustone A L, Rader D. Prevention of a first stroke. A review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National stroke Association. JAMA 1999; 281: 1112-20.