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La tradición médica occidental se ha asentado sobre el llamado Principio de Beneficencia que exige que los clínicos procuren el bien a los enfermos. Aunque se ha puesto relación esta actitud con el precepto hipocrático Primum Non Nocere, la realidad es que el mandato beneficentista no se limitaba a la prohibición de dañar, sino que busca además hacer el bien. Pero era el médico, y sólo él, quien determinaba qué era el bien para el enfermo, y cómo y cuándo había que procurárselo. El enfermo era considerado como una persona incapaz e inmadura que debía ponerse literalmente en mano del médico. Esta orientación paternalista, esencia de la práctica médica clásica, no ha entrado en crisis prácticamente hasta las últimas décadas del siglo XX, en las que el reconocimiento del Principio de autonomía y del derecho al consentimiento informado ha permitido, entre otros cambios, que se reconozca que el enfermo es un ser con capacidad de toma de decisiones sobre su persona.
No fue hasta 1881 cuanto el estado de Massachussets fue el primero en reconocer el procedimiento para la hospitalización voluntaria, dado que hasta el momento la medicina tenía el pensamiento que la enfermedad mental de forma invariable destruía la capacidad de toma de decisiones1. De esta manera, el enfermo deja de ser un ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Un tratamiento médico adecuado es actualmente uno de los más importantes derechos del paciente, por lo tanto, es deseable que todos los pacientes participen en el proceso de tomar la decisión, aunque estén gravemente enfermos o mentalmente enfermos. El paciente psiquiátrico tiene los mismos derechos y autonomía para decidir acerca del tratamiento que le ha recomendado su médico, al igual, que otro tipo de enfermos, sin embargo, el derecho de autonomía y de rechazar un tratamiento puede llegar a ser problemático cuando una enfermedad mental interfiere en la habilidad del paciente para tomar una decisión informada. Actualmente, la aplicación del consentimiento informado en la hospitalización del paciente psiquiátrico voluntario constituye un tema muy debatido. Se ha argumentado que al ser el ingreso en un centro psiquiátrico un acto de gran importancia para el individuo, como hacer el testamento, realizar un contrato o consentir un tratamiento, la capacidad de la persona debería ser siempre evaluada. Se reconoce por fin la capacidad del enfermo de gobernarse a pesar de la enfermedad. En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de Abril, General de Sanidad, desglosa el derecho sobre el derecho a la información (Art. 10. 5) sobre el derecho al consentimiento (Art. 10. 6) y sobre el derecho a no consentir (Art. 10. 9). El artículo 10. 6 especifica además las excepciones del consentimiento informado: riesgo para la salud pública, situación, situación de urgencia, incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o persona designada como tutor. Con respecto de las administraciones sanitarias, la Ley General de Sanidad recoge que todos los ciudadanos, tienen el derecho a que cualquier intervención terapéutica se realice con un consentimiento informado previo. La aplicación del consentimiento informado en la hospitalización del paciente psíquico voluntario constituye un tema debatido en la actualidad. A los pacientes que ingresan voluntariamente en un hospital psiquiátrico en EE UU se les pide el consentimiento, pero no se considera en general su capacidad para otorgarlo. Se ha argumentado que al ser el ingreso en un centro psiquiátrico un acto de gran importancia para el individuo, como hacer el testamento, realizar un contrato o consentir un tratamiento, la capacidad de la persona debería ser siempre evaluada. La legislación de algunos estados promueve el consentimiento voluntario, prohibiendo explícitamente a los médicos inducir a los pacientes afirmar ?voluntariamente? bajo la amenaza de la hospitalización involuntaria. En otros estados se exige que para que una persona pueda ingresar en un hospital psiquiátrico como paciente voluntario deberá otorgar su consentimiento y tener capacidad para comprender las implicaciones de su decisión. En el estado de Nueva York, por ejemplo, se requiere que el paciente comprenda lo siguiente: 1) que el hospital en el que está solicitando el ingreso es un hospital psiquiátrico. 2) que está realizando una solicitud para que se le admita. 3) lo que significa el estado de paciente voluntario o involuntario, según sea su caso, y las regulaciones existentes para el alta o para la conversión al estado de paciente involuntario2.
Competencia para consentir la hospitalización voluntaria.
Javier Conejo Galindo.
Hospital Gregorio Marañón
Madrid, España
MIR-IV Psiquiatría
La tradición médica occidental se ha asentado sobre el llamado Principio de Beneficencia que exige que los clínicos procuren el bien a los enfermos. Aunque se ha puesto relación esta actitud con el precepto hipocrático Primum Non Nocere, la realidad es que el mandato beneficentista no se limitaba a la prohibición de dañar, sino que busca además hacer el bien. Pero era el médico, y sólo él, quien determinaba qué era el bien para el enfermo, y cómo y cuándo había que procurárselo. El enfermo era considerado como una persona incapaz e inmadura que debía ponerse literalmente en mano del médico. Esta orientación paternalista, esencia de la práctica médica clásica, no ha entrado en crisis prácticamente hasta las últimas décadas del siglo XX, en las que el reconocimiento del Principio de autonomía y del derecho al consentimiento informado ha permitido, entre otros cambios, que se reconozca que el enfermo es un ser con capacidad de toma de decisiones sobre su persona. No fue hasta 1881 cuanto el estado de Massachussets fue el primero en reconocer el procedimiento para la hospitalización voluntaria, dado que hasta el momento la medicina tenía el pensamiento que la enfermedad mental de forma invariable destruía la capacidad de toma de decisiones1.
De esta manera, el enfermo deja de ser un ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Un tratamiento médico adecuado es actualmente uno de los más importantes derechos del paciente, por lo tanto, es deseable que todos los pacientes participen en el proceso de tomar la decisión, aunque estén gravemente enfermos o mentalmente enfermos. El paciente psiquiátrico tiene los mismos derechos y autonomía para decidir acerca del tratamiento que le ha recomendado su médico, al igual, que otro tipo de enfermos, sin embargo, el derecho de autonomía y de rechazar un tratamiento puede llegar a ser problemático cuando una enfermedad mental interfiere en la habilidad del paciente para tomar una decisión informada.
Actualmente, la aplicación del consentimiento informado en la hospitalización del paciente psiquiátrico voluntario constituye un tema muy debatido. Se ha argumentado que al ser el ingreso en un centro psiquiátrico un acto de gran importancia para el individuo, como hacer el testamento, realizar un contrato o consentir un tratamiento, la capacidad de la persona debería ser siempre evaluada. Se reconoce por fin la capacidad del enfermo de gobernarse a pesar de la enfermedad. En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de Abril, General de Sanidad, desglosa el derecho sobre el derecho a la información (Art. 10. 5) sobre el derecho al consentimiento (Art. 10. 6) y sobre el derecho a no consentir (Art. 10. 9). El artículo 10. 6 especifica además las excepciones del consentimiento informado: riesgo para la salud pública, situación, situación de urgencia, incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o persona designada como tutor.
Con respecto de las administraciones sanitarias, la Ley General de Sanidad recoge que todos los ciudadanos, tienen el derecho a que cualquier intervención terapéutica se realice con un consentimiento informado previo.
La aplicación del consentimiento informado en la hospitalización del paciente psíquico voluntario constituye un tema debatido en la actualidad. A los pacientes que ingresan voluntariamente en un hospital psiquiátrico en EE UU se les pide el consentimiento, pero no se considera en general su capacidad para otorgarlo.
Se ha argumentado que al ser el ingreso en un centro psiquiátrico un acto de gran importancia para el individuo, como hacer el testamento, realizar un contrato o consentir un tratamiento, la capacidad de la persona debería ser siempre evaluada. La legislación de algunos estados promueve el consentimiento voluntario, prohibiendo explícitamente a los médicos inducir a los pacientes afirmar “voluntariamente” bajo la amenaza de la hospitalización involuntaria. En otros estados se exige que para que una persona pueda ingresar en un hospital psiquiátrico como paciente voluntario deberá otorgar su consentimiento y tener capacidad para comprender las implicaciones de su decisión. En el estado de Nueva York, por ejemplo, se requiere que el paciente comprenda lo siguiente:
1) que el hospital en el que está solicitando el ingreso es un hospital psiquiátrico.
2) que está realizando una solicitud para que se le admita.
3) lo que significa el estado de paciente voluntario o involuntario, según sea su caso, y las regulaciones existentes para el alta o para la conversión al estado de paciente involuntario2.
Evaluaciones sobre la capacidad para el consentimiento para la hospitalización
Todo ello plantea un problema: exigir de un modo riguroso la capacidad para consentir la hospitalización supondría en la práctica privar a muchos pacientes de los beneficios de dicha hospitalización, como sería el caso de pacientes con una disminución temporal de su capacidad mental para otorgar un consentimiento inteligente o de aquellos pacientes con incapacidad mental parcial que otorgan un consentimiento dudoso. En general, los datos experimentales que se han obtenido en diversos estudios arrojan muchas dudas sobre la capacidad de los pacientes psiquiátricos para consentir una hospitalización voluntaria2.
Desde Olin y Olin3 en 1975, en que se iniciaron los estudios de valoración de la competencia en la hospitalización, se han realizado intentos por unificar criterios al respecto.
El autor más destacado al respecto es el Dr. Appelbaum, iniciando los estudios con una escala específica acerca de la capacidad para consentir la hospitalización voluntaria en el Centro de Salud Mental de Massachusetts4, diseñaron un cuestionario de Capacidad (CQ) de 15 puntos para evaluar una serie de elementos de capacidad que previamente habían propuesto5. No más de aproximadamente uno de cada tres pacientes puntuaban en el tercio superior de las puntuaciones de los dominios clínicos y legales. No parecía existir relación entre el diagnóstico o tratamiento principal, permitiendo a los autores sugerir, que el estado mental en la admisión a la hospitalización puede ser la variable más relevante en la determinación de la competencia. Concluyen diciendo que “si los resultados de este estudio se confirman, quizás una mayoría de los pacientes psiquiátricos pueden no ser competentes para firmar por si mismos su ingreso”.
Con esta escala, o adaptaciones, se han evaluado pacientes psiquiátricos agudos6; 7, psicogeriátricos8, pacientes médico-quirúrgicos9 o menores de edad psiquiátricos10.
Hoge11 ha propuesto dos modelos de consentimiento informado, uno estricto o relativamente más exigente, y otro moderado o relativamente menos exigente. Ambos modelos están centrados en la información que hipotéticamente tendría que ser revelada por el médico y comprendida satisfactoriamente por el paciente.
A. Consentimiento estricto
En líneas generales, la información a transmitir al paciente deberá seguir el criterio legal establecido en cada Estado, bien sea el criterio profesional o el criterio de la información fundamental (o de la persona razonable). No existe, sin embargo, un criterio profesional que pueda ser adaptado al contexto específico de la hospitalización psiquiátrica, ni algún caso legal que defina la información relevante a transmitir al paciente en relación con su hospitalización, aunque en la literatura se pueden identificar diversos tipos de información que se han considerado como fundamentales en relación con el internamiento psiquiátrico.
Los pacientes tienen derecho a conocer que renuncian al derecho a protestar por su hospitalización, así como a una serie de protecciones legales asociadas al internamiento, entre las que se incluyen el derecho a ser escuchado por una persona neutral que tome las decisiones, el derecho a la representación legal y el derecho a una hospitalización basada en criterios de internamiento involuntario. Los pacientes hospitalizados voluntariamente tienen que saber también que existe el riesgo de una posible pérdida de libertad temporal y de quedar estigmatizados, con posibles consecuencias (p. ej. , la pérdida del trabajo). , En relación con la capacidad, algún autor ha sugerido que, de acuerdo con el análisis del caso Zinermon, y dados los graves riesgos que comporta la hospitalización psiquiátrica (estigma, pérdida de libertad), el Tribunal Supremo de EE UU ha establecido implícitamente la necesidad de que exista capacidad para dar el consentimiento informado como requisito constitucional previo a la hospitalización voluntaria. Dentro de este tipo de consentimiento estricto, se puede incluir al cuestionario CQ.
La voluntariedad del consentimiento es difícil de evaluar, debido a que la amenaza de la hospitalización involuntaria puede hacer que los pacientes ingresen como voluntarios.
B. Consentimiento moderado
Se estima que la versión estricta o más exigente del consentimiento informado es incompatible con los valores que subyacen en el mismo: maximizar el bienestar y la autonomía de los pacientes. La excesiva información requerida y el elevado nivel de capacidad de decisión que se exige no parecen fácilmente aplicables en el momento del internamiento. Tampoco son fáciles de resolver los complejos problemas que plantea la voluntariedad en el consentimiento informado. Una versión menos rigurosa parece adaptarse mejor a los dos valores señalados. Se describe a continuación.
La información a revelar suscita de inmediato una pregunta: ¿qué otra información que no sea el hecho mismo de la hospitalización se debe dar al paciente en el momento del ingreso para que realice un consentimiento informado adecuado? Establecer la información más importante a transmitir en el momento del ingreso psiquiátrico resulta muy complicado, dado que no se conocen secuelas médicas o psiquiátricas de la hospitalización en fase aguda.
Es más, si revisamos el modelo más exigente de consentimiento informado, vemos que la información es fundamentalmente social o legal, no médica, y el informar sobre aspectos no médicos resulta en general muy difícil para el psiquiatra, ya que no es un experto en ellos. Incluso muchos psiquiatras piensan que informar al paciente sobre el estigma o los problemas legales es, o puede ser, negativo para el propio paciente y para ellos mismos. En definitiva, parece no existir otra información a transmitir que el hecho de la hospitalización misma.
Por otra parte, diversas características del proceso de admisión protegen al paciente de una hospitalización inadecuada o disminuyen al menos la probabilidad de que su autonomía quede comprometida. Así, tanto en la hospitalización privada como en la pública se persigue en la actualidad que el coste económico sea el mínimo, con lo cual se racionalizan y controlan cada vez más los ingresos y las estancias. Tampoco existe un riesgo importante de que la autonomía del paciente sufra durante la admisión, ya que los miembros familiares suelen estar implicados a menudo en la toma de decisiones sobre el internamiento y dado que con el tratamiento la capacidad de decisión mejorará y su decisión inicial podrá ser modificada.
El dilema es que exigir de un modo riguroso la capacidad para consentir la hospitalización, supondría en la práctica privar a muchos pacientes de los beneficios de dicha hospitalización, como sería el caso de pacientes con una disminución temporal de su capacidad mental para otorgar un consentimiento inteligente o de aquellos pacientes con incapacidad mental parcial que otorgan un consentimiento dudoso. Las características anteriormente descritas refuerzan la idea de que hay que exigir un nivel de capacidad mínimo para internarse en el hospital, respetuoso con la autonomía del paciente, y no exigir un nivel de capacidad alto aunque el paciente tenga algunos trastornos cognitivos significativos. En general, es aceptado el beneficio de la hospitalización voluntaria, por ser mucho más simple, evita las restricciones innecesarias a la libertad del paciente y por tener un mayor nivel de compromiso del paciente, basado en que acepta la responsabilidad de tomar decisiones respecto a su propia salud. Sin embargo, los datos experimentales que se han obtenido en diversos estudios arrojan dudas sobre la capacidad de los pacientes psiquiátricos para consentir la hospitalización voluntaria.
Propuesta de la Asociación Americana de psiquiatría (APA)
La Asociación Americana de psiquiatría, en su APA Task Force Report on Voluntary Hospitalization (1990)12, sugirió una serie de procedimientos para la hospitalización voluntaria, algunos de ellos muy criticados.
El modelo de consentimiento informado que adoptó la APA se corresponde en esencia con el consentimiento moderado descrito anteriormente. «Una persona debe comprender que está siendo admitida en un hospital psiquiátrico para ser tratada en régimen de hospitalización voluntaria». Según el punto de vista de los autores, este criterio respeta la autonomía de los pacientes y constituye un criterio razonable para la admisión psiquiátrica.
El modelo de la APA sugiere además que el asentimiento de los pacientes con disminución de la capacidad, es decir, de aquéllos a los que no se aplica el criterio específico de comprensión, debería ser suficiente para admitirles como pacientes voluntarios, pero tendrían que ser vigilados clínicamente con más atención que otros pacientes admitidos rutinariamente. Se les revisaría periódicamente por un psiquiatra independiente del equipo que le trata, centrando las revisiones principalmente en su capacidad para consentir la hospitalización y el tratamiento, e informando de su evolución al director del hospital, quién tomaría las decisiones que estimase oportunas. El grupo de trabajo recomienda que en los casos en los que la disminución de la capacidad se prolongue (estancias de más de 30 días) se deberá proceder a iniciar un procedimiento legal, para buscar un representante legal que tome las decisiones.
En definitiva, la idea contenida en la APA es la de crear una nueva categoría de admisión de pacientes con la capacidad de decisión disminuida pero voluntarios, que una vez ingresados deben ser supervisados cuidadosamente. Esta nueva categoría de pacientes que “asienten” a su hospitalización, pero que no comprenden lo que significa ser hospitalizados en un centro psiquiátrico, no es fácil de imaginar e incluso está en contradicción con una de las afirmaciones del informe del propio grupo de la APA, que especifica que «el paciente que no pueda expresar su opinión, cualquiera que ésta sea, no es un candidato a ser admitido voluntariamente». Según Hoge11, la interpretación más adecuada sería la de que el psiquiatra que realiza la admisión debe ser capaz de aceptar como forma de asentimiento cualquier signo físico o verbal del paciente con el que manifieste su deseo de ingresar en el hospital, incluso en ausencia de una indicación del paciente de que realmente comprende que está siendo admitido en un hospital psiquiátrico.
Al respecto, Appelbaum y Grisso elaboran un Instrumento para medir la comprensión de la información relacionada con la hospitalización voluntaria , el MUD-VH (Measuring Understanding of Disclosure- Voluntary Hospitalization). Con esta escala solo se han realizado dos estudios: Poythress y col13 y Appelbaum y col14. De esta manera, evaluar la comprensión utilizando un formato más sencillo para el reconocimiento de la información, permitió que los pacientes mejoraran significativamente en la evaluación de la capacidad para comprender las razones de su hospitalización. Sin embargo, en el subgrupo de los pacientes admitidos en forma involuntaria encontraron una alta proporción de pacientes con un pobre desempeño en estas pruebas.
Cualquier solución al problema que plantea la hospitalización voluntaria tiene que pasar por lograr un equilibrio entre los dos valores sociales que entran en conflicto: por una parte, ser consecuentes con la Ley, que requiere que una persona que toma una decisión importante tenga capacidad para ello, y, de otra, el reconocimiento de que insistir en que los pacientes psiquiátricos satisfagan este criterio es poco realista y puede interferir substancialmente con su tratamiento. O de otra forma, habrá que equilibrar el principio de autonomía del individuo con el interés benéfico de tratar aun paciente psíquico incapaz. Se piensa que sacrificar algo de la autonomía del paciente está justificado si es para mejorar su salud. Es decir, cuanto más importantes sean el trastorno y la incapacidad del paciente, mayor interés se deberá poner en el tratamiento y menor en la autonomía.
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14. Appelbaum BC, Appelbaum PS, Grisso T. Competence to consent to voluntary psychiatric hospitalization: a test of a standard proposed by APA. American Psychiatric Association. Psychiatr Serv 1998; 49: 1193-1196
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