Estudio del cambio en memoria subjetiva producida por el entrenamiento de la memoria.

Estudio del cambio en memoria subjetiva producida por el entrenamiento de la memoria.

Montejo P; Montenegro M.

Ayuntamiento de Madrid.

Resumen

Se han desarrollado diversas intervenciones para tratar el déficit de memoria de los mayores. La Unidad de deterioro Cognitivo y memoria del Ayuntamiento de Madrid ha desarrollado desde hace 10 años un Programa de Entrenamiento de memoria (método UMAM) para mayores de 65 años.

OBJETIVOS 1. Estudiar los efectos del Entrenamiento de memoria sobre la memoria subjetiva 2. Estudiar las variables predictoras del cambio en el rendimiento de memoria subjetiva. MATERIAL Y METODOS Población: 212 usuarios (Media edad: 69, 33 D. T. = 5, 02). Evaluación Pre-Post y Final: Mini Examen Cognoscitivo (MEC), escala Geriátrica de depresión de Yesavage 30-items (GDS), cuestionario de Fallos de memoria de la Vida Diaria (MFE), Test Conductual de memoria Rivermead (Rbmt), Perfil de Salud (PS), Actividad Intelectual y Social, Preguntas de Quejas de memoria. (PQ) Intervención: Programa Multifactorial en grupo de 12 personas, con 11 sesiones de 90 minutos. Módulos del entrenamiento: 1. Estimulación de procesos cognitivos. 2. aprendizaje de estrategias y técnicas de memoria. 3. Aplicación a los olvidos cotidianos. 4. metamemoria. 5. Conceptos básicos de memoria.

RESULTADOS Se estudian los cambios pre-Post-Final con ANOVA para medidas repetidas media Pre media Post media Final F, significación MEC 31, 24 (2, 92) MFE 21, 25 (8, 52) 16, 23 (9, 02) 65, 38 (p = 0, 000) RBMTPerf 17, 87(3, 64) 20(3, 71) 20, 45(3, 44) 102, 90(p=0, 000) GDS 9, 77 (6, 35) 7, 24 (5, 11) 7, 72 (5, 98) 40, 39 (p=0, 000) PQ 2, 69 (1, 62) PS 13, 12 (7, 89) 9, 91 (6, 98) 40, 06 (p=0, 000) El 73 % de los sujetos mejoran en el MFE. La "d" de Cohen es: 0, 65. La "d" de Cohen para el cambio en memoria Objetiva (RBMT) es: 0, 80. Las variables predictoras de la mejoría en memoria Subjetiva (MFE) es la puntuación pre en MFE y la puntuación en RBMT (F = 27, 94; p = 0, 000; R cuadrado = 0, 27). Los olvidos más frecuentes son: fenómeno "en la punta de la lengua", perder cosas en casa, olvido de nombres. Los menos frecuentes: Hacer dos veces lo mismo, olvido importante sobre sí mismo (dónde vive, . . . ), no reconocer a parientes. Los que más cambian con el entrenamiento son: olvidar lo que tenía que hacer, olvidar hacer recados y tener que comprobar si hizo algo.

CONCLUSIONES El Entrenamiento de memoria produce cambio objetivo y subjetivo. El cambio es menor en los aspectos subjetivos que en los objetivos. El Entrenamiento es dominio específico, hay limitada trasferencia de unos dominios a otros.



Introducción

La metamemoria incluye varios componentes: conocer el funcionamiento de la propia memoria (fallos, aciertos, . . . ), el control de los procesos de memoria (utilización de estrategias, . . . ) y las creencias sobre la propia memoria entre ellas la predicción sobre cómo se va a realizar una determinada tarea (1). La llamada “memoria subjetiva” es un aspecto de la metamemoria que corresponde al primero de los procesos citados. Los fallos de memoria u olvidos se expresan como “quejas de memoria”. Estas “quejas” se consideran como criterio de inclusión en determinados cuadros. Crook )(2) las incluyó para el diagnóstico del deterioro de la memoria Asociado a la Edad (AAMI) ; Blackford y La Rue en su “Alteración de la memoria Consistente con la Edad” y “Olvido de la Edad Avanzada” proponen no el término quejas en cuanto criterio subjetivo, sino evidencia medida por pruebas estandarizadas (cuestionarios autoaplicados) de que el rendimiento de la memoria cotidiana ha disminuido (3); la International Psychogeriatric Association en el “Declive Cognitivo Asociado a la Edad” habla de las quejas como criterio subjetivo en cuanto “disminución de las funciones cognitivas asegurado por el sujeto o un informante fiable” (4). En la categorización del deterioro Cognitivo Leve de Petersen y cols(5)(6) las quejas de memoria aparecen como criterio para el diagnóstico, a ser posible corroboradas por un informador. Dentro de los factores predictores de deterioro cognitivo e incluso demencia, las quejas de memoria ocupan también un lugar (7)(8). La prevalencia de quejas, para población mayor se encuentra entre el 25 y el 50 % para la mayoría de los estudios. Los factores que se asocian a quejas de memoria son edad elevada, bajo nivel educativo y género femenino. En una revisión de la relación quejas-demencia, Jonker C. y cols (2000) indican que las quejas de memoria no deben verse como algo inocente o ligado a depresión sino como un signo temprano ligado a demencia, especialmente en algunos grupos de población como sujetos con alto nivel educativo(9). Aunque otros autores indican que cuando hay quejas sin otra alteración cognitiva no hay mayor riesgo de deterioro cognitivo(10).

Cada vez se busca más la “objetividad” de las quejas como consciencia del fallo u olvido, es decir como expresión de los olvidos cotidianos. No se trata de una queja que puede ser debida a múltiples causas, por ejemplo a depresión, sino de la constatación por el sujeto o un informador de que hay fallos de memoria. El mejor modo de dar peso a esta constatación es la utilización de un cuestionario validado. Dado, además, que los fallos de memoria son un fenómeno muy común o generalizado en la población, estos fallos deben tener consistencia y estar relacionados con la edad, por lo que este cuestionario validado debe tener sus puntos de corte para población mayor indicando lo que se considera que supera lo habitual y llega a tener alguna repercusión en la vida habitual. Para valorar la metamemoria entre los mayores se utilizan diversos cuestionarios, como el Memory Functioning Questionnaire(11) o el Metamemory in Adulthood Questionnaire(12). En España tenemos el Autoinforme de memoria para Ancianos (AMA) (13), y el cuestionario de Olvidos Cotidianos (COC) (14) entre otros.

Diversos autores han elaborado listas de quejas como Israel (15) a partir de los datos que aportan los usuarios de su clínica; un porcentaje cercano al 80% de los sujetos presenta los olvidos perder objetos cotidianos, acciones automáticas y olvido de hacer tareas; Bolla y cols. (16) en un estudio con 199 sujetos de 39 a 89 años encontraron mayor frecuencia en olvido de nombres, olvidar el lugar donde se ponen las cosas y la dificultad de encontrar palabras. Estas quejas de memoria se han investigado ampliamente a través de cuestionarios (como los ya citados) que permiten establecer los fallos más frecuentes entre los mayores.

Como tratamiento no farmacológico para los trastornos de memoria se han desarrollado métodos de Entrenamiento de memoria. Estos se aplican a la alteración de la memoria por la edad, a solucionar específicamente los olvidos cotidianos, a rehabilitar las funciones cognitivas en el caso de daño cerebral, a demencia, etc. (17)(18)(19)(20). En relación a la memoria subjetiva es de destacar el método de entrenamiento “modular”, de Martín y Kayser (21) en el que el trabajo se centra en los olvidos cotidianos casi exclusivamente, desarrollando módulos para recuerdo nombres, cosas para hacer, rememorar palabras, no olvidar hacer cosas importantes antes de salir de casa, etc.

Se han realizado estudios de metaanálisis para analizar los resultados de los entrenamientos de memoria tanto sobre la memoria objetiva(22) como sobre la memoria subjetiva(23). Floyd y Scogin analizando 27 estudios que implicaron a 1150 sujetos encuentran que el tamaño del efecto en mejoría de memoria subjetiva medido por el estadístico “d” de Cohen(24) global para entrenamiento estructurado, metamemoria y entrenamiento no estructurado era de 0, 19; cuando se comparaba el entrenamiento estructurado con grupos control la “d” era de 0, 37 y cuando se analizaban los grupos combinados de entrenamiento y metamemoria, la “d” subía a 0, 73. El estudio general de los resultados de nuestro método indica que hay mejoría para la memoria objetiva y la subjetiva(25). Este trabajo que presentamos aporta un estudio más detallado de los olvidos cotidianos y del cambio que produce el entrenamiento con el método UMAM.

Objetivos

1. Estudiar los efectos del Entrenamiento de memoria sobre la memoria subjetiva 2. Estudiar las variables predictoras del cambio en el rendimiento de memoria subjetiva.

Material y métodos

La población del estudio la componen 182 usuarios (Media edad: 69, 50 D. T. = 4, 79). Estos sujetos han acudido a los Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid para participar en el Programa de Evaluación y Entrenamiento de memoria. Las vías de acceso han sido: “mailing”, Programa Preventivo de Mayores, Servicios Sociales y Sanitarios y a través de otros usuarios. Las características de la población se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características de la población de estudio


Evaluación: Se realiza una entrevista clínica con evaluación "pre-Entrenamiento", una evaluación al terminar el Entrenamiento ("evaluación post") y una "evaluación final" a los seis meses de la primera, con la que termina todo el proceso.

Las pruebas utilizadas en la evaluación son, entre otras:

Mini Examen Cognoscitivo (MEC) adaptación española de Lobo y cols (26) (27) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein y cols (28) (punto de corte, 23 / 24).

Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage y cols (29), instrumento adaptado y validado para población geriátrica española con elevados índices de sensibilidad y especificidad )30) (punto de corte 17/18). Con estas dos primeras pruebas se descartan para realizar el Entrenamiento a los individuos con probable trastorno cognitivo o depresión moderada-grave .

Test Conductual de memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test- RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley (31), con esta batería se realiza la evaluación objetiva de memoria, se estudia el funcionamiento de la memoria cotidiana y se evalúa el cambio por el Entrenamiento. Tiene una puntuación Global (rango 0-12) y una puntuación Perfil (rango 0-24). Dispone de 4 versiones paralelas.

Lista de Pares Asociados con tres versiones paralelas que ha sido elaborada por nosotros y que en su puntuación Total tiene un rango de 0 a 24 puntos.

Cuestionario de Fallos de memoria de la Vida Diaria (Memory Failures Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave (32) (33) con 28 ítems sobre situaciones y actividades de la vida diaria. Con este cuestionario se realiza la evaluación subjetiva de memoria. La puntuación original en una escala Likert de 9 puntos (desde "no ha ocurrido ni una sola vez en los últimos tres meses" hasta "ocurre más de una vez por día") ha sido transformada por nosotros en una escala de 3 puntos ("nunca o rara vez", "algunas veces", "muchas veces") más sencilla en su utilización. Hemos añadido un ítem, el olvido de nombres (que no cuenta en la puntuación de la escala).

Perfil de Salud de Nottingham (34) es un cuestionario que mide el estado de salud global de los sujetos y tiene ítems pertenecientes a las categorías de energía, dolor, reacción emocional, sueño, aislamiento social y movilidad física, ha sido adaptado y validado para población española (35).

El esquema de la evaluación se presenta en la tabla 2

Tabla 2. Esquema de evaluación


El Programa de memoria (método UMAM) se elaboró en 994 y se ha puesto en marcha en 1995 para Mayores de 65 años. La exposición detallada del método UMAM se encuentra recogido en los documentos del Programa: "Programa de Memoria" y "Manual de Evaluación y Entrenamiento de Memoria" (36) (37). El método de Entrenamiento de memoria utilizado es el método UMAM (Unidad de memoria Ayuntamiento de Madrid) creado por la Unidad de memoria. Los ejercicios han sido elaborados en su mayoría por la Unidad de memoria. El método consta de 11 sesiones de hora y media de duración cada una; de éstas se llevan a cabo 9 durante tres semanas y 2 posteriores de seguimiento. Cada sesión está estructurada con sus objetivos, materiales y actividades específicas y comienza con 15 minutos de relajación. El Entrenamiento se organiza en grupos de 14-16 personas. El Programa de Entrenamiento sigue un modelo de entrenamiento multifactorial, organizado en cuatro módulos principales: 1- Módulo de estimulación cognitiva y de aprendizaje de estrategias y técnicas específicas. (Procesos cognitivos: atención, concentración, percepción. . . y Estrategias y técnicas de memoria como categorización, visualización o asociación); 2-Módulo de conceptos de memoria (Tipos y fases de memoria, memoria en la Tercera Edad, factores que pueden afectar a su rendimiento en memoria); 3-Módulo de aplicaciones a la vida diaria. Olvidos cotidianos (se tratan los problemas que afectan a la vida diaria de los usuarios, los llamados olvidos cotidianos, con rol-playing y ejercicios tanto los de la memoria prospectiva (recordar algo que hay que hacer, dar un mensaje o hacer un recado) como los de la memoria retrospectiva (acordarse de haber hecho algo o dónde se ha guardado un objeto), las acciones automáticas (cerrar el gas, echar la llave, tomarse o no la medicación), el recuerdo de nombres, recuerdo de textos, etc. Se busca la aplicación a la vida diaria mediante la transferencia de lo aprendido a situaciones cotidianas a través de tareas para casa); 4-Módulo de metamemoria. Desde la primera sesión se estimula la reflexión sobre los propios fallos de memoria y sobre los mecanismos que cada uno utiliza. Se envían mensajes continuos sobre los resultados favorables cuando se utilizan las estrategias o técnicas adecuados y se lucha mediante el diálogo y la comprobación contra los estereotipos negativos existentes sobre la memoria en los mayores. . Para su elaboración se revisaron todos los métodos existentes y disponibles hasta el momento.

Para el análisis estadístico se ha utilizado el Programa SPSS. Las pruebas utilizadas son la correlación de Pearson para variables cuantitativas. Para los estudios de comparación Pre-Post-Final se utiliza el ANOVA con medidas repetidas. Los estudios de predictores se han realizado mediante correlación bivariada (“r” de Pearson) y regresión lineal múltiple, utilizando como variable dependiente la puntuación en memoria medida por el MFE. El estudio de análisis de grupos se hizo con el método de Conglomerados Jerárquicos. Dado que la población tiene una procedencia multicéntrica, en algunos variables faltan los datos de algunos sujetos; cuando sucede esto en cada análisis tales sujetos fueron excluidos. La mejoría para todo el grupo la medimos por el indicador Mejoría Global (Puntuación Final – Puntuación Pre) / (Puntuación máxima-Puntuación Pre). Utilizamos el MFE para medir el cambio en memoria subjetiva.

Resultados

La distribución en tipos de memoria según el RBMT Perfil se presenta en la tabla 3.

Tabla 3. Niveles de memoria de la población del estudio


En el estudio de la memoria subjetiva, realizado con el MFE, la media de cada ítem se presenta en la tabla 4. La media más alta indica que ese olvido tiene mayor frecuencia de alteración (el rango de cada ítem es 0-2 ). Indicamos también el % de sujetos que presenta cada olvido con una frecuencia de “muchas veces”.

Tabla 4. Medias de los ítems del MFE y % de individuos que presentan el olvido


El olvido más frecuente con gran diferencia es el denominado “fenómeno de la punta de la lengua”. Los primeros de la lista son aquellos que padecen los sujetos con alteraciones de la memoria que no son graves. Según disminuye la frecuencia de aparición se incrementa, en general, la significación de gravedad del olvido. Hay olvidos, los 4 últimos sobre todo, que indican una gravedad especial, por lo que son menos frecuentes en nuestra población.

Estudiamos los grupos que se establecen con los diversos ítems del MFE:

Gráfico 1. análisis de conglomerados con la puntuación pre de cada Olvido


Observamos que se han establecido los siguientes grupos: grupo 1: Hacen referencia a olvidos de lugares, más conocidos o menos conocidos. grupo 2: Hacen referencia a olvidos graves (olvidar dónde vive uno mismo, no reconocer parientes, repetir acciones) grupo 3: Es un grupo que cuyo denominador común es el presente o la memoria de trabajo o inmediata (seguir un programa de TV, un argumento, divagar, olvidar lo que acaba de decir. . . ) grupo 4: Olvidos relacionados con guardar y perder objetos grupo 5: Tiene de común el ser memoria de actividades y fundamentalmente memoria prospectiva. Los cuatro últimos olvidos se incluyen en grupos a mayor distancia (mayor diferencia en puntuaciones) que los anteriores: Fenómeno punta de la lengua, no aprender una habilidad, . . . .

Las medias y desviaciones típicas de las diferentes pruebas se presentan en la tabla 5. Se presenta también el resultado de la prueba de ANOVA con medidas repetidas: hay cambio y mejoría en la medida subjetiva de memoria (MFE) y en la Objetiva (Rbmt), así mismo se observa mejoría en el estado de ánimo y el Perfil de Salud. En las gráficas 2 y 3 se representa en cambio en memoria subjetiva (MFE) y Objetiva (RBMT)

Tabla 5. Descriptivos y cambio Pre-Post-Final



Grafico 2. Medias Pre-Final del MFE Gráfico 3. Medias Pre-Post-Final del RBMT


El cambio ( mejoría) de todo el grupo en la memoria subjetiva (MFE) es del 20 %. Hay un 4, 7 % de sujetos con la misma puntuación Pre Final en el MFE y un 26, 6 % que empeora en el Final y tienen una puntuación superior. El 68, 7 % restante mejora su memoria subjetiva y puntúa menos en la final. La “d” de Cohen es 0, 60. El porcentaje de mejoría global para todo el grupo medido con el RBMT Perfil Pre-Final es del 39 % . Hay un 11, 7 % de sujetos cuyas puntuaciones en la evaluación Final son inferiores a la evaluación Pre y un 13, 3 % cuya puntuación es la misma en ambas evaluaciones. El 75% restante mejora su memoria. La “d” de Cohen pre-final del RBMT Perfil es de 0, 73.

Para estudiar el cambio que se encuentra en cada olvido en la evaluación final, a los 5 meses del Entrenamiento, hacemos la prueba T para muestras relacionadas (Tabla 6)

Tabla 6. Cambio en los ítems del MFE Pre-Final


Observamos que no hay diferencias significativas en el Pre-Final en los dos últimos ítems que corresponden a olvidos importantes, indicativos de alteración grave, ni en el ítem “aprendizaje de una habilidad nueva”. En el resto de olvidos se observan diferencias, de modo que el olvido se presenta con menor frecuencia en la Evaluación Final. En la tabla 7 se indican los porcentajes de mejoría para los ítems del MFE y el olvido de nombres, para este cálculo se ha tomado como base la puntuación Pre.

Tabla 7. Porcentaje de mejoría en los ítems del MFE


Las correlaciones del MFE con otras variables se presentan en la tabla 8

Tabla 8. Correlaciones entre las distintas variables


Puede observarse que las correlaciones más elevadas del MFE son con GDS depresión y con Perfil de Salud, variables que miden percepción subjetiva del estado de salud general y estado de ánimo. Las correlaciones con medidas cognitivas (MEC) o de memoria (Rivermead y pares asociados) son significativas, pero inferiores.

Para estudiar las variables predictoras del cambio en MFE realizamos regresión simple con las variables anteriores como posibles predictoras (Tabla 9). El porcentaje de la varianza explicada (R2) es 28 %. El modelo es significativo ( F = 23, 89; p = 0, 000 )

Tabla 9. modelo de regresión lineal. variable dependiente: cambio en MFE


Podemos observar que la mayor puntuación en autovaloración de Olvidos Cotidianos (MFE), es decir “más olvidos” antes del Entrenamiento y el mejor rendimiento en memoria Objetiva son predictores del cambio a “menos olvidos cotidianos”. No son, pues predictores el mayor rendimiento cognitivo general (MEC), ni variables como el Perfil de Salud o las GDS (estado de animo). Respecto a esta última variable, estudiamos si la mejoría en el estado de ánimo (cambio GDS Pre-Post o Pre-Final) podría ser un factor que interviniera en la mejoría de la memoria subjetiva (Cambio MFE) y observamos que hay correlación significativa entre este cambio MFE con cambio GDS Pre-Fin (r = 0, 21; p = 0, 02), sin embargo cuando introducimos esta variable nueva en el modelo de regresión anterior no aparece como predictora de cambio MFE.

Conclusiones

1. El Entrenamiento de memoria método UMAM mejora la memoria medida tanto de modo objetivo como subjetivo. La mejoría en memoria subjetiva es, para todo el grupo, del 20 % si la valoramos con el cuestionario MFE de evaluación subjetiva. Mejoran el 68 % % de los sujetos. La “d” de Cohen es 0, 60.

2. Dado que tanto la evaluación objetiva como la subjetiva se centran en memoria cotidiana, interpretamos esta discrepancia (39 % versus 20 %) en el sentido de que hay mayor dificultad para cambiar las percepciones subjetivas que tienen los mayores sobre el tema de la memoria y los olvidos cotidianos, y el Entrenamiento trabaja menos este aspecto.

3. Los olvidos más frecuentes del MFE coinciden parcialmente con los que más mejoran: acciones automáticas (comprobar si hizo algo), olvidar lo que le dijeron. En cambio otros, entre los más frecuentes, no se observa que hayan disminuido tanto: punta de la lengua, perder cosas por la casa, aprendizaje de un nueva habilidad. El que se perciba que unos mejoran y otros no y el que esto suceda realmente, se explica por la misma dificultad intrínseca de solucionar el olvido, por la dificultad de autoevaluación y por la mayor percepción de errores que antes les costaba a los usuarios identificar (probable mejora en la Metamemoria).

4. Los olvidos menos frecuentes: olvido importante sobre sí mismo (dónde vive, . . . ), no reconocer a parientes, hacer dos veces lo mismo, perderse en sitio muy conocido, . . . corresponden a deterioro cognitivo más grave que la alteración de la memoria por la edad.

5. Las variables predictoras del cambio en memoria subjetiva son la Puntuación RBMT Perfil Pre y la puntuación pre en Olvidos cotidianos (MFE). El porcentaje de la varianza explicada es el 28 %.

6. Dado que la solución de los olvidos de la vida cotidiana es el objetivo fundamental del Entrenamiento, la lista de frecuencia de olvidos y su mayor o menor mejoría nos ofrece una relación de objetivos para el Entrenamiento de memoria. Las actividades que se realicen deben centrarse en estos olvidos.

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