Factores emocionales asociados a cardiopatía isquémica: ¿Existen diferencias de sexo/género?

FACTORES EMOCIONALES ASOCIADOS A CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
¿EXISTEN DIFERENCIAS DE SEXO / GENERO?

Ruiz Corral M. I. , Antuña Calleja P. , López Alonso N.
psiquiatra, D. U. E. y Psicologa clínica. psiquiatría de Enlace. HUCA. Oviedo
isabellourde. ruiz@sespa. princast. es

RESUMEN:
La perspectiva de género en salud nos alerta de la diferente prevalencia y letalidad
del Infarto agudo de miocardio (IAM), los estereotipos a la hora de considerarlo una
"enfermedad de hombres" y sus consecuencias en la atención, así como los
condicionantes psicosociales que pueden complicar su evolución y su importancia a
la hora de diseñar programas de intervención que favorezcan una mejor adherencia
a las indicaciones terapéuticas. Nuestro objetivo es detectar diferencias, entre
hombre y mujeres, en los factores de riesgo psicosocial asociados a Cardiopatía
isquémica. Para ello se parte de una muestra de 332 pacientes ingresados en la
Unidad de Coronarias a lo largo de Nov 06 a Dic. 08 diagnosticados de Síndrome
Coronario agudo. Los datos proceden de: * Las escalas de autovaloración: HDA
(Escala de depresión y ansiedad en el hospital de Zigmond y Snaith. 1983), STAI-R
(Escala de ansiedad Rasgo de la escala de ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y
al. ) * El cuestionario heteroaplicado sobre acontecimientos vitales percibidos como
estresantes durante el último año en alguna de las siguientes áreas: salud
personal, trabajo, familia y hogar, entorno social, situación financiera y situación
personal. Los resultados obtenidos en las encuestas, tratados con métodos
estadísticos (c2 y correlación de Spearman, mediante el programa SPSS ), reflejan
mayor presencia de factores de riesgo psicosocial en mujeres frente a varones,
predominando en ellas los acontecimientos estresantes en el medio familiar, los
antecedentes de tratamiento psiquiátrico y la ansiedad clínica, así como los
síntomas depresivos sin llegar al nivel de caso clínico.

El enfoque de género aplicado a la salud arranca históricamente en los años
70, partiendo del movimiento para promover la Salud de las Mujeres.
Posteriormente se fueron desarrollando otras líneas, como la que señala las
Desigualdades de Género en Salud y la que incorpora el análisis de Género como
Determinante de Salud, coexistiendo elementos de las tres líneas en la práctica
actual. Esta última perspectiva es un enfoque joven, que se sirve y a la vez
desarrolla diversos marcos teóricos y disciplinas dentro del ámbito de la salud
(epidemiología y salud pública, sociología médica, antropología, psicología y
biomedicina. . ) a las que trata de incorporar categorías de análisis de género:
necesidades de las mujeres, diferencias y desigualdades, morbilidad diferencial
femenina y morbilidad diferencial por sexos, sesgos de género en la atención,
factores socioeconómicos y psicosociales determinantes, que permitan desarrollar
programas de intervención clínica adaptados a las características de hombres y
mujeres en su entorno sociocultural (1).
El término "genero" se utiliza para describir y analizar las características de
hombres y mujeres que están basadas en factores sociales, mientras que "sexo" se
refiere a las características que vienen determinadas biológicamente (2). El sexo,
es decir lo biológico, particulariza los procesos fisiológicos y los patológicos.
Paralelamente el entorno sociocultural, con sus condicionantes culturales sobre el
papel que se asigna a hombres y mujeres, y el desarrollo psicológico de la propia
feminidad y masculinidad, muchas veces no exentas de conflictos, también
desempeñan un papel en la génesis y desarrollo de la enfermedades.
Así, cuando hablamos de género estamos refiriendonos a la esfera psíquica y
social. Incluir estos criterioso en nuestras intervenciones clínicas va a favorecer
que realicemos diagnósticos más acertados en las mujeres, diferenciando
enfermedades, físicas y/o mentales, de malestar psicosocial y nos permitirá hacer
tratamientos integrados, que reduzcan el recurso fácil a la medicalización, el abuso
de psicofármacos, la cronificación de la sintomatología y la hiperfrecuentación de
los servicios sanitarios (3).
IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN
En España, como en el resto de países occidentales, la enfermedad
cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en mujeres, supone el 40%,
siendo el 30% en los hombres (INE 2001). Dentro de ellas la Cardiopatía Isquémica
es la mayor para ellos (39%), pasando por delante de la enfermedad cerebrovascular desde el año 87, y es la segunda causa para las mujeres, acortando
distancias con la anterior. Así mismo mueren más mujeres que varones por ECV:
55% mujeres frente a 45% varones en 2001. El estudio IBERICA, que realizó un
registro de IAM en 7 CCAA en una población entre 25-74 años, refleja que la
letalidad a los 28 días es mayor en mujeres que en hombres (44, 3% para ellas
frente al 37% para ellos) (4).
A esto, añadimos algunas conclusiones del informe realizado por la Sociedad
Española de Cardiología para el observatorio de salud de la mujer (5):
- Las mujeres con ECV tienen peor pronóstico global probablemente por tener
más edad, mayor patología asociada, por retraso diagnóstico y menor
utilización de algunos tratamientos.
-

Los espectaculares logros conseguidos en morbimortalidad con varones no
se han conseguidos en mujeres donde no hay un descenso significativo de la
mortalidad.

-

La mayoría de los estudios, en los que se apoya la evidencia que se aplica
en las intervenciones clínicas, están realizados con mayor participación
masculina. Se resalta la importancia de publicar Guías específicas de
prevención en la mujer y de investigaciones diferenciadas.

Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la Cardiopatía Isquémica podría
ser el prototipo de enfermedad cuyo abordaje se realiza desde una perspectiva
masculina sin tener en cuenta las diferencias(6). Las mujeres suelen presentarla a
edades más avanzadas que los hombres, la forma de aparición es más
frecuentemente atípica y asocia más comorbilidad y gravedad por tanto el
tratamiento y pronóstico también es diferente. Considerarla una "Enfermedad de
hombres" va a condicionar que las mujeres no se consideren población de riesgo
adoptando un estilo de vida menos cardiosaludable y presentando más dificultades
para identificar los síntomas, aunque puedan estar bien informadas sobre la
enfermedad (7). Si a esto unimos otros factores como la edad, mayor presencia de
Diabetes, dolor nocturno y el priorizar, desde su papel de cuidadoras, las atención a
otros antes que a ellas, podremos entender mejor que presenten un retraso en la
búsqueda de asistencia respecto a los hombres (8) con las consecuencias que todo
ello tiene en la evolución y pronóstico de la enfermedad.
Nuestra experiencia de varios años desarrollando un programa de Enlace con el
área del corazón, en el HUCA de Oviedo (9), y el contacto más directo con los
pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo, que supone el trabajo en
grupos (9), nos va haciendo tomar conciencia de las diferencias en el enfermar y
afrontar la enfermedad entre mujeres y hombres. Y nos plantea la necesidad de
considerar los factores de riesgo psicosocial desde una perspectiva de género, para
mejorar nuestras intervenciónes y en definitiva hacer una prevención secundaria
más eficaz en dichas mujeres.
Para ello nos planteamos, como parte de un estudio más amplio, un análisis
descriptivo de las mujeres ingresadas en la Unidad de Coronarias con el diagnostico
de SCA y determinar la diferente presencia de factores de riesgo entre ambos
sexos. Para ello, contamos con la población incluida en la detección de factores de
riesgo emocional para Cardiopatía Isquémica, durante el periodo Noviembre 2006Dicembre 2008
METODOLOGÍA
Se realizó un breve cuestionario de recogida de factores de riego tradicionales de
CI y otro apartado para factores emocionales en el que incluimos:
- cuestionario heteroaplicado, elaborado para el estudio, sobre personal,
considerando positiva la presencia de 1 o más acontecimientos.
-

escala de ansiedad rasgo del STAI de Spielberger que señala una propensión,
relativamente estable, a percibir acontecimientos vitales percibidos como
estresantes durante el año previo al ingreso. Se pregunta por diferentes
áreas: salud, familia, trabajo, finanzas, entorno social, y situación las
situaciones como amenazadoras y en consecuencia a aumentar las respuestas
de ansiedad considerando positivo un percentil igual o superior a 80%. (11)

-

escala de depresión y ansiedad en el Hospital: HDA (Zigmond 1983, Traducido
y adaptado por Bulbena y Berrios y validada por Tejero 1986. ) considerando el
punto de corte para caso clínico: igual o mayor de11.

-

Antecedentes de tratamiento psiquiátrico.

El personal de enfermería de la Unidad de coronarias pasa los cuestionarios a
los pacientes durante su ingreso en la unidad, posteriormente los miembros del
equipo de enlace (enfermero y psiquiatra) los recogemos y corregimos
determinando quienes pueden ser pacientes de riesgo. Se completa la evaluación
mediante entrevista clínica en la que se profundiza en los aspectos recogidos,
determinando el riesgo psicosocial de los pacientes previamente seleccionados con
los instrumentos, valorando el impacto de la situación que están viviendo y los

mecanismos adaptativos que están poniendo en marcha, a la vez que se
determinan las intervenciones más convenientes para cada paciente.
Se considera riesgo emocional la presencia de: algún estresor en el último
año, ansiedad y/o depresión clínicas, ansiedad rasgo elevada o antecedentes de
tratamiento psiquiátrico. Los resultados obtenidos en los formularios y test han sido
tratados con métodos estadísticos (2 y correlación de Spearman, ) mediante el
programa SPSS.
RESULTADOS
Descriptivos para la muestra de mujeres
La muestra está compuesta por 71 mujeres, lo que representa un 21, 5% de
la muestra total (332 pacientes), con una edad media de 66. 51 años (dt = 12. 373)
(Edad media del total: 61. 06 años ). El 60% eran mayores (edad igual o mayor a
65 años) frente al 42% en la muestra total. Han estado ingresadas una media de
9. 35 días (dt = 6. 331). En el 82. 1% de los casos éste era su primer infarto.
Enfermería, en su tarea asistencial habitual, detecta riesgo en un 23. 9% de
las mujeres (24, 4% en la total). Presentan riesgo emocional un 82. 9% (75, 8% en
la total) y son vistas por psiquiatría de enlace un 42. 9%. (37% en la total)
factores de riesgo tradicionales: todas tienen al menos uno.
Mujeres

muestra total

Antecedentes familiares cardiovasculares

60. 6%

54. 7%

HTA

55. 7%

46. 3%

Colesterol

54. 3%

43. 2%

Obesidad:

43. 7%

40. 8%

DM:

22. 5%

20. 5%

Tabaco

33. 8%

52. 4%

No realizan ejercicio

54. 3%

51. 9%

factores de riesgo tradicionales

Número
a.
b.
c.
d.

de factores de riesgo tradicionales:
3: F. Riesgo: 26. 1%
5: 18. 8%
2: 18. 8%
4: 17. 4%

e. 1: 14. 5%
f. 7: 4. 3%

factores de riesgo emocionales: tienen algún factor el 87. 1% de las mujeres.
1) Estresores: el más frecuente es en la familia u hogar y el menos en la
situación financiera.
Estresores
Mujeres
muestra total
En
En
En
En
En
En

salud personal
trabajo
familia y hogar
el entorno social
la situación financiera
la situación personal

23. 9%
21. 1%
54. 9%
14. 1%
8. 5%
26. 8%

22. 9%
25. 1%
36. 7%
11. 8%
10. 8%
20. 8%

2) Antecedentes de tto psiquiátrico: 33. 8% (21, 5% en la muestra total)
3) Ansiedad:
a. Nada: 42. 2%
b. Síntomas: 17. 2%
c. Clínica: 40. 6%
4) Depresión: con dos puntos de corte: mayor de 7 se considera presencia de
síntomas e igual o mayor de 11 caso clínico.
a. Nada: 59, 4%
b. Síntomas: 25, 5%
c. Clínica: 14, 1%
5) ansiedad rasgo elevada (mayor o igual que 80): 38. 7% (31, 4% del total)
Número de factores de riesgo emocionales:
a. 1 factor de riesgo:
27. 1%
b. 2: 15. 3%
c. 0:15. 3%
d. 3:11. 9%
e. 6:8. 5%
f. 5:8. 5%
g. 4:8. 5%
h. 7:3. 4%
i. 8:1. 7%

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¿EXISTEN DIFERENCIAS DE SEXO / GENERO?

Diferencias según el sexo
1- En las mujeres se da mayor:
- riesgo emocional: 82. 86 % en mujeres frente a 68. 08% en varones (2 = 5. 877; = 0. 015).
- número de pacientes mayores (edad 65): 60% de las mujeres frente a 37. 11% de los
varones (2 = 11. 822; = 0. 001).
2- Respecto a los FR tradicionales en función del sexo:
- hay más mujeres con colesterol alto: 54. 29% de mujeres frente a 40. 24% de varones (2 =
4. 399; = 0. 036).
- hay más varones que fuman: 57. 69% de varones frente a 33. 80% de mujeres (2 = 12. 765; =
0. 000).
- en el resto de FR tradicional aunque no se dan diferencias estadísticamente significativas.
3- Respecto a los FR emocional:
- Se dan más frecuentemente en mujeres en los siguientes casos:
- estresores en la familia/hogar: 54. 93% de las mujeres frente a un 31. 92% de varones
(2 = 12. 684; = 0. 000).
- antecedentes de tto psiquiátrico: 33. 82% de mujeres frente a un 18. 22% de varones
(2 = 7. 671; = 0. 006).
- ansiedad clínica: 40. 625% de mujeres frente a un 20. 08% de varones (2 = 11. 615; =
0. 001).
- En el resto de FR riesgo emocional, no hay diferencias estadísticamente significativas entre
hombres y mujeres.
Además, calculando la correlación de Spearman para las variables cuantitativas obtenemos que el
sexo correlaciona con:
- la puntuación en ansiedad de la escala HDA_A: r = 0. 147; = 0. 01. Es decir, las mujeres puntúan
más alto en ansiedad. En las mujeres se da con mayor frecuencia la ansiedad clínica (40. 625% vs
20. 08%; 2 = 11. 615; = 0. 001) y en los hombres es más frecuente que no exista ansiedad
(61. 07% vs 42. 19%; 2 = 7. 378; = 0. 007). No hay diferencias en los síntomas de ansiedad
(17. 19% de mujeres vs 18. 85% de hombres).
- la puntuación en depresión de la escala HDA_D: r = 0. 204; = 0. 000. Las mujeres puntúan más
alto en depresión. No hay diferencias en cuanto a los niveles de depresión clínica (14. 06% de las
mujeres y 9. 43% de los varones), la diferencia estadísticamente significativa se da en los síntomas
depresivos (26. 56% de las mujeres vs 12. 70% varones; 2 = 7. 401; = 0. 007) y en ausencia de
depresión (77. 87% varones vs 59. 375% mujeres; 2 = 9. 019; = 0. 003).
- el número total de estresores: r = 0. 111; 0. 045. Esto significa que las mujeres tienden a estar
expuestas a un nº mayor de estresores.
- el número total de FR emocional (suma de todos los estresores, más ansiedad, depresión,
ansiedad rasgo y antecedentes psiquiátricos): r = 0. 125; = 0. 034. Es decir, las mujeres tienen
mayor número de factores de riesgo emocional.
Descriptivo de los Grupos de psicoterapia
En las 5 Ediciones que hemos realizado, la participación de mujeres es del 27% (48 hombres/ 13
Mujeres).
La edad media es de 51 años (de 43 a 59), todas trabajan fuera de casa y salvo una, son las
principales responsables de las tareas domésticas, a las que se incorporan de forma precoz tras el
alta hospitalaria.
En la valoración inicial que se realiza antes de comenzar los grupos se obtienen los siguientes
resultados para la ansiedad y depresión:
Ansiedad: Nada: 7, 5% Síntomas:15, 5% Clínica: 77%
Depresión: Nada: 38% Síntomas:31%
Clínica:38%
Tres de las pacientes, bien integradas en los grupos, tienen que abandonarlos por incorporación
laboral o hacerse cargo de cuidado de familiares.
COMENTARIO
En nuestro trabajo de detección de factores emocionales relacionados con la Cardiopatía
Isquémica, las mujeres suponen aproximadamente una de cada cinco pacientes a los que se han
aplicado las escalas. Siendo la población femenina de edad mayor que la masculina, lo que estaría
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en concordancia con los datos epidemiológicos de otros estudios, que asocian mayor prevalencia de
cardiopatía isquémica en mujeres mayores, incrementándose a partir de la menopausia (8, 12, 13)
Respecto a los factores de riesgo tradicionales, todos, salvo el tabaco, están más presentes
en el grupo de mujeres que en el de hombres, siendo estadísticamente significativos las dislipemias
y la dependencia de tabaco en sentido inverso, no así la obesidad y el sedentarismo que recogen
otras revisiones (8). Todas las pacientes tienen al menos un factor de riesgo tradicional siendo lo
más frecuente que asocien de 2 a 5.
En cuanto a los factores de riesgo emocionales están claramente más presentes en las mujeres
que en los hombres de la muestra. Desglosándolos obtenemos:
- Que las mujeres puntúan más alto en situaciones percibidas por ellas como estresantes
durante el año previo al SCA. Si consideramos que sufrirlo tiene un alto impacto emocional y
requiere un esfuerzo de adaptación personal y sociofamiliar, estamos ante otra situación más
generadora de estrés, que va a complicar las ya existentes.
-

Dentro de estas situaciones estresantes la más frecuente y con diferencia sobre los hombres,
es la que se refiere al entorno familia/hogar, también reflejado en otros trabajos (14). Si
además tenemos en cuenta que ellas, como se recoge en el análisis de las participantes en los
grupos, son las principales implicadas en las tareas del hogar y cuidado de familiares, podemos
pensar que su rápido regreso al hogar, con la carga emocional de la enfermedad y el reajuste
de roles en dicho entorno (si se realiza), agudiza el malestar de las mujeres, reflejado en las
escalas de ansiedad/depresión y en la opinión de las pacientes al iniciar los grupos.

-

La presencia de clínica de ansiedad, previa al SCA, es el doble en mujeres que en hombres, con
la importancia que tiene tanto en la evolución de la enfermedad como en el diagnóstico por la
dificultad de diferenciar síntomas y la mayor tendencia a diagnosticar trastornos mentales en
mujeres y a tratar con psicofármacos. (15, 16, 3). Si recogemos los datos que nos aporta la
valoración de los grupos, la presencia de altos niveles de ansiedad se dispara hasta el 77% (3
de cada 4 mujeres), lo que tendría que hacernos pensar en intervenciones específicas, no
farmacológicas, sobre manejo del estrés y la ansiedad, como los que ya se empiezan a
realizar. (17, 18, 19)

-

Uno de los factores de riesgo emocional, para cardiopatía isquémica, que más se está
estudiando en la actualidad es la depresión, por su asociación con una evolución fatal de la
enfermedad (20, 21), recomendándose pequeños cuestionarios de detección para su
tratamiento precoz(22, 23). La evidencia actual sugiere, que la depresión provoca mayor
incidencia de enfermedad cardiovascular y que la cardiopatía isquémica femenina presenta
mayores niveles de depresión que los hombres (24) . En nuestra muestra las mujeres también
puntúan mas alto que ellos, siendo significativo estadísticamente en el nivel de síntomas. En
cuanto a cómo están cuando comienzan en el grupo, una de cada tres estaría en el nivel de
clínica depresiva, una en el de síntomas y una no presentaría sintomatología depresiva.

-

Y estrechamente relacionado con los anteriores, también encontramos que es mayor el número
de mujeres con SCA que presentan antecedentes de tratamiento psiquiátrico respecto a los
hombres.

CONCLUSIONES
La cardiopatía isquémica tiene un peso tan importante en la salud de las mujeres como en la
de los hombres. Es necesario considerarlo como tal, atendiendo a las diferencias de presentación,
tratamiento y evolución, para no seguir manteniendo un sesgo de discriminación al valorar el
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riesgo, por considerarla una "enfermedad de hombres".
Las mujeres que ingresan por un síndrome coronario agudo tienen más factores de riesgo
emocional que los hombres. Más de la mitad han vivido situaciones estresantes en el hogar, durante
el año previo al ingreso, presentan altos niveles de ansiedad, el doble que los hombres en el rango
de caso clínico, también van por delante en la sintomatología depresiva, sin que sea significativa la
diferencia de los casos clínicos y casi el doble han recibido, en algún momento, tratamiento
psiquiátrico. Si consideramos los datos del grupo, es decir, después de un tiempo en su domicilio,
aunque la muestra sea pequeña, vemos que aumentan la depresión y considerablemente la
ansiedad. Además, suelen presentar más factores de riesgo tradicionales. Esto, unido a la mayor
edad, se relaciona con un peor pronóstico. Por otro lado, presentan menos dependencia de tabaco lo
que podría ser un dato a favor de ellas, si no fuese porque algunos estudios ya empiezan a valorar
el efecto del tabaco en fumadoras pasivas (25) y este dato no suele estar considerado en las
historias clínicas.
Todo ello nos lleva a llamar la atención sobre la importancia de tener en cuenta estos
factores (emocionales y de género) a la hora de hacer programas de intervención e investigación
sobre esta población. Quizás, arrojen un poco de luz a debates como ¿por qué las mujeres pueden
tener resultados menos favorables en la cirugía coronaria? (26), considerando también la necesidad
de aplicar estrategias creativas para mejorar el funcionamiento emocional (27) tras el Síndrome
coronario agudo y previo a la intervención, así como en el post-operatorio.
Y para acabar una reflexión que surge de la experiencia clínica. Si la mayor fuente de estrés
de las mujeres, que presentan cardiopatía isquémica, se encuentra en el hogar y la aplicación de
nuevas tecnologías acortan los periodos de ingreso (espacio reconocido para poder desconectar de
su tarea habitual), quizás al alta habría que preguntarse: ¿Quién cuida de ellas, esos primeros días,
cuando llegan a casa?¿Quién las orienta sobre cómo ir asumiendo progresivamente esa tarea,
escasamente reconocida como tal?¿Quién las enseña a manejar las tensiones que su nueva situación
genera en la familia, además de las que ya venían sufriendo?¿Quién les devuelve el derecho a
tenerse en cuenta y cuidarse por encima de lo que se espera (culturalmente) que hagan por el
simple hecho de ser mujeres?. . .
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