Neuropsicología, un arma de la psicología.

Neuropsicología, un arma de la psicología.

Juan Raiteri Flores.

Máster en psicología Clínica. Profesor de la facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

La tarea fundamental del estudio de las funciones corticales superiores cuando hay lesión local en el cerebro consiste, en que al describir el cuadro general de los cambios que se operan en la actividad psíquica, se destaque el defecto fundamental, derivando de éste las alteraciones sistemáticas secundarias y acercarnos de esta forma a la explicación del síndrome que constituye la consecuencia del defecto principal. Precisamente por este camino la investigación clínico-psicológica puede ayudar al diagnóstico topográfico de las lesiones cerebrales y entrar como una parte imprescindible en el sistema general de la investigación clínica del paciente.

El estudio del paciente incluye la cuidadosa recopilación de la anamnesis, la observación detallada de la conducta del paciente en condiciones clínicas, el análisis de sus síntomas neurológicos y también una serie de métodos adicionales objetivos ( investigaciones oftalmológicas, radiológicas, electroencefalográficas y bioquímicas ).

Una investigación tal crea las premisas para el diagnóstico topográfico de la lesión focal en el cerebro, sin embargo esto no es suficiente.

La investigación neuropsicológica que responde a las tareas del diagnóstico clínico tiene sus peculiaridades específicas y se distingue tanto de las investigaciones psicológicas que comúnmente se realizan en laboratorios como de las pruebas psicométricas, consideradas frecuentemente por la literatura extranjera como el método psicológico principal de trabajo en la clínica.

La investigación neuropsicológica se distingue de otros tipos de investigación psicológica por dos aspectos:

El psicólogo ocupado con unos u otros problemas teóricos destaca el proceso que más le interesa, se abstrae de todo lo demás y realiza su estudio en condiciones especialmente creadas.

La investigación neuropsicológica lo hace de forma distinta.

El neuropsicólogo, que va con la tarea de diagnosticar al paciente, no sabe que proceso o qué aspecto de la actividad psíquica del paciente será la central para posteriores investigaciones. Debe, en primer lugar, orientarse en las peculiaridades de los procesos psíquicos del paciente; destacar como resultado de la investigación orientadora los cambios que son esenciales y someter estos cambios sintomáticos a un estudio posterior.

Por otro lado, el neuropsicólogo está privado de planificar su investigación para un plazo relativamente largo dividiendo el proceso de estudio del problema tomado en una serie de sesiones a un plazo relativamente corto, con una o dos sesiones, cada una de las cuales no puede superar los treinta o cuarenta minutos que constituyen el límite tras el que los pacientes dejan de ser accesibles. Además debemos agregar a esto, que la investigación neuropsicológica muchas veces se realiza junto a la cama del paciente, es decir, en condiciones en que los aparatos de laboratorio pueden ser empleados sólo en un grado limitado.

De todo esto se desprende que la investigación en neuropsicología responde a determinadas exigencias.

Como sabemos este tipo de investigación en la asistencia, es uno de los componentes de la investigación clínica del paciente.

Esto significa que ella, como cualquier otra investigación, debe partir de determinadas concepciones acerca de las posibles formas de alteración que se pueden encontrar en las lesiones cerebrales y que deben esclarecerse durante la investigación del paciente.

Por ello, la investigación neuropsicológica no se debe limitar a la indicación sobre la “disminución” de algunas de las formas de actividad psicológica. Debe proporcionar siempre un análisis cualitativo “ estructural” del síntoma observado indicando en la medida posible cuál es el carácter que tiene el defecto observado y en virtud de qué causa o factores se manifiesta este defecto. Por eso la investigación neuropsicológica constituye un paso inicial hacia lo que L. S. Vigostki llamaba calificación del síntoma y que representa un eslabón sustancial en el camino de su descripción externa y su explicación causal. De esto se desprende que como resultado de la exploración se debe incluir: si el síntoma es el resultado primario de la alteración de una premisa, cualquier parcial del sistema funcional estudiado o es el resultado secundario (sistémico ) de cualquier otro defecto primario.

Cuanto hemos dicho nos lleva a la formulación de las siguientes exigencias que se refiere no sólo a la selección de los métodos de investigación, sino también el modo de realizar el experimento y de analizar el material obtenido, o sea, se exige un análisis cualitativo y cuidadoso de la actividad del paciente, que ponga al descubierto las dificultades y errores, que permiten por tanto el análisis estructural y dinámico del defecto.

Este carácter dinámico estructural complica la realización del material de prueba para la neuropsicología, ya que existe considerable variabilidad de la investigación y obliga a renunciar el empleo Standard y estático de la metodología del experimento psicológico. Sin embargo, sólo la observación de estas condiciones pueden asegurar la actividad de la investigación clínico psicológica.

Este principio dinámico estructural trae a colación otras exigencias, como es que la alteración de las funciones corticales superiores en los casos de lesión cerebral, es siempre una consecuencia de los cambios neurodinámicos, característicos para los tejidos nerviosos en condiciones patológicas de existencia. Por ello la investigación neuropsicológica se debe organizar de manera que los resultados obtenidos indiquen las peculiaridades que le sirven de base a la alteración aparecida.

Esta exigencia cobra vital importancia para la investigación de la alteración provocada por el estado patológico del cerebro en su conjunto que era la investigación de las lesiones focales ( sistemáticas ) en el cerebro. La diferencia consiste en que las lesiones cerebrales de tipo general, el proceso patológico conduce a un debilitamiento general de la actividad cortical, disminución del tono de la corteza y la elevación del proceso de extenuación general que transcurre en los marcos de cualquier analizador. En cambio, en las lesiones focales del cerebro, estos defectos tienen carácter selectivo y suelen limitarse bien a un solo analizador o alteran únicamente el nivel superior de los procesos corticales. Por último queda una exigencia que también es consecuencia del mencionado principio dinámico estructural y consiste en la necesidad de que los datos obtenidos sean confiables, esto solo se puede resolver por la vía de análisis comparativos de un grupo de pruebas homogéneas localizando en ellas los rasgos comunes que encajan en un mismo síndrome. Por ello el camino para la obtención de resultados fiables será el análisis sindrómico, y este constituye además la vía fundamental que asegura resultados adecuados a las tareas clínicas.

La investigación neuropsicológica, para poder responder a las exigencias descritas con anterioridad, se convierte por sí sola en tres importantes etapas que conforman una unidad indisoluble y al mismo tiempo tres partes componentes de un mismo proceso, el de investigación diagnóstica topográfica de las lesiones focales cerebrales.

Estas tres etapas son:

La Primera Etapa ( Orientadora ) consiste en el estudio de la Historia Clínica del paciente y de una conversación previa con este, con el objetivo de buscar grosso modo las alteraciones más relevantes , que más tarde se profundizarán con métodos más específicos que permiten su calificación. La investigación comienza con una serie de preguntas que buscan explorar la orientación del paciente y esclarecer el estado de una serie de aspectos de la estructura de la actividad psíquica del paciente y recibir los datos iniciales que constituyen el fondo o la característica general de sus procesos psíquicos, o sea, esclarecer la presencia de síntomas en lesiones focales en el paciente.

La Segunda Etapa ( Selectiva ) Debe estar encaminada a una investigación profunda del grupo de procesos psíquicos que han mostrado defectos en la investigación preliminar orientadora. Es por ello natural que a diferencia de la etapa previa de orientación, esta etapa de investigación debe ser estrictamente individualizada. Esta es la etapa más compleja, tiene un carácter más creador y exige una mayor movilidad en la realización del experimento. Su objeto principal es profundizar en los hechos que caracterizan el defecto fundamental, la calificación de este defecto y el esclarecimiento de los factores que lo fundamentan ; por otra parte, la tarea consiste en el análisis de la medida en que esta alteración fundamental se manifiesta en los diferentes tipos de actividad del paciente, constituyendo la base de un determinado síndrome.

Aquí se deben buscar qué es lo que tiene conservado el paciente y le posibilite su rehabilitación, qué es lo que más afectado tiene y cómo esto influye en los demás procesos psíquicos. En esta misma etapa deben ser empleados procedimientos especiales para caracterizar la dinámica del defecto detectado.

La Tercera y última etapa de la investigación es la confección de las conclusiones neuropsicológicas que debe ser el resumen del trabajo realizado y debe partir del análisis comparativo de los resultados obtenidos, ha de conducir a la separación del defecto fundamental, describir la manifestación del mismo en las distintas formas de actividad psíquica y dentro de lo posible enfocar la calificación de este defecto y la indicación del factor fisiopatológico que le sirven de base. Sólo si se lleva a cabo este tipo de análisis, la conclusión puede presuponer las bases topográficas de los fenómenos observados y el lugar que en el cuadro obtenido ocupan los factores cerebrales generales que están siempre presentes en las lesiones cerebrales.

Una vez realizado el diagnóstico neuropsicológico podría analizarse comenzar con el proceso de rehabilitación de funciones cognitivas.  

Estas tareas de la psicología de la salud y específicamente de la neuropsicología las realiza el psicólogo insertado en el equipo de neurología y Neurocirugía, pero, es necesario señalar, que su labor no se limita exclusivamente dentro de los servicios antes mencionados, al diagnóstico Topográfico a través de las alteraciones de las funciones corticales superiores, sino que abarca, todas las tareas que conlleva la psicología de la salud; a manera de ejemplo podemos citar: estudios de procesos conservados, estudios de personalidad, estudios para peritaje médico, evaluación de capacidades intelectuales, evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales, además de satisfacer las necesidades de investigación tanto del Servicio de psicología como del equipo médico de la especialidad, etc.

Por otro lado no sólo se debe prestar asistencia en sala sino que también debe realizar consultas externas, unas destinadas para los pacientes que requieren seguimiento una vez dados de alta y en general para los nuevos pacientes remitidos por las especialidades de neurología y Neurocirugía y otras para evaluación exclusivamente neurológica.

Aparte de las tareas de asistencia y de investigación tanto en sala como por consulta externa el psicólogo cumple objetivos de docencia.

Se imparte atención psicológica general por interconsulta en otros servicios que requieren el concurso de este especialista.

En síntesis podríamos decir que el psicólogo de la salud en los Servicios de neurología y Neurocirugía participa en :

- Pase de visita diario.
- En las discusiones de caso.
- atención psicológica en sala.
- atención psicológica en consulta externa.
- Trabajos de investigación
- atención psicológica por interconsulta.
- Participación activa en los equipos multidisciplinarios.
- Docencia.

Por tanto podríamos expresar que el psicólogo no solo se limita a la especialidad que debe desarrollar ( neuropsicología ) sino que labora con un amplio espectro de la psicología clínica. , con el objetivo, de satisfacer las necesidades de atención psicológica.

La Evaluación Neuropsicológica podríamos resumirla en tres grandes grupos:

- Instrumentos de rastreo cognitivo.
- Baterías neurospicológicas generales.
- Test o metódicas específicas de función.

Barías neuropsicológicates generales y metódicas de manejo más frecuente:

- Luria Neuropsychological Investigation.
- The Luria Nebrascka Neuropsychological.
- Test Barcelona.
- The Mental Status Examination in Neurology.
- Bateria Halstead-Reitan.
- Bateria Luria-DNI ( para niños ).
- Evaluación Neuropsicológica Ostroscky-Ardila.
- DIANA ( Cuba ).
- Mini Mental State de Folstein.
- WAIS.
- Test de Boston ( afasias ).
- ADAS ( Alzheimer Disease Asesessment Scale )
- ADAS-COG. ( Gravedad de alteraciones cognitivas ).
- ADAS NO COG. ( Alteraciones No cognitivas ).
- Wisconsin Card Sorting Test.
- Test de Styroop.

Hasta aquí hemos visto el importante papel que juega la neuropsicología como un arma de trabajo del psicólogo de la salud en su labor diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación en la asistencia y la investigación en nuestras instituciones de salud.

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