Nuevas, viejas, y muy viejas recetas en farmacologia de urgencias.

Nuevas, viejas, y muy viejas recetas en farmacologia de urgencias.

Ricardo Teijeiro

Servicio de urgencia psiquiátricas de la Fundación publica para la salud mental Zwolse Poort.
Zwolle. Países Bajos

PALABRAS CLAVE: psicofarmacologia, psiquiatría de urgencias

(KEYWORDS: psychopharmacology, emergency psychiatry)

[9/2/2004]


Resumen

Hasta ahora existía un consenso raras veces visto en la psiquiatría, sobre el abordaje farmacológico de la agresión en las urgencias psiquiátricas. Con la aparición de nuevos antipsicóticos se discute la idoneidad de los tratamientos hasta ahora aplicados sin que hasta el momento existan argumentos convincentes que argumenten un cambio del paradigma.

Abstract

New, old and very old prescriptions in the pharmacology of emergency psychiatry Untill now a rare consensus could be seen in psychiatry on the pharmacological treatment of agression in emergency psychiatry. With the arrival of new antipsychotics the suitability of these treatments is a matter of discussion, but there appear to be no convincing arguments for a change of paradigm.

Heyman define en su clásico manual de urgencias psiquiátricas (1) a los paciente agresivos y agitados, como “molestos”. Lo que parece un problema estilista no lo es. La frontera entre un paciente agitado y un paciente agresivo es como el viento: no se percibe hasta que se siente. Allen definiría mas tarde excelentes constructos teóricos (2) para llegar a la misma conclusión, definida esta bajo un espectro o continuo de difusos limites.

Las consecuencias de la agresión en la practica clínica son importantes ya que esta implica una ruptura de la relación normal entre medico- paciente obligando a una intervención urgente para evitar o limitar el sufrimiento personal y los posibles daños a si mismo, cuidadores u otras personas por parte del paciente.

Hasta ahora existía un consenso raras veces visto en la psiquiatría, sobre el abordaje farmacológico de la agresión en las urgencias psiquiátricas. En la tabla 1, elaborada en base a los datos aportado por Binder et al (3), exponemos la pauta mas corriente que, bajo el color local, varia en miligramos, tiempos de administración, elección de la benzodiazepina, y, en los países nórdicos, la creencia ciega en la superioridad jamás demostrada (4, 5) del Zuclopentixolacetaat.

Conviene recordar que Salzman (6) et al demostraron convincentemente que 2 mg de Lorazepan i. m. era tan efectivo como la administración de 5 mg de haloperidol; con memos efectos secundarios y mayor aceptación por el paciente. Pero también, que Battaglia(7), no menos convincentemente, demostró que la combinación de ambos era superior.

La aparición de los modernos antipsicóticos a relanzado la discusión sobre las viejas receptas, proponiendo el uso de los nuevos preparados como moderna panacea. Al mismo tiempo, comprobamos que la vieja discusión etimológica –si, etimológica - sobre si hablamos de peras o manzanas se repite. Hasta ahora se usaron en la clínica neurolépticos de baja potencia, a dosis altas, para “sedar”a los pacientes agitados. Lo anterior no es correcto. Debe escribirse “somnolencia” en vez de “sedación”. (Ocupación de los receptores H1, para los aficionados) La discusión no es baldía ya que lo que se intenta, al menos en la teoría, es de tratar la agresividad del paciente.

Cuando se usan neurolépticos de alta potencia, con dosis variadas, se vuelve a repetir la palabra “sedación”. En realidad debería escribirse “aplanamiento emocional o afectivo”; efecto de todos los antipsicóticos, modernos o clásicos, en mayor o menor medida. (Ocupación de los receptores D2).

En los tiempos de la medicina basada en la evidencia resulta todavía imposible discutir sobre creencias e iglesias; pero permítanme recordarles nuevamente que los cánticos de sirena sobre la superioridad de los modernos antpsicóticos han sido cortados en seco, otra vez mas, por la publicación de Liberman et al (8), el critico comentario de Moleman(9) al estudio, y la conclusión y publicación del ultimo estudio financiado por Lilly (10) Olanzapine versus haloperidol.

Jasón explicaba en San Francisco que “. . . By the time I completed the 3rd PANSS, we were best buddies”; refiriéndose a los estudios que nos muestra la maravillosa significancía estadística con la mejora de alguna escala medida cada 30 minutos.

Otro nuevo problema artificial lanzado por la industria es la administración i. m. de los modernos antipsicóticos. Anticipándose al hasta ahora fracasado lanzamiento de presentaciones i. m. de modernos antipsicóticos, se ha intentado propagar esta via de administración(11, 12). Rodríguez et al (13) en Catalunya, Allen (14) y Pakyurek et al (15) en Estados Unidos, Teijeiro y Westerkamp en los Países Bajos (16), han estudiado las indicaciones para la administración intramuscular de psicofármacos en las urgencias psiquiátricas llegando a conclusiones similares: Se trata de un grupo muy reducido de pacientes que oscila al rededor del 15% de los internamientos; mayormente cuadros psicóticos asociados al uso de drogas

Un nuevo paradigma en el tratamiento de los pacientes agresivos solo tendría sentido si conseguimos una regulación de los trastornos del comportamiento a través de un tratamiento integral medico psiquiátrico. Todavía estamos lejos, y en el campo de la psicofármacologia tan solo los estudios realizados con la risperidona son prometedores, pero deben replicarse por investigadores independientes . De momento solo nos queda recurrir a los clásicos. Releer el llamado Paradigma de Cumer: “El primer objetivo del uso de medicamentos en los pacientes agitados no es conseguir la sedación si no la colaboración”, para recomendar el modelo presentado en la tabla 2 . Es lo mas nuevo que hay en la psiquiatría de urgencias.

Bibliografía

1-Manual of Psychiatric Emergencies. Steven E. Hyman 1990

2-Allen M. Advances in Therapeutic Progress in Emergency Psychiatry. IAEP. Barcelona 2002

3-Contemporary Practices in Managing Acutely Violent Patients in 20 Psychiatric Emergency Rooms. Renée L Binder MD. Dale E. McNiel, PhD. Psychiatric Services 1999. Emergency Mental Health. Educational Manual. Alice Chan et al 2003

4-Psychiatry on line Brazil: Psiquiatria Baseada em Evidencias: Zuclopenthixol Acetate nas emergencias psiquiatricas. Silva Freire Coutinho

5- Zuclopenthixol Acetate for acute schizophrenia and similar serious mental illnesses. Fenton M, Coutinho E, Campbell C. The Cochrane Library. Issue 2. 1999

6-C. Salzman et al. Parenteral Lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavoir. J. Clin Psychiat 52: 177-180. 1991

7- J. Battaglia et al. haloperidol, Lorazepam, or both for psychotic Agitation?. A multicenter, prospective double-blind, emergency department study. American Journal of Emergency Medicine Vol 15, nr 4 1997

8- J. Lieberman et al. Comparative Efficacy and Safety of Atypical and Conventional Antipsychotic Drugs in First-Episode Psychosis: A Randomized, Double-Blind Trial of Olanzapine Versus haloperidol. Am J Psychiatry 160: 8, August 2003

9-Moleman. Weinig verschiel tussen Olanzapine en Haloperidol?. 2003 www. molemanpsychopharmacology. nl/

10- Y. Waknine. Olanzapine Shows No Advantage Over haloperidol for Schizophrenia.  www. medscape. com/viewarticle/465007 2003

11- R. Hamisch et al. Rapid Tranquillisation:Time for reappraisal of options for parenteral therapy. Britisch Journal of Psychiatry (2001). 179, 485-489

12- J. russell et al. Impact of Early Interventie wicht Intramuscular Antipsychotic Medication in an Acute Care Setting. Poster ECNP. Munich 2000

13-A. Rodríguez et al. Requerimientos de medicación parenteral de emergencia en la urgencia psiquiatrica y a lo largo de los primeros dias de hospitalizacion. Poster IAEP. Barcelona 2002

14- MH. Allen. Managing the agitated patient: a reappraisal of the evidence. J. Clin. Psychiatry 200; 61 (suppl 14); 11-20

15- M. Pakyurek et al. Parenteral Sedatives in a Psychiatric Emergency Unit: 385 patients. APA 1999

16-R. Teijeiro, D Westerkamp. What are the indications for i. m. administration of psychotropics in emergency psychiatry?. IAEP. Barcelona 2002

17-The Forensic Algorithm Project 2002. C. A. Buscema. New York 2002