Tratamiento de la psicosis y trastorno mental grave (TMG): del manicomio al enfoque asertivo comunitario

TRATAMIENTO DE LA psicosis Y trastorno MENTAL GRAVE(TMG):
DEL manicomio AL ENFOQUE ASERTIVO COMUNITARIO
Dolores Pineda Tenor
María Laura Morillas Fernández
Leticia Simao Aiex
Loli. pineda. tenor@gmail. com
psicosis, trastorno mental grave, tratamiento asertivo comunitario, recuperación,
detección precoz

RESUMEN
Este trabajo pretende exponer brevemente la evolución del tratamiento en salud mental
de los trastornos mentales graves desde épocas anteriores a la reforma psiquiátrica, en la
que estos pacientes eran recluidos y aislados de la sociedad en los llamados "manicomios",
hasta las intervenciones actuales, que priman la detección precoz, el enfoque de la
recuperación, así como el tratamiento de los pacientes en su comunidad, con
intervenciones integrales e intersectoriales en las cuales equipos multiprofesionales de
distintos ámbitos trabajan no sólo para restablecer la estabilidad clínica del paciente, sino
para favorecer su integración en los contextos en los que se encuentra incluido (área
familiar, social, formativo/laboral. . . ).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA
A finales de los años 70, tras el cambio político en nuestro país, se producen importantes
modificaciones a nivel sanitario, pasando a considerarse la protección de la salud un
derecho constitucional. Para garantizar este derecho se hicieron precisas reformas que
dieron lugar al actual Sistema Nacional de Salud (SNS), y cambios legislativos como la Ley
General de Sanidad (Ley 14/86 de 25 de abril).
En el ámbito de la salud mental también se experimentan cambios de gran calado. Hasta
el momento la asistencia al trastorno mental grave tendía a la exclusión, el estigma y la
reclusión en hospitales psiquiátricos.

Para modificar este trato estigmatizador se crea, en 1983, la Comisión Ministerial para la
Reforma Psiquiátrica, publicándose en 1985 el informe elaborado por dicha Comisión en la
que se plasman recomendaciones hacia un modelo de salud mental orientado a la
comunidad, vinculado a los cambios globales que introducía la reforma sanitaria, así como
desarrollar recursos alternativos sanitarios y de apoyo sociolaboral.

CAMBIANDO EL ENFOQUE EN SALUD MENTAL
La reforma psiquiátrica trajo consigo cambios profundos, en los cuales se continúa
trabajando la actualidad, que van desde la percepción de la problemática del paciente hasta
las áreas de intervención, profesionales implicados e incluso el momento de iniciar dicho
tratamiento.
Cambios en el lenguaje
Dentro del proceso Asistencial Integrado para el trastorno Mental Grave (PAI TMG), marco
para la intervención de las psicopatologías incluidas en el mismo en el Sistema Sanitario
Público de Andalucía, se habla de un cambio terminológico. Previamente para hacer alusión
a este tipo de pacientes asilados en instituciones psiquiátricas se hablaba de enfermo
mental crónico, teniendo en cuenta únicamente el criterio diagnóstico y temporal.
En la actualidad, el concepto trastorno Mental Grave viene a sustituir el término anterior
trascendiendo al diagnóstico clínico y teniendo en cuenta para su inclusión las dificultades
que presentan derivadas de la discapacidad que les genera su enfermedad, lo cual va a
requerir una adaptación de la intervención hacia aspectos no sólo sanitarios, sino de otras
áreas como la familiar, social, formativo/laboral, judicial. . . etc.
Por tanto, para poder considerar un trastorno como TMG e incluidas en el límite de entrada
del PAI TMG, tendríamos en cuenta:
-Criterio diagnóstico: aquellas categorías diagnósticas que tienen la consideración
de psicóticas en sentido amplio (no sólo atendiendo a síntomas positivos o negativos sino
considerando patrones de alteración grave a nivel relacional, conductual o afectivo, que
impliquen una percepción distorsionada de la realidad, como pudiera ocurrir en un
trastorno límite de personal o depresión grave).
-Criterio temporal: duración superior a dos años.

-Criterio de discapacidad: el trastorno produce una afectación en una o más áreas

del funcionamiento personal y social, precisando un abordaje desde la complejidad.

Cuando intervenir
En el ámbito de la psiquiatría y salud mental, al igual que en otras áreas del ámbito
sanitario, se ha tendido a la intervención y prevención terciaria, es decir, iniciando el
tratamiento cuando el trastorno ya se ha instaurado. En el libro blanco de la intervención
temprana en psicosis en España publicado en 2018 se orienta a "actuar de manera
preventiva o de manera precoz para evitar o minimizar las consecuencias negativas de
los procesos mórbidos y ofertar tratamientos que deben ser individualizados". En dicha
publicación se describe la eficacia, efectividad y eficiencia que están obteniendo
programas de intervención precoz en psicosis en otros países, reduciendo con ello
hospitalizaciones y suicidios, mejorando la calidad de vida, posibilidades laborales y
reduciendo los costes globales asociado. , Dicho documento analiza así mismo la
implantación que estos programas van adquiriendo en las comunidades autónomas de
nuestro país. Para obtener estos beneficios estos programas asistenciales requieren un
abordaje integral y multidisciplinar, centrado en las necesidades de los pacientes y su
entorno. También la guía de práctica clínica para el tratamiento de la psicosis y la
esquizofrenia (2016) hace referencia a que las investigaciones recientes sugieren como
un retraso en el acceso a la salud mental de la psicosis temprana se asocia con una
recuperación más lenta o menos completa, un mayor riesgo de recaída y una peor
evolución en los años siguientes.
El nuevo enfoque orientado a la intervención temprana ha promovido la incorporación de
nuevos términos y conceptos como EMAR, para referirse a Estados Mentales de Alto
riesgo, para referirse a aquellos en los que se comienza a presentar alteraciones
psicológicas, de la conducta y la percepción,  pero aún no han aparecido síntomas
psicóticos.
Estos cambios han traído consigo el desarrollo de programas como el programa PIENSA
(guía para adolescentes y familias que quiere entender y afrontar la psicosis) implantado
en el hospital Gregorio Marañón de Madrid y elaborado por el Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Esta intervención psicoeducativa
pretende ofrecer información a en los estados iniciales del trastorno tanto para el
paciente como la familia, para una mejor comprensión y facilitar su afrontamiento.

Enfoque de la recuperación frente al déficit
En la actualidad el modelo asertivo comunitario promueve un abordaje centrado en la
recuperación y la dotación de recursos al paciente, enfatizando el valor que la esperanza,
la responsabilidad personal,  la información, la autoayuda y en definitiva,
el empoderamiento para que la persona recupere el control sobre aquellos factores que
comprometen su calidad de vida. Se cambia el foco del control sintomático a las
necesidades personales.
Coordinación multidisciplinar e intersectorial
Desde este modelo se potencia la participación de un equipo multidisciplinar que comparte
la responsabilidad del tratamiento del caso. Esta intervención va a integrar aspectos
farmacológicos, psicológicos, la rehabilitación y los servicios de soporte que necesite cada
paciente para vivir e integrarse eficazmente en su comunidad. Se pone el énfasis por tanto
en las potencialidades y en la recuperación; siendo el objetivo del equipo ayudar a la
persona a llevar una vida autónoma.
Se hace fundamental la coordinación entre atención primaria y los facultativos especialistas
responsables de las unidades de salud mental, favoreciendo siempre una continuidad
asistencial del paciente y el acompañamiento en cada dispositivo por el que transite el
paciente según la fase en la que se encuentre su trastorno. Según el PAI TMG se crean
herramientas de trabajo que guían la intervención con pacientes con trastorno mental
grave, como el Plan individualizado de tratamiento (PIT), documento en el que
se especificará para todas y cada una de las áreas evaluadas los datos más relevantes sobre:
necesidades detectadas, objetivos e intervenciones previstas, profesionales responsables,
dispositivos implicados y mecanismos de seguimiento y revisión periódica. El PIT por tanto
va a requerir la coordinación y consenso entre los profesionales con el paciente, así como
la implicación de distintos dispositivos.

VENTAJAS E INNOVACIONES QUE INTRODUCE EL tratamiento ASERTIVOCOMUNITARIO
Desde el documento Desarrollo de Programas Asertivo Comunitario en Andalucía.
Documento Marco, se hace referencia a cinco áreas donde este enfoque presenta cambios
significativos respecto a perspectivas previas en la intervención con pacientes con
trastorno mental grave, que se describen a continuación:
1. Cambio de actitud de los profesionales de la salud: anteriormente prevalecía una
actitud reactiva, es decir, ante la demanda del paciente se ofrecían las intervenciones
terapéuticas y de cuidados. Hoy en día se aboga por instaurar una actitud proactiva,
poniendo énfasis en la detección lo más precoz posible de las necesidades de la persona
y la búsqueda de soluciones en la comunidad.
2. También se modifican las características de la atención, destacando que ésta debe
ser integral, flexible, individualizada y centrada en la persona y sus necesidades
percibidas. De este modo el paciente pasa a ser "sujeto", parte activa y no un mero
receptor del tratamiento como lo era tradicionalmente desde el modelo médico
paternalista, donde era el experto el que tomaba las decisiones unilateralmente. Desde
el nuevo enfoque la persona forma parte de su proceso, siendo escuchado en el
establecimiento de objetivos e intervenciones para el tratamiento de su trastorno.
3. La importancia de intervenir en el ambiente comunitario: a de promoverse que las
intervenciones se desarrollen en el medio natural del paciente, de manera que se logre
movilizar los recursos que dentro del mismo puedan ser utilizados.
4. Enfoque positivo, centrado en la recuperación y la dotación de recursos en lugar de
en los déficits. Se persigue el empoderamiento de la persona para fomentar su percepción
de autoeficacia sobre aquellos aspectos en los que presenta dificultades.
5. Cambiando el foco:
el control sintomático por sí mismo no es equivalente a la
recuperación, habiéndose de tener en cuenta las necesidades personales. Se tendrán en
cuenta nuevos factores como la capacidad de afrontamiento, la integración social, el
apoyo familiar, la orientación ocupacional-laboral o la calidad de vida.

CONCLUSIÓN
De lo expuesto anteriormente puede observarse cómo las intervenciones en salud mental
a lo largo del tiempo se han ido humanizando, haciendo partícipe al paciente de las
decisiones que atañen a su tratamiento. Se tienen en cuenta sus deseos y preferencias
entre las alternativas de intervención, lo cual favorecerá el vínculo terapéutico y la
adherencia al tratamiento.
Estos avances promueven a su vez algo tan esencial como la reducción del estigma que
suele acompañar a los trastornos mentales, un trato más digno y un enfoque donde se
confía las capacidades potenciales del paciente y la recuperación mediante el trabajo en
habilidades de afrontamiento para favorecer su integración efectiva en la comunidad.
A pesar de que aún queda mucho por hacer, observándose cómo la implantación de este
tipo de programas aún no es generalizada en todo el territorio español, ni siquiera dentro
de la misma comunidad autónoma (como refleja el libro blanco de la intervención
temprana en psicosis), sí comienza a establecerse como marco de trabajo para
intervenciones presentes y futuras, guiando la investigación y práctica clínica, lo cual
abre un horizonte esperanzador en el tratamiento en salud mental de los trastornos
mentales graves que oriente en el abordaje de los síntomas que padecen estas personas
hacia sus posibilidades de recuperación.


BIBLIOGRAFIA
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para la Reforma Psiquiátrica y a Atención a la Salud Mental.  Rev.  Asoc.  Esp. neuropsiquiatría 1985; 5(13): 204-222
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García-Herrera Pérez Bryan JMª, Hurtado Lara MªM, Nogueras Morillas EV, Quemada
González C, Rivas Guerrero JF, Gálvez Alcaraz L, Bordallo Aragón A, Morales Asencio JM.
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la psicosis y la esquizofrenia. Manejo en
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Arango, C; Crespo-Facorro B et al. Libro blanco de la intervención temprana en psicosis en
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Piensa. Guía para adolescentes y familias que quieren entender y afrontar la psicosis.
Centro investigación Biomédica en red de Salud Mental (CiBer). 2015

XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2019. Psiquiatria. com