Calidad de la atención en salud mental comunitaria.

Calidad de la atención en salud mental comunitaria.

Mercedes Romero Martín; Roberto Ferrera Fernández.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "10 de Octubre". Ciudad Habana. (Cuba)

PALABRAS CLAVE: Calidad, atención primaria, psiquiatría, Usuarios.

Resumen

Se realizó un estudio analítico, de corte transversal con la utilización de técnicas cuanti-cualitativas con la finalidad de evaluar la calidad de la atención que se brinda en el CCSM Lawton. La evaluación de la calidad se realizo según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que son: Excelencia Profesional, uso eficiente de recursos, mínimo de riesgos para el paciente, impacto en salud y satisfacción de los usuarios ( externos e internos). En una primera etapa se realizó un estudio cuantitativo donde se describió el comportamiento de los cuatro primeros parámetros. La satisfacción fue evaluada de forma cualitativa a través de la técnica de grupo focales. Se hizo una evaluación por cada uno de los parámetros y una evaluación general de la calidad. Para ello se confeccionó una planilla de evaluación e instructivo para el llenado de la misma donde hace una explicación detallada para cada uno de los aspectos a evaluar. La evaluación fue de EXCELENTE en los cuatro primeros parámetros. El quinto aspecto , el cual se refiere a la satisfacción de los usuarios fue evaluado de REGULAR. La evaluación general de la calidad de los servicios que se brindan en el CCSM Lawton fue de BUENA. Los resultados cuantitativos se expresaron en forma de tablas para su mejor comprensión y los cualitativos en forma de resumen global.



Introducción

Las últimas tres décadas han sido testigos de un movimiento que ha impulsado la realización de profundos cambios en la atención psquiatrica, proponiéndose un tratamiento ético institucional y la evacuación de los Hospitales. (1)

Más recientemente en l992, en Caracas, Venezuela la comunidad internacional convocada por la OMS y la OPS, planteó la adopción de una política regional de reestructuración de la atención psiquiatrica dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS ).

En América Latina han existido diversas experiencias, a menudo efímeras, por falta casi siempre de apoyo profesional y político. Con frecuencia las actividades iniciadas se han visto reducidas a la provisión de servicios ambulatorios y la habilitación de unidades psiquiatricas en Hospitales Generales. Pero también han habido iniciativas más innovadoras que han comprobado la factibilidad de servicios integrales de Salud Mental centradas en la comunidad y con la participación de la misma ejemplo de ello son proyectos locales en algunos países como Nicaragua, Brasil, Honduras , Colombia, República Dominicana y Argentina. (2)

Nuestro país constituye un caso particular en el área de Latinoamérica (3). El desarrollo de nuestro sistema de salud a lo largo de décadas, con un avance sostenido en los últimos años en la psiquiatría, la cual ya desde los primeros años de la década del 90, había realizado trabajos locales en estrecha relación con la comunidad, permitió que en Octubre de l995, el grupo Nacional de psiquiatría auspiciado por el Ministerio de Salud Publica y coauspiciado por la OPS y con la participación de Colaboración Italiana, se realizara un Taller Internacional denominado “Reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria de Salud.

Toda ésta reorientación de la atención psiquiatría ha sido posible puesto que la atención primaria en Cuba ha pasado por un constante perfeccionamiento y cuenta desde l984 con el modelo del medico y la enfermera de la familia, el cual garantiza, unido al Equipo de Salud Mental mantener y mejorar cada día la calidad de los servicios. En salud mantener la calidad es premisa fundamental, pues las personas son muy receptivas a captar la misma y a hacer comparaciones entre las distintas entidades del sector salud, ya que se trata de su propia vida o del cuidado de ella. Esto está muy en relación con el conocimiento y el nivel cultural de la población. (4)

Para garantizar la calidad de los servicios de salud es necesario tener en cuenta la capacitación del personal médico y la satisfacción de los usuarios, cuando de servicios médicos se trata la relación médico-trabajador de salud-paciente-comunidad, está demostrado tiene gran importancia para la aceptación o no de un programa de salud o de un tratamiento. (4)

El concepto de calidad ha ido evolucionando con el decursar de los años, para insertarse en los tiempos actuales en forma tal, que lo importante para el que produce o brinda un servicio es ofrecer el mismo con una alta calidad. (4)(5)(6)

Ya desde hace años se habla de mejorar la calidad de los servicios médicos, éste mejoramiento se ha convertido hoy en día en una obligación. Casi todos los pacientes y profesionales de la salud saben que la atención médica podría ser mejor, lo que ha llevado a muchos países a lanzar iniciativas de reforma en sus sistemas sanitarios. (7)

La Reforma del sistema de salud, sólo puede considerarse como un éxito, si la calidad de la atención médica mejora como resultado de los cambios, ya que la mayoría de las personas consideraría a la reforma un fracaso si la calidad empeorara, aunque los costos bajaran. La calidad es el concepto clave hoy en día para los servicios de salud. (7)

. La Calidad . ¿ Qué es la calidad ?

Con seguridad la respuesta va a estar condicionada a la percepción de cada persona, sobre todo si ésta es parte de la oferta o la demanda. En efecto el portador de un servicio puede estar convencido de haber llegado a un grado de calidad esperado y sin embargo sus clientes y usuarios quedan insatisfechos. En la práctica el verdadero juez es el cliente o usuario.

No debe olvidarse que el cliente siempre busca la satisfacción de alguna necesidad y cuando el producto o servicio no logra este objetivo dejará de continuar demandándolo o peor aún se convertirá en un propagandista negativo, aumentando así el grado de insatisfacción social. (8) (9)

En torno al concepto de calidad en el sector salud, a partir de la segunda mitad del siglo XX , comienzan a aparecer algunos estudios e investigaciones sobre la calidad de los servicios médicos sobre todo de la atención hospitalaria. Uno de los autores más relevantes es sin dudas Avedis Donabedian, quién propugnó el paradigma de la trilogía en el análisis de la calidad en la atención médica.

Para él la evaluación de la calidad tiene un enfoque compuesto de tres partes: Estructura, proceso y Resultado.

_ Estructura: Se refiere a los recursos humanos, materiales y financieros. _ Proceso: Incluye las acciones médicas, paramédicas así como las propias acciones del usuario al buscar el servicio médico. _ Resultado: Son los efectos que resultan de la atención, para el estado de los pacientes y poblaciones. (9)(10)(11)

Actualmente la calidad es el concepto clave para los servicios de salud. La OMS, la define como:

. Alto nivel de excelencia profesional, . Uso eficiente de recursos . Un mínimo de riesgos para el paciente. . Un alto grado de satisfacción por parte del paciente, usuario o cliente. . Impacto final en la Salud.

Cuando se utiliza la palabra calidad, en realidad el usuario considera por lo general características típicas de la atención médica como: eficiencia, cuidados y eficacia.

. ¿Qué es la calidad en los servicios de salud?

La calidad es la satisfacción de las necesidades razonables de los usuarios, con soluciones técnicamente óptimas.

CALIDAD TOTAL= CALIDAD DE LA ATENCIÓN + CALIDAD DEL SERVICIO

Existen diferentes métodos a la hora de medir la calidad de los servicios de salud. El más tradicional es la auditoria de expedientes, poderoso método de evaluación de la calidad.

Tiene el alto riesgo de perder credibilidad y crear resentimientos entre pares.

La medición de resultados es otro método utilizado, así como la revisión de la utilización de los procedimientos. Las entrevistas, grupos focales y encuestas de satisfacción son frecuentemente utilizadas para evaluar la dimensión interpersonal de la calidad. (12)

. En Salud Mental esto es aún más importante que en otras especialidades, pues se trata no sólo de la atención al daño (enfermedad ) y la rehabilitación, sino de promover, proteger y prevenir.

Para que exista un mejoramiento continuo de los servicios de salud, se necesita de un sustento técnico de calidad , llevado adelante por Equipos de Salud motivados, con un compromiso activo del nivel gerencial para apoyar el proceso. (13)(14)

El equipo, junto con sus herramientas científicas de resolución de los problemas, se ubica en la base del triángulo, porque representa a la parte en contacto diario con el usuario. Si falla ésta base es muy difícil mejorar nuestro servicio.

El tope del triángulo está representado por el compromiso gerencial, no porque sea más importante sino porque se necesita de su apoyo constante.

Los tres componentes deben ser orientados hacia las necesidades del usuario, porque son sus apreciaciones y necesidades las que definen qué es calidad (15).

En los Estados Unidos, país altamente desarrollado en los años l989-l991 los beneficios económicos como resultado del mejoramiento continuo de la calidad fueron de 17. 774000 millones y los costos de 2. 468000, lo que resultó una ganancia de más de 700 por ciento. (16)

En Cuba después de cuatro años de iniciado el proceso de Reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria en Salud (APS) se ha hecho necesario operativamente unificar criterios a nivel nacional en cuanto a las características estructurales y funcionales de los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), así como de la recopilación de la información estadística capaz de poder medir indicadores del proceso e impacto en cada uno de ellos.

Este proceso de perfeccionamiento con vistas a mejorar y garantizar la calidad en los CCSM, así como el establecimiento de técnicas cualitativas para conocer el grado de satisfacción de los usuarios, nos ayudara con el mejoramiento continuo de la calidad.

OBJETIVOS

GENERAL

. Evaluar la calidad de la atención que brinda el Centro Comunitario de Salud Mental de Lawton, según los parámetros establecidos por la OMS.

ESPECÍFICOS

l- Conocer el comportamiento de la calidad de los servicios de salud atendiendo a los siguientes parámetros:

- Grado de excelencia profesional.
- Uso eficiente de recursos.
- Mínimo de riesgos para el usuario.

2- Conocer el impacto en el 1ro. y 2do. nivel de atención del CCSM de Lawton a través de indicadores como:
- Control a programas ( alcoholismo, suicidio y deambulantes).
- Ingresos en UIC y en Sala.
- Demanda al cuerpo de guardia.
- Terrenos realizados
- Actividades de Promoción y prevención.

3- Conocer el grado de satisfacción de los usuarios externos e internos en relación con la atención brindada por el CCSM Lawton.

Material y método

tipo DE ESTUDIO

Se realizó un estudio analítico de corte transversal, utilizándose técnicas cuanti-cualitativas, con el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica que brinda el Equipo de Salud Mental Lawton en el Centro Comunitario de Salud Mental del mismo nombre.

UNIVERSO DE TRABAJO

Nuestro universo lo constituyó toda la población perteneciente al área de salud del Policlínico Lawton y el Equipo de Salud Mental (ESM) que atiende dicha área.

muestra

Nuestro estudio cuenta de dos muestras.

Una muestra para la parte cuantitativa, constituida por todos los usuarios que han tenido algún tipo de contacto con la atención que brinda el CCSM y el Equipo de Salud Mental.

Para la realización de la parte cualitativa del estudio, la muestra estuvo conformada por los participantes de cada uno de los grupos focales, y que asciende a la cifra de 58 usuarios.

Se conformaron 5 tipos de grupo focales, de los cuatro primeros grupos se constituyeron 2 subgrupos, no así del quinto grupo que está constituido por los integrantes del Equipo de Salud Mental.

Se valoran los cinco parámetros:

l- Excelencia profesional.
2- Uso eficiente de recursos
3- Mínimo de riesgos para el paciente.
4- Impacto en salud.
5- Grado de satisfacción de los usuarios.

A continuación se procedió a realizar la evaluación de la atención de los servicios de salud que ofrece el ESM Lawton, por cada uno de los parámetros anteriormente descritos.

Para ello se confeccionó una Planilla para la evaluación de la calidad de la atención en los CCSM. a la misma se le adjunta instructivo para el llenado de dicha planilla de evaluación.

Evaluación de la calidad de la atención en el ccsm lawton según los parámetros de la organización mundial de la salud

l- Excelencia Profesional

Este parámetro es evaluado como EXCELENTE, pues el 100% de los integrantes del Equipo de Salud Mental tienen título idóneo para ejercer sus actividades.

2- Uso eficiente de recursos.

Es evaluado como EXCELENTE , pues 5 de los miembros del Equipo de Salud Mental permanecen el 70% del tiempo en la comunidad , quiere esto decir que de las l90 horas de trabajo mensuales, 134 son dedicadas al trabajo comunitario.

Esto sólo no se cumple en el caso de la Licenciada en psicología la cual es miembro parcial del ESM pues realiza actividades comunitarias en otras áreas de salud y en el 2do. nivel de atención
Además el ESM realiza múltiples actividades ( más de 5 alternativas terapéuticas ), por lo que consideramos hace un uso racional de cada miembro del equipo.

3- Mínimo de riesgos.

Es evaluado éste parámetro como EXCELENTE pues más del 50% de las actividades son dedicadas a la Promoción y prevención de salud , por lo que se trabaja evitando la enfermedad y con ello se protege a la población y se reducen los riesgos del uso de medicamentos . El ESM hace uso de alternativas terapéuticas no medicamentosas, lo que evita aún más el uso indiscriminado de medicamentos y promueve en los usuarios el autocontrol y la autoresponsabilidad. Estas técnicas trabajan con el potencial sano de los pacientes y además pueden se utilizadas en personas aparentemente sanas para el mantenimiento y mejoramiento de su salud.

4-Impacto en salud.

Impacto en el ler. nivel de atención : La evaluación en este aspecto la consideramos EXCELENTE ya que :

. Hay disminución del número de consultas (casos nuevos).
. Aumento de la cobertura asistencial, con aumento de las reconsultas.
. Aumento del número de terrenos en relación con el año anterior al proyecto.
. Diversidad en los terrenos( visitas a escuelas, domicilios, centros laborales, etc )
. Aumento de la dispensarización de pacientes con PRA . Existencia de GAM.
. Disminución de la tasa de suicidio por debajo de la tasa nacional.
. La relación IS/SC está en 7, por lo que encuentra por encima de 6, cifra considerada como aceptable.
. Se realiza una vez al mes discusión de fallecidos por suicidio y de intentos suicidas.
. No existen actualmente deambulantes en el área de salud estudiada.
. Existe control de estos casos y reinserción de los mismos en la comunidad.
. Aumento considerable de las actividades de Promoción y prevención.

Impacto en el 2do. nivel de atención : La evaluación dada es de EXCELENTE ya que:

. Hay disminución del número de ingresos en UIC con respecto al año anterior al proyecto.
. Disminución de ingresos en Sala de agudos.
. Disminución de demanda al cuerpo de guardia

5- Satisfacción de los usuarios externos e internos.

Para la evaluación de este aspecto, el cual se considera de gran importancia a la hora de evaluar la calidad de los servicios de salud, se utilizaron técnicas cualitativas, específicamente la de Grupos focales. Por los resultados obtenidos en los mismos consideramos la evaluación como REGULAR ya que :

Todos los usuarios externos e internos opinaron que las condiciones estructurales del Centro Comunitario de Salud Mental son malas, el local está en malas condiciones, no existe privacidad lo cual interfiere en la atención que se brinda.

Todos los usuarios externos opinaron que el espacio donde se realizan las actividades es reducido , además algunas de ellas hay que realizarlas al aire libre por lo que cuando llueve o hay mucho sol éstas se ven afectadas. Plantean que el ambiente externo es desfavorable para el buen desenvolvimiento de las actividades.
La mayoría de los usuarios internos coincide con los planteamientos anteriores.

La mayoría de los integrantes del 4to. tipo de grupo focal opinó que existían serias dificultades con la reinserción laboral de los mismos una vez rehabilitados en el CCSM.

La mayoría de los integrantes del ESM plantearon problemas con los recursos materiales, lo cual consideran interfiere en la confección de Historias clínicas, en las actividades de terapia Ocupacional , etc )

La mayoría de los integrantes del ESM refieren malas condiciones de trabajo , lo cual en ocasiones causa desmotivación en los miembros del ESM .

EVALUACIÓN GENERAL

Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones por parámetros, se concluye que la evaluación de la calidad de la atención que se brinda en el CCSM Lawton es BUENA, dado que los primeros cuatro aspectos fueron evaluados de EXCELENTE y el último recibió una evaluación de REGULAR.

TABLA No. 1: CARACTERIZACION DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL SEGUN CAPACITACION PROFESIONAL Y AÑOS DE EXPERIENCIA


Fuente: Dpto. Personal del Hosp. C. Q. “10 de Octubre” Dpto. Personal del Pol. Lawton.

TABLA No. 2: RECURSOS EN EL CCSM LAWTON AÑO 1995

Fuente: Dpto Contabilidad Policlínico Lawton. Dpto Contabilidad H. D. C. Q. 10 de Octubre.

TABLA No. 3: CARACTERIZACION DE LAS ACTIVIDADES ANTES Y DESPUES DE CUATRO AÑOS DEL PROYECTO



TABLA No. 3a: CARACTERIZACION DE LAS ACTIVIDADES AL INICIO Y DESPUES DE CUATRO AÑOS DEL PROYECTO. CONT.

Fuente: Controles Estadísticos del CCSM, Pol. Lawton, H. D. C. Q “10 de Octubre”

tabla No. 4: IMPACTO DEL PROYECTO EN EL 1ER NIVEL DE ATENCION SEGUN CONSULTAS Y RECONSULTAS

Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton

TABLA No. 5: IMPACTO DEL PROYECTO EL EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SEGUN ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION

Fuente: estadística del CCSM Lawton

TABLA No. 6: IMPACTO DEL PROYECTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SEGUN TERRENOS REALIZADOS

Fuente: Cotroles Estadísticos del CCSM Lawton

TABLA No. 7: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN INDICADORES DE SALUD (SUICIDIO)



TABLA No. 8: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN INTENTO SUICIDA Y suicidio CONSUMADO EN EL CCSM LAWTON

Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton Controles Estadísticos del Municipio Salud 10 de Octubre

TABLA No. 9: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN INDICADORES DE SALUD (DEAMBULANTES)

Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton

tabla No. 10: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN PROGRAMA DE ALCOHOLISMO

Fuente: Dispensarización del CCSM Lawton

TABLA No. 11: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON EN EL 2DO NIVEL DE ATENCION SEGUN DEMANDA EN EL CUERPO DE GUARDIA

Fuente: Controles Estadisticos del CCSM Lawton
Controles Estadísticos del H. D. C. Q “10 de Octubre

TABLA No. 12: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION SEGUN INGRESOS EN SALA Y EN UIC

Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton
Controles Estadísticos del H. D. C. Q. “10 de Octubre”

CONCLUSIONES

1- La evaluación de la calidad de la atención de los servicios de salud que brinda el CCSM Lawton, atendiendo a los parámetros de la OMS se comportó de la forma siguiente :
a) Excelencia Profesional : La evaluación fue de Excelente.
b) Uso eficiente de recursos: La evaluación fue de Excelente.
c) Mínimo de riesgos para el paciente: La evaluación fue de Excelente.
d) Impacto en salud: La evaluación fue de Excelente.
e) La evaluación de la satisfacción de los usuarios externos e internos fue de Regular.

2- La evaluacíón final general de la calidad fue de Buena.

3- Consideramos falta divulgación de las actividades y las proyecciones del CCSM en la comunidad, sobre todo en las acciones de rehabilitación

4- Consideramos que las condiciones físicas del local del CCSM Lawton deben ser mejoradas para contribuir al confort y privacidad de los usuarios.

BIBLIOGRAFÍA

1- Ferreira, Silvia . Impacto en el segundo nivel de atención del CCSM Stos Suarés. Tesis para optar por el titulo de Especialista en psiquiatría. C Habana. 1999.

2- Glez, R. Levav, I . Alternativas asistenciales. La psiquiatría Comunitaría . Reestructuración de la atención psiquiatríca. Bases conceptuales y Guías para implementación. Memorias de la conferencia regional para la reestructuración para la reestructuración de la atención psiquiatríca . Pag 35. Caracas. Venezuela. 11-14 Nov 1990.

3- Barrientos. G, Rodríguez. J y otros. “La Reorientación de la psiquiatría en Cuba. .

4- El marketing como herramienta para aumentar la calidad de los servicios médicos en atención primaria. Boletín. OPS. 1996.

5- Fdez E, Castell P, Serrate F . Gerencia de Salud. Selección de temas . Tomo 2 . 1997.

6- Kotler , P R. El marketing social. Madrid . Edit Díaz de Santos . 1992.

7- Carl Gilmore . “ Yoing Commision Internacional “ Darbrook . Terrace, Il . E. U. A . Gerencia y Calidad Tomo 1. 1997.

8- Fdez E, Castell P, Serrate F. Gerencia de Salud . Selección de Temas . Tomo 1. 1997.

9-United State Congress. Office of Technology Assement . “ The Quality of Medical Case”. Information for consumer Washington DC. US. 1998.

10- Donabedian, A. Calidad de la atención médica . Editorial Cientifica . La Prensa Mexicana. 1984.

11- Donabedian, A. Explorations in quality assessmet and monitoring . Michigan: Health Administration Press. 1980.

12- Reunión Regional sobre Programas de garantía de la calidad en servicios de salud. Boletín OPS. Argentina 17-19 Nov 1997.

13- Berwick. OM: El mejoramiento continúo de la calidad , como ideal en la atención en salud. En. La garantía de la calidad. Acreditación de hospitales para A. Latina y el Caribe. OPS/OMS. 1992.

14-Vanormalinjen, Pineda y otros. La gerencia de calidad en salud. OPS/OMS. Washington. 1996.

15- Boletin OPS. Vol 117 No5. 1995.

16- El mejoramiento continúo como ideal en la atención de salud. Tomado: traducción del Articulo de Donald M. Berwick. England. Journal of Medicaments. 320: 53-56. January 5- 1989.