Estudio de la P300 en el trastorno de angustia.

Estudio de la P300 en el trastorno de angustia.

(P300 in panic disorders. )

Luis A. Blanco Fernández*; Andrés Herrán**; Javier Barrasa*; Deirdre Sierra Biddle**; José Luis Vázquez-Barquero**.

*Servicio de neurofisiología Clínica. H. U. Marques de Valdecilla. (Santander)

** Servicio de psiquiatría. H. U. Marques de Valdecilla. ( Santander)

PALABRAS CLAVE: P300, Potenciales cognitivos,

[5/2/2003]


Resumen

Los potenciales evocados constituyen una de las técnicas neurofisiológicas con mayor utilidad en la investigación cognitiva. Dentro de ellos, los denominados Potenciales relacionados con eventos, son fenómenos eléctricos relacionados directamente con la realización de determinadas tareas específicas en el contexto del procesamiento de la información contenida en una serie de estímulos sensoriales dados, que se registran sobre la superficie del cuero cabelludo.

Podemos distinguir potenciales evocados exógenos, cuya aparición y características dependen de los parámetros de estimulación, y aparecen obligatoriamente independientemente de la actividad mental del sujeto, y potenciales endógenos ó cognitivos que van a depender del estado cognitivo del sujeto.

Dentro de estos últimos la P300 cobra especial interés. Su nombre se debe a su polaridad positiva, y a que su máxima amplitud se alcanza en torno a los 300 msg. Se obtiene a partir de paradigmas en los que se combinan al menos dos estímulos de forma aleatoria, donde se instruye al sujeto para que preste atención solamente al estímulo infrecuente. Puede ser provocada por estímulos de diferente naturaleza que afecten a diferentes sistemas sensoriales (somestésico, visual, auditivo)

Presentamos un estudio que tiene por objetivo demostrar alteraciones en los principales parámetros de la P300 en los pacientes con trastorno de angustia, así como los hallazgos en los pacientes que responden favorablemente al tratamiento.

Introducción

Los potenciales evocados constituyen una de las técnicas neurofisiológicas con mayor utilidad en la investigación de los procesos cognitivos. Dentro de ellos, los denominados Potenciales relacionados con eventos, son fenómenos eléctricos relacionados directamente con la realización de determinadas tareas específicas, en el contexto del procesamiento de una información contenida en una serie de estímulos sensoriales dados, que se registran sobre la superficie del cuero cabelludo.

Podemos distinguir potenciales evocados exógenos, cuya aparición y características dependen de los parámetros de estimulación, y aparecen obligatoriamente, independientemente de la actividad mental del sujeto, y potenciales endógenos ó cognitivos que van a depender del estado cognitivo del sujeto. Para su análisis son necesarias técnicas de sustracción para eliminar aquellos componentes estímulo dependiente. Estos componentes reflejan la actividad de niveles superiores en el procesamiento de la información sensorial. La morfología y topografía de los diferentes componentes es similar en la diferentes modalidades sensoriales. Su estudio se ha realizado de forma más habitual mediante estímulos auditivos.

Sin embargo, el coste, complejidad, y aparataje necesario para obtener los mismos, así como la ausencia de un conocimiento claro de los mecanismos y significado funcional, hacen que estas técnicas sean escasamente aplicadas de forma rutinaria en un servicio clínico, a lo que debemos añadir la gran variabilidad interindividual que se atribuye a los parámetros que normalmente se evalúan al analizar estos fenómenos eléctricos.

Dentro de estos últimos la P300 cobra especial interés por su relación con determinados procesos cognitivos como la atención, la memoria o el procesamiento de la información. Trastornos que cursan con déficit en el procesamiento cognitivo pueden dar lugar a alteraciones en los parámetros de la P300. Entidades como el trastorno de angustia, donde existe un déficit en el procesamiento cognitivo dan lugar a alteraciones en los parámetros de la misma.

Su nombre se debe a su polaridad positiva, y a que su máxima amplitud se alcanza en torno a los 300 mseg. Se obtiene a partir de paradigmas en los que se combinan al menos dos estímulos de forma aleatoria, donde se instruye al sujeto para que preste atención solamente al estímulo infrecuente.

Si durante la secuencia de estimulación en la que sé esta aplicando un estímulo de características constantes y a una frecuencia determinada, se introduce de forma aleatoria e inesperada un estímulo con unas características ligeramente diferentes, el potencial evocado por el estímulo inesperado tendrá componentes algo diferentes al potencial que evoca el estímulo frecuente. Puede ser provocada por estímulos de diferente naturaleza que afecten a diferentes sistemas sensoriales (somestésico, visual, auditivo).

Onda P300

La detección voluntaria de un estímulo infrecuente entremezclado de forma aleatoria en una secuencia de estímulos frecuentes va a generar un potencial evocado de polaridad positiva que aparece en torno a los 300 mseg del reconocimiento de dicho estímulo.

Puede ser precedida de otras ondas de menor latencia, y se registra con mayor amplitud en las zonas correspondientes a la línea media ( derivaciones Fz, Cz, Pz y Oz del sistema internacional 10-20. )

Los mecanismos neurales implicados en la generación de dicha onda no están claros Si parece que las zonas potencialmente generadoras de esta onda , serían estructuras límbicas como el tálamo, hipotálamo y amígdala, que a su vez se relacionan con las estructuras implicadas en la etiopatogénia del trastorno de angustía.

Unidad psiquiátrica de la P300

Cualquier alteración en el funcionamiento perceptivo y/o cognitivo del sujeto puede dar lugar a alteraciones de esta onda.

La P300 ha sido ampliamente utilizada para el estudio de estas funciones en los pacientes esquizofrénicos. En 1972, Roth fue el primero en describir la reducción de las amplitudes de las ondas en los pacientes esquizofrénicos en comparación con controles sanos. Hirokazu y cols encontraron una reducción de la amplitud de la P300 en regiones temporales. Otros trabajos más recientes también apuntan en dicha línea, observándose una reducción de la amplitud de dicho componente, así como alteraciones de su latencia. Salisbury y cols en un estudio realizado en 35 pacientes esquizofrénicos, 20 maníacos y 30 sujetos controles, encontraron una reducción significativa de la amplitud de la P300 tanto en los esquizofrénicos como en los maníacos en comparación con los controles. En general se explica esta reducción de amplitud como un índice del deterioro cognitivo. Se han descrito repetidamente en estos pacientes distribuciones asimétricas de esta onda sobre el cuero cabelludo con amplitudes mayores sobre el hemisferio derecho. Se especula que esto reflejaría un déficit funcional hemisférico izquierdo en la esquizofrenia. Esta interpretación concuerda con los hallazgos neuropatológicos de pérdida celular en áreas temporales y en particular hipocámpicas.

Fuera de este grupo, en el que se ha realizado la investigación más numerosa, existen otros estudios en diversos grupos de trastornos, encontrándose P300 patológicas en pacientes con demencia, en depresivos, en epilépticos, en pacientes con accidente cerebrovascular y en el trastorno de pánico. Actualmente se puede afirmar que la onda P300 se encuentra alterada en pacientes con demencias de distinto tipo no existiendo diferencias entre las distintas categorías nosológicas. Su utilidad en la detección de demencias en estadios precoces es escasa dado que su sensibilidad y especificidad no son altas en casos de demencias clínicamente evidentes. Sin embargo puede ser útil como ayuda en el diagnóstico diferencial con el resto de la batería neuropsicológica. Su mayor utilidad sería su capacidad para cuantificar el estado funcional que puede posteriormente utilizarse para valorar la progresión de la enfermedad.

Goodin y Amminofff afirman que en las demencias subcorticales existe un aumento de la latencia tanto de la onda P300 como de los componentes más precoces como la N1, a diferencia de los pacientes con demencias corticales, como ocurre en la enfermedad de Alzheirmer que solo presentan alteraciones de la P300 sin que se modifiquen los componentes previos.

La P300 en el trastorno de angustia

En el momento actual, nos encontramos realizando un estudio que tiene como objetivo demostrar la existencia de alteraciones en los principales parámetros de la P300 en los pacientes con trastorno de angustia en comparación con sujetos sanos, así como intentar conocer las modificaciones que se observan en los mismos con el tratamiento con el fin de conocer si existe alguna correlación electroclínica entre la mejoría clínica y los parámetros eléctricos. . Para la realización de dicho estudio se han incluido a los pacientes de la Unidad de Trastornos de Angustia del hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Lo pacientes atendidos aquí son sujetos de “comienzo reciente” de la enfermedad. Debido a la dificultad de establecer el inicio “real” del trastorno antes de una evaluación detallada (y a veces después de ella), los pacientes derivados a esta Unidad e incluidos en el protocolo son aquellos que no han recibido tratamiento un tratamiento farmacológico o psicológico previamente. De esta manera se intenta excluir, dentro de lo posible, el efecto de, por ejemplo, medicaciones que puedan actuar como factores de confusión a la hora de realizar sobre ellos las investigaciones que forman parte del protocolo.
Una segunda parte del estudio consistiría en la repetición de la prueba al grupo de pacientes a las 8 semanas de iniciado el tratamiento, y la evaluación de los parámetros neurofisiológicos y sus eventuales modificaciones, así como su reflejo en la clínica.

Tras establecer el diagnóstico mediante la entrevista estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview -MINI-, y seleccionar un grupo control formado por sujetos sanos sin antecedentes psiquiátricos, para la obtención de los potenciales evocados hemos optado por la estimulación auditiva mediante tonos a distintas frecuencias, utilizando un paradigma odd-ball clásico; tonos de 80 dB presentados biauralmente mediante auriculares, a 1000 hz los frecuentes y 2000 hz los infrecuentes . Cada experimento consta de 200 estímulos. La probabilidad de los estímulos infrecuentes la hemos establecido en un 20%. El sujeto debe ignorar los estímulos frecuentes y contar los infrecuentes cuando se presenten.

Para obtener los potenciales evocados se usan electrodos de superficie convencionales que son los que de forma habitual utilizamos para la realización de los electroencefalogramas, colocando el activo sobre la derivación Pz del sistema internacional 10-20. Los electrodos de referencia se colocan en ambos lóbulos de las orejas cortocircuitados entre sí. El componente P300 obtenido (pacientes y controles) se muestra en las figuras 1 y 2.

Figura 1

Figura 2

Figuras 1 y 2: En la imagen se representa el trazado en un paciente ( fig 1)) y en un control ( fig 2) , obtenido ante estímulos significativos, en un paradigma “ odd-ball . Se indican los componentes P1, N1, P2, N2 Y P3. Se superponen las respuestas a los estímulos frecuentes e infrecuentes

Los resultados iniciales han puesto de manifiesto diferencias altamente significativas (p=0. 001) entre las latencias de ambos grupos, siendo más prolongada en los pacientes (medias de 308± 6, 7 mseg n 334± 22, 6 mseg respectivamente. ). La morfología de la onda es similar en los dos grupos. No se han encontrado diferencias entre sexos y las amplitudes fueron similares ( Blanco y cols. , Alteraciones en la onda P300 en pacientes con trastorno de Angustia. Congreso Nacional de neurofisiología Clínica, Murcia, 2002). De manera aún mas interesante, los hallazgos preliminares realizados tras reevaluar a los pacientes tras 8 semanas de tratamiento farmacológico sugieren que los “respondedores” desde el punto de vista clínico presentan una reducción significativa de las latencias de la P300 hasta valores próximos al grupo control (resultados no publicados).

Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros dos grupos (Clark et al, 1996; Turan Karaaslu 2002) que han encontrado latencias aumentadas en la onda P300 en pacientes con trastorno de angustia. Sin embargo, los hallazgos de los estudios previos son inconsistentes en cuanto a la amplitud, y de hecho, en nuestra muestra de pacientes no se han hallado diferencias significativas. El hallazgo de latencias aumentadas es congruente tanto con las zonas potencialmente generadoras de esta onda (estructuras límbicas como el hipotálamo, amígdala y tálamo) como con zonas especialmente implicadas en la etiopatogenia del trastorno de angustia (estructuras límbicas, sobre todo amígdala). El retraso en la aparición de la P300 en pacientes con dicho trastorno, junto con los hallazgos en otros estudios de retrasos en la aparición de componentes iniciales originados en el tronco cerebral se ha interpretado como reflejo de una posible disrupción en las conexiones entre las estructuras del tronco cerebral y el sistema límbico en pacientes afectos de esta enfermedad. Esto enlazaría con las teorías psicológicas en el sentido de una alteración en el procesamiento de la información en estos pacientes (modelo de Barlow, modelo de Clark, etc. ).

Una segunda parte del estudio sería la repetición de la prueba en el grupo de pacientes tras un periodo de tratamiento, que se establecería en unas 8 semanas, periodo de tiempo mínimo necesario para poder establecer valoraciones de los parámetros eléctroclínicos tras la instauración del tratamiento. El objetivo es conocer si existen concordancias entre las modificaciones de la latencia y los cambios clínicos. Las pruebas deben de realizarse en las mismas condiciones ambientales, instruyendo al paciente en la realización de un paradigma idéntico al previamente realizado. Como previamente habíamos dicho, los hallazgos en el momento actual del estudio nos permiten señalar que en los pacientes que han respondido satisfactoriamente al tratamiento, con mejoría clínica tanto objetiva como indicada por el propio paciente han presentado una reducción significativa en los valores de latencia de la P300 hasta alcanzar valores próximos al grupo control ( medias de 306 mseg a las 8 semanas de tratamiento en el grupo de pacientes, todos ellos con mejoría clínica tanto objetiva como subjetiva. ) . Fig 3 y 4.

Figura 3

 

Figura 4

Figuras 3 y 4: En la figura 3, se observa el registro inicial obtenido en un paciente , donde podemos ver el retraso del componente P300. En la fig 4, observamos el trazado correspondiente al mismo paciente tras 8 semanas de tratamiento con respuesta favorable al mismo. El componente P300 se ha normalizado.

Estos resultados nos pueden permitir aventurar futuras aplicaciones de dicha prueba en la evaluación y seguimiento de estos pacientes, así como en la detección de posibles respondedores al tratamiento de una forma objetiva.