Los dilemas éticos en el actuar profesional.

Los dilemas éticos en el actuar profesional.

Sofia Sordo Berra.

Grupo Nacional de Coordinacion de Trasplantes. Ciudad de la Habana. Cuba

Resumen

La época moderna se caracteriza entre otras cosas por los avances en las ciencias biomédicas, lo que ha generado profundos cambios en el pensamiento y la practica medica, revolucionando el ethos de nuestra época, planteando nuevas exigencias y decisiones mas complejas, lo que ha dado lugar al nacimiento de un campo particular de reflexión multidisciplinaria, cuya misión principal es equilibrar el desarrollo moral del hombre con el progreso tecnológico creado por el. En nuestra experiencia particular se dio respuesta a estas exigencias creando en el Servicio de psicología del hospital Clínico Quirúrgico, Hermanos Ameijeiras, el grupo Multidisciplinario Ética Clínica, con una metodología para la toma de decisiones éticas, la formación del recurso humano y la investigación. Este grupo adquiere métodos para la toma de decisión coherentes con las propias convicciones y la ética profesional y debe desarrollar la intuición para reconocer dilemas éticos que se presentan en el ejercicio profesional y activar capacidades para movilizar los recursos que pueden hacer efectivo el desempeño profesional.



Introducción

El espectacular avance que ha tenido lugar en el campo de las Ciencias Biomédicas en el presente siglo, ha posibilitado al ser humano un mayor conocimiento y dominio de los eventos fundamentales que determinan su proceso vital, desde la constitución misma de la vida, con la concepción y el nacimiento, hasta su propio deceso.
De transformar el entorno, el hombre contemporáneo ha pasado a gobernar las leyes que rigen su propia existencia, traspasando las barreras naturales de la vida y de la muerte. La Humanidad se ha visto así enfrentada a su principal reto axiológico: equilibrar el desarrollo moral del hombre con el progreso tecnológico que él mismo ha creado.

Uno de los problemas de las ciencias médicas en la actualidad, se deriva de los vertiginosos avances tecnológicos que precisan de vigilancia permanente para evitar un proceso de deshumanización (Fernández J. A, 1999) (1), que puede poner en riesgo los principios básicos de autonomía, beneficencia y justicia que sustentan el paradigma ético actual, y con ello, la calidad de los servicios de salud (Fernández J. A, 2001) (2).

Este hecho ha convocado a estudiosos de las más diversas ramas del saber, a incursionar en el complejo mundo de los valores en cuestiones de marcada trascendencia humana, como son la manipulación genética; la investigación con seres humanos; el aborto; la maternidad subrogada; los criterios de definición de la muerte; los transplantes de órganos; la eutanasia, etc.

De esta forma se ha gestado un campo particular de reflexión multidisciplinaria, para el abordaje de los dilemas éticos que están surgiendo en relación con la forma de nacer, vivir, morir, y de la salud de los seres humanos.

La diversidad y complejidad que estos dilemas adquieren en la actualidad exige de los profesionales sanitarios no solo constante actualización técnica, sino también la necesidad de replantear las dimensiones éticas de cada una de sus acciones profesionales, en un marco de pluralismo moral donde decidir es todo un reto.

El estudio de los dilemas éticos se ha convertido en uno de los temas más actuales en el ámbito de la producción científico-intelectual. Este se ha desarrollado con un enfoque multidisciplinario, que se proyecta en el pensamiento filosófico, médico, religioso, psicológico y jurídico.

Una visión integral del hombre implica necesariamente partir de la concepción materialista dialéçtica de la esencia humana, que no por considerarla el conjunto de todas las relaciones sociales, lo reduce a esto, sino que lo considera como "el conjunto de las condiciones físicas y espirituales que se dan en la corporeidad, en la personalidad viviente de un hombre" (Marx C, pág. 178) (3).

La psicología como ciencia que se dedica al estudio del hombre con vistas a lograr su plena realización como ser humano, no podría estar ajena a esta realidad, siendo precisamente el contenido humanista que la reflexión ética encierra, lo que nos hace aproximarnos a ella.
"En la búsqueda de respuestas a las interrogantes acerca del bien y el mal, la ética, pasa necesariamente por el reconocimiento de qué es el bien para el hombre en función de su naturaleza. Por esta razón, para su desarrollo precisa nutrirse de los hallazgos y logros que ha ido cultivando la psicología en su historia como ciencia" (Sordo S, Cuspineda E, Zas B, 1998, pág. 217) (4).

La problemática de los dilemas éticos, por tanto, tiene diversos puntos de contacto y concepciones afines a esta disciplina. Su investigación desde una arista propiamente psicológica debe dirigirse hacia la caracterización del dilema como proceso subjetivo, desarrollando uno de sus puntos principales: la inserción de la problemática de los dilemas éticos en la práctica clínica, y sus repercusiones en el desempeño profesional y en la subjetividad de los entes implicados en ella.

El reconocimiento de que la práctica asistencial es un proceso interactivo, en el que sus protagonistas además de ser médicos, enfermeros o pacientes, son ante todo seres humanos, nos lleva a plantear la necesidad de ubicarle un espacio a lo subjetivo en el abordaje de tan compleja temática.

Etica y Moral

Quizás el tema que más ha logrado vincularse a las particularidades de la subjetividad humana con las problemáticas éticas, sea el relacionado con las definiciones en torno a la moral. “Con el término moral hacemos referencia a acciones, creencias, actitudes y códigos particulares que caracterizan a diferentes sociedades e individuos”. (Castillo A, 1993, pág 22) (5). A diferencia de otras formas de control social, la coactividad en la esfera moral es fundamentalmente de orden interno, la conciencia juega un papel esencial, y el cumplimiento de los preceptos morales se asegura ante todo por la convicción interna de que deben ser cumplidos. (Bombino L, Fernández L, 1990) (6).

Ya sea en una forma de regulación externa o interna, la problemática de la regulación comportamental es sumamente compleja y de ninguna manera puede reducirse solamente a órdenes normativos, siendo el sujeto en cualquier caso quien decide asumir o violar las normas establecidas. En el transcurso del proceso de civilización, los seres humanos comenzaron a reflexionar sobre la forma de regir su comportamiento desde lo moralmente aceptado, pasando del plano de la práctica moral, a la moral reflexiva. Esto dio lugar al nacimiento de la ética.

Ambos conceptos, moral y ética, se establecen como dos fenómenos diferentes, pese a que por sus relativas interdependencias y común origen etimológico, sean usados con frecuencia como términos similares tanto en el lenguaje coloquial como en algunos textos sobre el tema. De esta forma, la ética se consolida como una de las disciplinas teóricas más antiguas de la Humanidad, que surge como parte componente de la Filosofía y cuyo objeto de estudio es precisamente la moral.

Consecuentemente, se hace necesario que la ética, al estudiar la moral como paradigma de conducta del ser humano, se extienda más allá de su campo filosófico y se nutra de los hallazgos de otras Ciencias Sociales; es entonces cuando se hace imprescindible su vinculación con la psicología, por ser la disciplina que más conocimientos podría aportar acerca de la naturaleza humana.

Así cuando en psicología se estudia la moral en su dimensión subjetiva y sus relaciones con otros contenidos psicológicos, se está, directa o indirectamente, aportando a la ética.

En su relación con la ética, la psicología cumpliría dos funciones importantes: la primera encaminada a aportar el conocimiento de los fines que el hombre persigue en su vida; la segunda, a encauzar las energías psicológicas para la adquisición de hábitos morales. (Aranguren J. L, 1958) (7).

El psicólogo norteamericano Erich Fromm en su obra “Ética y Psicoanálisis” explícita la relación existente entre la psicología y la Ética, estableciendo una distinción entre Ética autoritaria y Ética humanista (Fromm E, 1992) (8). Desde la Ética humanista, aquello que es considerado moralmente “bueno”, es bueno para el hombre en función de su naturaleza y es definido como el logro del despliegue de las potencialidades que este posee.

Esta concepción deja en claro que sólo es posible el establecimiento de normas y valores éticos desde la realidad del ser humano y es precisamente el análisis del móvil de la conducta moral, lo que da a esta su verdadero sentido.

Estas reflexiones apuntan a una cuestión de crucial importancia para el estudio de la moral y que tiene que ver con el papel que juega lo individual en la configuración de esta última, teniendo como premisa básica que es precisamente el sujeto individualizado el agente de la regulación moral.

Otro elemento esencial en el estudio de la moral y por tanto a la ciencia ética, derivado precisamente de una forma particular de entender al hombre es la determinación histórico-social de la moral.

“La moral tiene un carácter histórico porque constituye justamente el modo de comportarse de un ser -el hombre- que es por naturaleza histórico social”. (Bombino L, Fernández L, 1990, pág. 16) (6).

No es posible entonces determinar normas y principios éticos sin tener como referente al ser humano, siempre ubicado en su realidad histórico-social concreta.
Por otra parte, aún cuando existe una determinación social de la moral, el hombre es libre de autodeterminarse en sus actos y ser responsable ante ellos, asumiendo o no la norma social y optando por actitudes pasivas o transformadoras de su realidad. Su condicionamiento social y su esencia subjetiva, serían las dos aristas esenciales en cualquiera de los análisis que se realicen.

En la esfera moral los contenidos no pueden abstraerse del sentido que adquieren para el sujeto concreto, que deviene de una vinculación de las necesidades sociales e individuales. No es el contenido de un comportamiento lo que determina su valor moral; dicho valor solo puede comprenderse en relación con el sujeto que actúa y lo que le mueve a actuar. “Es imposible buscar el valor real de un contenido moral fuera del sentido subjetivo que tiene para el sujeto que debe asumirlo. . . ” (González F, 1995, pág. 101) (9).

De la Etica profesional a la Etica Médica

Otra cuestión de particular relevancia y que no es posible pasar por alto es lo relativo al sentido práctico de la moral. Uno de los rasgos tipificadores de la moral es que esta no puede ser localizada en un sector específico del proceder humano, ya que cumple su función reguladora en cualquier esfera de la actividad del hombre, haciéndose sentir su incidencia en su vida cotidiana, en su núcleo familiar, en su quehacer profesional. (Bombino L, 1996) (10).

El propio desarrollo histórico, con la revolución científico - técnica y la aparición de las profesiones, significó para la ética un amplio campo de aplicación. La necesidad de una moral profesional se hacía sentir en todas las profesiones y fundamentalmente en aquellas directamente vinculadas con la satisfacción de necesidades espirituales de los individuos.

Esto quiere decir que aún cuando todas las profesiones precisan algún requerimiento moral, la sociedad va a plantear a algunas de ellas exigencias morales más altas que a otras, pues mientras mayor implicación tenga el factor humano en el objeto de trabajo y las funciones de una ciencia, mayores serán sus requerimientos y exigencias éticas.

De esta manera, la ética se constituyó base de toda ciencia humana, dando lugar a las llamadas éticas aplicadas y en su marco más estrecho al surgimiento de las éticas profesionales.

La vinculación de la ética al ejercicio profesional se concreta a dos aspectos esenciales:

. La necesidad de considerar en la práctica profesional los juicios y valoraciones de orden ético dado el enfrentamiento cotidiano a situaciones que implican la adopción de una conducta o valoración moral.

. Asumir la ética en su condición normativa, en cuanto impone límites en la ejecutoria profesional, a partir de la determinación de los principios y normas de conducta que deben ser acatados por los profesionales, garantizando así la excelencia y prestigio de la profesión.

En el caso particular de las ciencias médicas, al médico siempre se le han exigido determinadas cualidades y conductas morales, así como un conjunto de obligaciones ineludibles respecto a sus colegas de profesión y a los enfermos que asiste. Estas obligaciones emanan de dos fuentes estrechamente relacionadas: las referidas a razón de la moralidad (normas éticas), y las establecidas por la legislación a partir del ordenamiento jurídico de las anteriores (normas jurídicas). Todos estos elementos son los que han conformado tradicionalmente la ética médica.

El elemento central de la ética médica ha sido, precisamente, la relación médico-paciente, pues es a partir de esta que adquieren sentido el resto de las relaciones que se establecen durante el proceso asistencial.

En la época moderna las transformaciones económicas, políticas y sociales y su consecuente desarrollo tecnológico, implicaron profundos cambios en el pensamiento y la práctica médica, revolucionando el ethos de nuestra época. Esto trajo consigo una transformación de la relación médico-paciente, apareciendo nuevos dilemas que en el orden ético han ido tornando más conflictivas las decisiones en el campo de la salud.

Las razones que justifican este hecho se deben básicamente a cuatro factores:

1. Cambios operados en el concepto de salud y en la práctica médica.

2. Considerable desarrollo de la tecnología sanitaria.

3. Cambios operados en la relación médico/paciente.

4. Gastos sanitarios y distribución de recursos.

Estos factores se encuentran estrechamente intervinculados. La convergencia de todos ellos ha conllevado a disímiles cuestionamientos acerca de las obligaciones morales de los médicos en el contexto actual de la medicina, las cuales muchas veces se contraponen a los criterios de familiares, pacientes, o lo que el propio médico ha venido considerando desde su formación.
Este ambiente propició que nacieran en el mundo médico las siguientes interrogantes:

¿Todo lo que se puede (médica o técnicamente hacer), se debe (éticamente) hacer?
¿Cuál es el límite entre lo que se puede hacer y lo que está permitido hacer?
¿Existen límites? ¿Quién determina esos límites?.
Si bien es cierto que los dilemas son una realidad antigua que siempre han exigido del médico una elevada calidad moral, la mayoría de los especialistas en estos temas coinciden en el hecho indiscutible de que “. . . en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios ”. (Gracia D, 1995, pág. 33) (11).

En relación a los modos de conducirse los profesionales ante un dilema ético, E. Pesqueira refiere que estos modos no responden solamente a la existencia de cualidades morales inherentes a sí mismos como personas o a una vocación innata. “. . . no bastan al médico la simple intuición, ni las buenas intenciones, ni siquiera la adhesión a las costumbres de la Medicina local. Le hace falta el cultivo constante de la sensibilidad y la ciencia ética, para identificar los problemas y buscarles soluciones racionales” (Pesqueira E, 1994, pág. 353) (12).

Respecto a qué y cómo formar, se han realizado algunas propuestas que básicamente destacan la necesidad de combinar la transmisión de conocimientos éticos con el desarrollo de actitudes y habilidades en diferentes períodos de la formación profesional. Una de ellas es la que realiza R. Altisent quien plantea como tres objetivos claves de la formación los siguientes (Altisent R, 1993) (13):

. Desarrollar intuición para reconocer los problemas éticos que se presentan en el ejercicio profesional.

. Adquirir métodos para la toma de las decisiones coherentes con las propias convicciones.

. Activar capacidades para movilizar los recursos que pueden hacer efectiva la decisión adoptada.

Una formación integral que considere la transmisión de conocimientos éticos, la preparación psicológica en el profesional con experiencias vivenciales y con metodologías para la toma de decisiones, permite la instrumentación de un trabajo profesional en ética clínica con una concepción científica integradora de diversos saberes, que garantice valoraciones de los factores socio-humanistas que determinan la vida de los hombres en el proceso salud/enfermedad.

Particular trascendencia cobran las exigencias y problemáticas morales que se presentan a los profesionales de la salud en la lucha contra los desenlaces fatales y en la forma de morir los seres humanos, sin excepción del escenario en que se encuentren. El personal enfrenta sus propios conceptos sobre la muerte y sus propias reacciones emocionales, paralelo a la necesidad de conducir el proceso de duelo.

¿COMO HAY QUE MORIR?

Esta es una pregunta que nos asusta y a la que nuestro mundo da la espalda. Ha habido civilizaciones que miran a la muerte cara a cara, sociedades que tenían bien trazado, tanto para la comunidad como para sus individuos, el camino final. Le daban un sentido a la conclusión del destino, le conferían su riqueza. Seguramente nunca en el pasado las relaciones con la muerte han sido tan pobres como en estos tiempos de sequía espiritual en que los hombres, apremiados por existir, parecen eludir el misterio. Ignoran que, de este modo, privan al gusto por la vida de una de sus fuentes esenciales. (Prólogo de François Miterrand. La Muerte Intima. Marie de Hennezel).
Como dijera el Poeta: “La muerte nos recuerda que estamos hechos para la vida porque esta no seria posible sin aquella; pero también nos recuerda que hay un tiempo cuya duración ignoramos durante el cual hemos de despertarnos cada mañana y decir: Buenos días vida, hoy voy a vivirte, no puedo evitarlo porque mi propia muerte hace que lo desee. ”

La protección científica que sólo es posible a partir de un nivel cognoscitivo sólido, se asienta en elementos protectores que regulan la afectividad, y por ende, el desempeño y éxito profesional.

El desarrollo del actuar profesional necesita de una identidad ética que sirva de referente ante las diferentes acciones asistenciales, docentes, investigativas y de la gestión en salud que requieren de poder actuar con excelencia.

Bibliografía

1. Fernández, J. A. (1999) "Educación Médica Superior: Realidades y perspectivas a las puertas del nuevo siglo". Material Bibliográfico de la Maestría en Educación Médica. La Habana. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico.

2. Fernández, J. A. (2001) "Apuntes sobre los aspectos éticos de la Educación Médica". La Habana. Edición Electrónica.

3. Marx C. "El Capital" en C. Marx, F. Engels. Obras Completas XXIII.

4. Sordo S, Cuspineda E, Zas B. (1998) “Reflexiones en torno al dilema ético en la práctica clínica”. En: Cuadernos de Bioética Vol. IX, No. 34, 2ª. Galicia, España. Págs. 217 – 226.

5. Castillo A. (1993) “La ética y la moral en la práctica de la enfermería”. Caracas. Universidad Central de Venezuela y cols.

6. Bombino L, Fernández L. (1990) “Estudios éticos”. Tomo III. La Habana. Edit. Emp. Nac. de Producc. del MES.

7. Aranguren J. L (1958) “Etica”. Madrid. Ediciones de la Revista occidental.

8. Fromm E. (1992) “Etica y Psicoanálisis”. México. Fondo de Cultura Económica.

9. González F. (1995) “Comunicación, personalidad y Desarrollo”. La Habana. Editorial Pueblo y Educación.

10. Bombino L. (1996). Conferencia dictada en Encuentro de Psicoética. Universidad de la Habana. Facultad de psicología.

11. Gracia D. (1995) “Etica médica”. En: Medicina Interna. Decimotercera Edición. Mosby/ Doyma Libros. Págs. 33-39.

12. Pesqueira E. (1994) “Los Comités de Etica Hospitalaria y la relevancia de sus decisiones”. En: Polaino A. “Manual de Bioética General”. Madrid. Ediciones RIALP. Págs. 353-361.

13. Altisent R. (1993) “Formación continuada en Bioética para la práctica de la medicina familiar”. En: Revista Jano. Barcelona, España. Vol. XLIV No. 1041. Págs 57-66.