La rehabilitación cognitiva en el trastorno mental severo institucionalizado.

INTRODUCCIÓN
El trastorno mental severo se define en base a tres criterios: a) el diagnóstico de psicosis no
orgánicas o trastornos de personalidad; b) la duración superior a 2 años de evolución; c) la
alteración de la funcionalidad en la vida cotidiana (1). La disfuncionalidad en la vida cotidiana es
evaluada a partir de la escala de Evaluación de la Actividad Global o escala GAF (2) en dos grados
de alteración: disfuncionalidad moderada con puntuaciones GAF inferiores a 70, disfuncionalidad
grave con puntuaciones GAF inferiores a 50 (3).
Además de los síntomas psicóticos positivos y negativos, en ocasiones refractarios a los
psicofármacos, los pacientes con trastorno mental severo presentan alteraciones en la cognición
producidas por un fallo en ciertos procesos del tratamiento de la información (atencionales,
mnésicos, ejecutivos, etc) que a su vez repercuten en el autocuidado y el funcionamiento
ocupacional, familiar y social (4).
Las guías de práctica clínica sobre la esquizofrenia (5) recomiendan la rehabilitación cognitiva
aplicada al entorno para favorecer la adaptación social del paciente sobre todo en la fase estable o
de mantenimiento. La rehabilitación cognitiva tendría como objetivo remediar y compensar la
alteración cognitiva para minimizar la disfuncionalidad. Se ha validado sobre todo en esquizofrénicos
jóvenes, con pocos años de duración de la enfermedad o en situaciones ambulatorias (6, 7, 8).
Aunque hay alguna evidencia científica en los pacientes que presentan un trastorno mental severo,
persistente y con mayor deterioro cognitivo (9) hay menos evidencia en pacientes institucionalizados
de larga duración.
El objetivo primario de este trabajo es presentar el programa estructurado de rehabilitación
cognitiva grupal desarrollado para los pacientes crónicos de larga duración institucionalizados. El
objetivo secundario es presentar resultados preliminares del estudio piloto naturalístico.


MÉTODOS
Pacientes: Se incluyeron 34 pacientes con trastorno mental severo, 15 mujeres y 19 hombres. La
frecuencia de los pacientes por diagnóstico y sexo se muestra en la tabla 1.
Sexo
tabla 1: diagnóstico y sexo
Mujer
Hombre
Diagnóstico
Esquizofrenia
12
17
trastorno esquizoafectivo
2
1
trastorno de personalidad
1
1
Total
15
19
tabla 1. Frecuencia de pacientes incluidos por sexo y por diagnóstico.

Total
29
3
2
34

La edad promedio fue de 50. 85 (DE=8. 94, IC 95%=47. 73-53. 97, Rango 32-65). Los pacientes
incluidos presentaban un CI premórbido estimado utilizando la metodología de Bilbao y Seisdedos
(10) superior a 85 (media=104. 35, DE=15. 82, IC 95%=98. 83-109. 87, Rango 88-148).
Intervención: Se diseñó un programa utilizando los principios de la terapia de remediación cognitiva
(Wykes y Reeder, 2005), en formato grupal y con tareas de papel y lápiz.
A los pacientes se les dividió en 3 grupos independientes en función de un criterio clínico elaborado
por el equipo terapéutico: perfil cognitivo bajo (Cognitiva 1), perfil cognitivo medio (Cognitiva 2) y
perfil cognitivo alto (Cognitiva 3). En el perfil cognitivo bajo se consideraron los pacientes con
deterioro cognitivo global y con alta afectación funcional en el autocuidado; en el perfil cognitivo
medio se consideraron pacientes con un deterioro cognitivo no global sino de predominio en
atención, memoria y funciones ejecutivas y con una afectación funcional media en el autocuidado.
En el perfil cognitivo alto se consideraron los pacientes con una alteración cognitiva leve, centrada
específicamente en atención, memoria y función ejecutiva y con poco impacto en el autocuidado.
La intervención del grupo con perfil cognitivo bajo se centró en mejorar la atención, la memoria
procedural y la comprensión. La intervención del grupo con perfil cognitivo medio se centró en
mejorar la atención, la memoria procedural y declarativa, la planificación y la inhibición. La
intervención del grupo con perfil cognitivo alto se centró en mejorar el control atencional y la
inhibición, la memoria declarativa, la memoria prospectiva y la planificación. En todos los grupos se
adoptaron las técnicas del aprendizaje sin error, el refuerzo y la práctica distribuida y repetitiva y se
adaptaron los ejercicios a la vida cotidiana. En todos los grupos se utilizaron técnicas
metacognitivas.
En la tabla 2 se muestra la frecuencia de pacientes incluidos en los grupos por diagnóstico y grupo.

Grupo
Cognitiva Cognitiva Cognitiva
1
2
3
Diagnóstico
Esquizofrenia
12
9
8
trastorno esquizoafectivo
1
0
2
trastorno de personalidad
0
2
0
Total
13
11
10
tabla 2. Frecuencia de pacientes incluidos por diagnóstico y grupo de intervención.
tabla 2: diagnóstico y grupo de intervención

Total
29
3
2
34

Diseño: Cuasi-experimental, no aleatorizado y sin grupo control, con tres grupos independientes. Se
realizó una valoración cognitiva basal y al finalizar el programa adaptada a cada uno de los


diferentes grupos, con especial alusión a los aspectos atencionales, de memoria y ejecutivos. No hay
diferencias de edad en los tres grupos de intervención (Kruskall-Wallis, p=. 26). Además se
realizaron registros de asistencia a las sesiones, así como si el paciente acudía solo o había que ir a
buscarlo. Se completó la información con observaciones conductuales no estructuradas durante las
diferentes sesiones de intervención. Los análisis estadísticos test-retest se basaron en pruebas no
paramétricas.
Aspectos éticos: Se siguieron las recomendaciones de la declaración de Helsinki (11) respecto al
consentimiento informado y la confidencialidad y privacidad de los datos.

RESULTADOS
Los pacientes completan un promedio total de 23 sesiones (DE=9; IC 95%= 20-26; Rango=5-43)
considerándolos en conjunto. No hay una diferencia estadística entre el número de sesiones
completadas por grupos (Kruskall-Wallis, p=. 91). El gráfico 1 muestra el box-plot del número de
sesiones por grupos de intervención.

45

31

40

Número de sesiones

35
30
25
20
35

15
10
13

5
0
Cognitiva 1

Cognitiva 2

Cognitiva 3

Gráfico 1. Box-plot del número de sesiones realizadas por grupo de intervención.
Las observaciones clínicas del equipo terapéutico han constatado una mejoría en los pacientes de
perfil cognitivo bajo así como en los pacientes del perfil cognitivo alto. Todos los pacientes informan
de un beneficio en la realización de la actividad, pero los pacientes de perfil cognitivo alto son
capaces de especificar más los ámbitos de mejoría.


En el grupo de perfil cognitivo alto, se obtuvo una tendencia a la significación estadística con
mejores resultados en el re-test en la prueba de Luria de los 3 gestos (Wilcolxon, p=. 054). Para ese
grupo, en el resto de las pruebas utilizadas, no se obtienen diferencias estadísticamente
significativas.
En el resto de los grupos todavía no hay resultados concluyentes.

CONCLUSIONES
Los programas de rehabilitación cognitiva grupales para el trastorno mental severo
institucionalizados de larga duración deben ser estructurados, protocolizados y continuados en el
tiempo (12). Deben incluir una intervención específica sobre la orientación, la atención, la memoria
y las funciones ejecutivas así como deben utilizar metodologías metacognitivas y técnicas de
aprendizaje sin error. Deben aplicarse al entorno para favorecer la adaptación social y estar
incluidos dentro de las intervenciones conductuales y psicosociales del trastorno mental severo. El
programa elaborado en el estudio piloto resultó beneficioso para la mayoría de los participantes.
También resultó útil para los profesionales del equipo terapéutico. En general, los pacientes son más
conscientes de la presencia de sintomatología cognitiva concomitante a los otros síntomas de su
enfermedad. Los resultados preliminares muestran que el grupo con perfil cognitivo alto obtuvo una
tendencia a la mejoría en uno de las pruebas de funcionamiento frontal/ejecutivo. Se requeriría
mejorar el diseño metodológico (aleatorización, grupos controles, metodologías de caso único, por
ejemplo diseño ABAB) así como aumentar el número de participantes para poder replicar la
evidencia científica obtenida en los estudios revisados.




AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la participación de los pacientes en el estudio. También queremos agradecer el apoyo
de todos los profesionales que trabajan en la Unidad de media y Larga Estancia Psiquiátrica (MiLLE)
del C. A. S. M Benito Menni de Sant Boi de Llobregat.

-611º Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2010
www. interpsiquis. com - Febrero-Marzo 2010
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BIBLIOGRAFIA
(1) National Institute of Mental Health. Towards a Model for a Comprehensive Community-Based
Mental Health System. Washington, DC: NIMH 1987.
(2) American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
4e. , texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson 2001.
(3) Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M. Definition and prevalence of severe and
persistent mental illness. British Journal of Psychiatry 2000; 177: 149-155.
(4) Wykes T, Reeder C. Cognitive Remediation Therapy for Schizophrenia. Theory and Practice.
London, Routlegde Taylor and Francis Group 2005.
(5) San Emeterio M, Aymerich M, Faus G, Guillamón I, Illa JM, Lalucat L, Martínez C, Sánchez I,
Teixidó. Guía de práctica clínica para la atención al paciente con esquizofrenia. Agència d'Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques. 2003.
(6) Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, Everitt B. The Effects of Neurocognitive Remediation
on Executive Processing in Patients with Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1999; 25(2):291307.
(7) Penadés R, Catalán R, Salamero M, Boget T, Puig O, Guarch J, Gastó C. Cognitive remediation
therapy for outpatients with chronic schizophrenia: a controlled and randomized study.
Schizophrenia Research 2006; 87 (1-3):323-31.
(8) McGurk SR, Twamley EW, Sitzer D, McHugo GJ, Mueser KT. A Meta-Analysis of Cognitive
Remediation in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry 2007 ; 164: 1791-1802.
(9) Wykes T, Reeder C, Landau S, Everitt B, Knapp M, Patel A, Romeo R. Cognitive remediation
therapy in schizophrenia. Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 2007; 190: 421427.
(10) Bilbao-Bilbao A, Seisdedos N. Eficacia de una fórmula de estimación de la inteligencia
premórbida en la población española. Revista de neurología 2004; 38: 431-434.
(11) Asociación Médica mundial. Declaración de Helsinki. Recomendaciones para guiar a los médicos
en la investigación biomédica en personas. Anexo A. Hong Kong 1989. Recuperado el 20 de octubre
2003, de http://www. durg-la. uab. es/miembros/ucf/ECI/helsinki. pdf.
(12) Huerta E, Llorente A. Programa piloto de intervención neuropsicológica en esquizofrénicos
crónicos envejecidos institucionalizados. Interpsiquis 2008.

-711º Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2010
www. interpsiquis. com - Febrero-Marzo 2010
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