Relación entre los subtipos de TDAH y los tratamientos utilizados.

RESUMEN:
Para prescribir un determinado tipo de tto u otro a un paciente con TDAH, se ha de tener en cuenta
tanto la edad así como el subtipo de tdah diagnosticado. Por ello, el objetivo de este trabajo es
determinar las correlaciones entre los diferentes subtipos de TDAH y los diferentes tipos de
tratamiento. Con este objetivo, se recogieron 15 variables, sociodemográficas y escolares, definidas
por el equipo de investigación, y los resultados del cuestionario SNAP-IV (versión abreviada), que
consta de 18 ítems distribuidos en dos grupos: los 9 primeros ítems tratan de evaluar la inatención
y los 9 últimos destinados a valorar la hiperactividad-impulsividad, además de proporcionar una
valoración conjunta de ambas para obtener la puntuación del subtipo combinado. Puede ser
cumplimentado tanto por los padres como por los maestros, aunque los puntos de corte son
distintos para unos y para otros. En esta investigación fueron cumplimentados por los padres. En
cuanto a los resultados obtenidos, en primer lugar, se observaron unos porcentajes claramente
superiores del tratamiento estimulante con respecto al no estimulante y el no farmacológico. En
segundo lugar, la correlación más contundente se dio entre el subtipo combinado y el tratamiento
farmacológico estimulante y, en menor medida, el no estimulante. En tercer y último lugar, se
observó una clara y alarmante demora entre la edad de debut y la edad en la que se estableció el
diagnóstico. Es por tanto de suma importancia y urgente necesidad, debido a la falta de correlación
entre los subtipos de TDAH y los subtipos de tto, poder establecer acuerdos y consensos, para
protocolizar el tratamiento correspondiente en función del subtipo de TDAH. Por último, es también
necesario insistir en la gran importancia del diagnóstico precoz de los pacientes con TDAH, para
evitar demoras en la intervención farmacológica y psicoterapeútica.

Introducción.
Actualmente, y a nivel mundial, existen dos clasificaciones para la categorización y
diagnóstico de las enfermedades mentales, la clasificación Internacional de Enfermedades versión
10 (CIE-10) elaborada por la Organización Mundial de la Salud [1] y la Disease Statistics Manual,
versión IV, texto revisado (DSM-IV-TR), de la Asociación Psiquiátrica Americana [2].
En relación al trastornos por déficit de atención e hiperactividad, el manual DSM-IV-TR
describe cuatro subtipos diagnósticos en función de los criterios que se cumplan en el paciente, el
trastorno por déficit de atención hiperactividad tipo combinado, el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad con predominio del déficit de atención, el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad con predominio hiperactivo-impulsivo, y el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad no especificado.
El plazo mínimo durante el que se han de cumplir los criterios es de seis meses o más.
Además, los síntomas han de aparecer antes de los 7 años, tienen que darse con frecuencia (no
ocasionalmente) y en dos o más ambientes, y han de tener una intensidad que implique deterioro en
el desempeño cotidiano del paciente.
Los criterios que establece el DSM-IV-TR para el TDAH difieren en función de los subtipos del
trastorno, constituyendo dos grupos de síntomas independientes entre sí, los referidos al déficit de
atención y al comportamiento hiperactivo-impulsivo. Se exige el cumplimiento de seis criterios de
los nueve existentes en cada grupo, obteniéndose, de este modo, el subtipo clínico de TDAH: con
predominio del déficit de atención, de hiperactividad/impulsividad o combinado. A continuación se
presentan los criterios del DSM-IV-TR para los diferentes subtipos de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad:


tabla 1. Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad:
A. (1) ó (2):
(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con
el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades
lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. , juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. , se
entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(p. ej. , en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej. , trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado:
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de
atención:
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo:
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses
trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado
Esta categoría incluye trastornos con síntomas prominentes de desatención o
hiperactividad- impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad.


Si bien estos son los criterios de diagnóstico, actualmente se plantea la posible modificación
de los mismos, así como de su conceptualización, subtipos, edad de inicio y umbrales mínimos para
el diagnóstico, etc. , estableciendo lo que serían las futuras líneas de evaluación y desarrollo del
próximo manual de la APA [3].
Además, y a pesar del consenso científico existente en relación a la base biológica del TDAH,
no se conoce todavía ninguna prueba complementaria anatómica ni fisiológica (marcadores clínicos,
de laboratorio, etc. ) que permita identificar claramente esta patología [4]. Quizá por ello, aunque el
DSM-IV señale que la tasa de prevalencia de TDAH es del 5%, éste es un dato genérico,
observándose una gran variabilidad en los estudios en cuanto a prevalencia poblacional [5-8], que
oscila entre el 4 y el 23%, existiendo diversas variables que pueden estar implicadas en este amplio
rango epidemiológico.
De este modo, tanto el sistema de clasificación elegido (CIE-10 vs. DSM-IV-R) como la
existencia de subtipos muy diversos dentro del mismo trastorno pueden ser algunas de las razones
que generen la gran variabilidad existente en cuanto a la prevalencia [9-10] y pueden influir en la
disparidad de cifras.
Se plantea como objetivo para este trabajo comprobar si existe algún tipo de relación entre los
diferentes subtipos de TDAH diagnosticados y los tratamientos pautados a cada paciente.
Sujetos y métodos.
Participantes.
Se partió de una muestra inicial de 65 pacientes de edad pediátrica, usuarios del sistema sanitario
público español, de la cual se eliminó un subgrupo compuesto por 10 pacientes en los que el
diagnóstico inicial por parte de la unidad de salud mental infanto-juvenil fue aplazado, al no coincidir
el diagnóstico del pediatra y el obtenido con el cuestionario SNAP-IV. Estos pacientes siguieron en
estudio hasta llegar a un diagnóstico definitivo pero no fueron incluidos en el presente trabajo.
En relación a los 55 pacientes seleccionados, sus edades estaban comprendidas entre los 3 y
los 15 años en el momento de la evaluación, siendo la media de 10 años y la DT de 3, 05. En
relación a la edad de debut en el trastorno, el rango de edad fue entre los 2 y los 13, siendo la


media de 6, 56 y la DT de 3, 22. Por lo que se refiere al género el 85, 5% son chicos. El 85, 1% vive
en una familia de tipo nuclear, un 10, 6% en familia monoparental y un 4, 3% con padre o madre
viudos. En cuanto al nivel de estudios, un 7, 3% está escolarizado en infantil, un 58, 2% se encuentra
en primaria y un 34, 5% en secundaria.
Procedimiento.
La selección de la muestra estuvo determinada por el pediatra de atención primaria que, a
partir de entrevista clínica, establecía el posible diagnóstico de TDAH. Posteriormente derivaba los
pacientes para asistencia especializada a la unidad de salud mental de infancia y adolescencia,
donde se le aplicaba el SNAP-IV [11] para la evaluación de la existencia o no del trastorno y del
subtipo, y se establecía el tratamiento ya que, siguiendo la Guía Clínica de TDAH del National
Institute for Health and Clinical Excelence, no se debe diagnosticar el TDAH ni iniciar su tratamiento
farmacológico, en el caso de niños y adolescentes, en atención primaria [12]. Para el diagnóstico de
los pacientes, se utilizaron los criterios diagnósticos especificados en el DSM-IV-TR [2].
En relación a los tratamientos asignados, se diferenció entre tratamiento farmacológico
estimulante, farmacológico no estimulante y no farmacológico. Los estimulantes son el tipo de
fármaco más extendido para el tratamiento del TDAH, en particular, el metilfenidato, tanto de
liberación inmediata como de vida media o larga. En cuanto a los fármacos no estimulantes,
utilizados en menor medida, están indicados algunos antidepresivos tricíclicos, como la imipramina
y la desimipramina, y otros fármacos como el bupropión, la moclobemida, la venlafaxina y la
reboxetina, así como algunos antihipertensivos, como la clonidina y la guanfacina [13]. En último
lugar, se ha incorporado recientemente a la farmacopea española la atomoxetina, como tratamiento
farmacológico de segunda elección. Por lo que respecta los tratamientos no farmacológicos de
eficacia probada, cabe señalar la psicoterapia cognitivo conductual, así como la intervención
psicoeducativa y la psicoterapia familiar [14-16]. Por lo que se refiere al tipo de tratamiento en
nuestra muestra, se observó una clara prevalencia del farmacológico estimulante (54, 5%) frente al
no estimulante (21, 8%) y el no farmacológico (23, 6%).
Instrumento.
Aunque el diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico existen algunas escalas

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RELACIÓN ENTRE LOS SUBTIPOS DE TDAH Y LOS TRATAMIENTOS UTILIZADOS

psicométricas que se utilizan como prueba complementaria. En el presente trabajo se ha utilizado la
SNAP-IV, versión abreviada [11]. Esta escala consta de 18 ítems y puede ser cumplimentada por
padres o profesores. Las preguntas recogen características de la conducta de los niños y se pregunta
por la frecuencia de aparición de la misma, desde el valor 0 (no o no del todo), al 1 (sí, un poco), 2
(sí, bastante) o 3 (sí, mucho).
Este instrumento incluye los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, organizados en dos subconjuntos de síntomas, el primero para inatención
(ítems del 1 al 9) y el segundo para hiperactividad e impulsividad (ítems del 10 al 18).
Se pueden obtener tres tipos de puntuación, una para cada subtipo y otra total. La
puntuación total se obtiene sumando los valores de todos los ítems y dividir entre 18. Para obtener
la puntuación de inatención, se suman las puntuaciones de las nueve primeras preguntas y se divide
entre 9, y en cuanto a la puntuación de hiperactividad/impulsividad, se suman las puntuaciones de
las últimas nueve preguntas y se divide entre 9.
Al poder ser cumplimentado tanto por padres como profesores, esta prueba tiene distintos
puntos de corte. En el presente trabajo, todos los cuestionarios fueron cumplimentados por los
padres (padres 10, 2%, madres 89, 8%), siendo el punto de corte para la escala completa <1, 67,
para la subescala de inatención <1, 78 y para la de hiperactividad/impulsividad <1, 44.
análisis.
Adicionalmente a la estadística descriptiva, se ha empleado chi-cuadrado y como medida del tamaño
del efecto la V de Crámer para analizar la relación entre las variables. Para los análisis estadísticos
se ha empleado el paquete estadístico SPSS, versión 17.
Resultados.
En primer lugar y a nivel meramente descriptivo, se presentan las principales características de la
muestra en función de los subtipos diagnosticados.


tabla 2. Principales descriptivos en función del diagnóstico
TDAH
TDAH
TDAH
Inatenci Hiperactivida Combina
ón
d
do
Edad actual (media)
9, 45
9, 5
10, 05
Edad debut (media)
5, 45
6, 05
6, 5
Curso escolar
Infantil
20
16, 95
4, 2
Primaria
40
50, 4
63, 55
Secundaria
40
32, 7
27, 25
Repite curso
20
10, 55
27, 35
Situación familiar
Casado
81, 25
97, 35
80, 5
Viudo
12, 5
0
5, 15
Divorciado
6, 25
2, 65
14, 4
Comorbilidad
trastorno de
30
14, 3
7, 2
conducta
Otros trastornos
25
38
35, 9
Ninguno
45
47, 75
56, 95
EEG
No patológico
50
54, 8
63, 95
Patológico
50
45, 2
36, 05
Antecedentes
46, 65
50
52, 15
familiares

Por lo que respecta a la relación entre el diagnóstico establecido por el pediatra y el
tratamiento, al analizar mediante chi-cuadrado y V de Crámer, aparecieron relaciones moderadas
entre estas dos variables (

2= 14, 971, p=0, 005, V= 0, 369). En la tabla 3 se presentan los

porcentajes de relación, siendo las combinaciones más significativas de pacientes las que reciben
tratamiento farmacológico estimulante y presenta subtipo combinado y subtipo hiperactividad.
También, y en relación al subtipo combinado, se observa un importante porcentaje que recibe sólo
tratamiento no farmacológico.

tabla 3. Relación entre el diagnóstico pediátrico y tratamiento
Farmacológico Farmacológico
No
Total
estimulante
no
Farmacológico
estimulante
Inatención
0%
80%
20%
100%
Hiperactividad
73, 7%
15, 8%
10, 5%
100%
Combinado
51, 6%
16, 1%
32, 3%
100%
Total
54, 5%
21, 8%
23, 6%

Conclusiones.
En lo que se refiere a los diagnósticos, el más frecuente es el TDAH subtipo combinado, tanto por
parte del pediatra como mediante la prueba objetiva, datos similares a los observados en otros
trabajos de este ámbito [5, 17-18]. En cuanto al subtipo inatento, la escala detecta el doble de
casos que la entrevista clínica, mientras que para el subtipo de predominio hiperactivo/impulsivo, los
pediatras diagnostican casi el triple de casos que la escala.
Por bloques, el tratamiento más frecuente en nuestra muestra es el farmacológico
estimulante, que aparece en el doble de casos que los otros dos, el farmacológico no estimulante y
el no farmacológico, y con unas cifras similares a las encontradas en otros ámbitos geográficos, lo
cual es representativo de lo extendido del uso de los psicoestimulantes a nivel mundial [19].
En cuanto a la relación entre los subtipos de TDAH y los tratamientos utilizados, la
combinación más frecuente se da entre los subtipos combinado e hiperactivo/impulsivo y el
tratamiento farmacológico estimulante y, en segundo término, la asociación entre subtipo
combinado y el tratamiento no farmacológico.
Por otra parte, tenemos que destacar la importancia de la exploración y diagnóstico de la
comorbilidad en pacientes con TDAH, especialmente de las patologías incluidas en el epígrafe de
trastornos de conducta [20-21]. Aparece descrita cada vez con mayor frecuencia, la comorbilidad o
coocurrencia de pacientes con ambos tipos de trastorno [22-24] que, sobre todo en el caso de no
haber sido derivados o tratados, evolucionan a partir de la adolescencia hacia el consumo de
sustancias y/o trastorno disocial, apareciendo también más altas tasas de fracaso escolar,
problemas legales, embarazos no deseados e incluso, en la edad adulta, trastorno de personalidad
antisocial [25-26]. En la muestra, y dependiendo del subtipo y del informador, las tasas de


comorbilidad oscilan entre ninguno y casi la mitad de los casos de TDAH.
Aún así, es necesario continuar profundizando en los posibles efectos a largo plazo entre el
TDAH y los tratamientos farmacológicos ya que persiste la controversia en cuanto a la posible
relación entre el consumo de estimulantes por prescripción facultativa y el posterior abuso de
sustancias ilegales [27].
En relación a los hallazgos patológicos en pruebas complementarias fisiológicas, como es el
EEG, aparecen distintas cifras, pero todas ellas significativas, puesto que un amplio porcentaje de
los niños con TDAH a los que se ha realizado esta prueba tienen alguna alteración de la actividad
eléctrica cerebral.
En el ámbito del diagnóstico y tratamiento del TDAH y sus diferentes subtipos, es necesario
señalar que una de las dificultades más graves y determinantes es la inexistencia de un consenso al
menos nacional o para el ámbito latinoamericano, en cuanto a protocolos de evaluación e
intervención. Más específicamente, en España, existen múltiples protocolos, de ámbito autonómico u
hospitalario, lo que dificulta la coordinación entre los especialistas de distintos ámbitos. Todo ello da
lugar en la práctica clínica a la variabilidad en el uso de los criterios diagnósticos y los tratamientos
aplicados y, en ocasiones, a la escasa correlación entre ambos, así como a la dificultad para
establecer pronósticos [28].
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-1211º Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2010
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