INTRODUCCIÓN:
Una lectura de los manuales de urgencias psiquiátricas al uso (1), (2), (3), (4) nos confirman una homogeneidad en el abordaje de los brotes psicóticos agudos: Un tratamiento farmacológico, basado en dosis variables de haloperidol, acompañado de una benzodiacepina, mayormente Lorazepan. Pequeñas variaciones coma la sustitución del haloperidol por Zuclopentixol o del Lorazepam por Clorazepine no varían el abordaje. Tras algunas consideraciones sobre los pacientes violentos y lista de diagnostico diferencial con otros cuadros delirantes, poco más encontramos.
Partiendo del paradigma popular Quien mal empieza mal acaba, proponemos una revisión del abordaje
PSICOFÁRMACOS:
La administración de un antipsicótico ante un cuadro psicótico agudo no es discutible. Si encontramos distintas opiniones respecto a:
1. El tipo de antipsicótico
2. La dosis a emplear
3. El uso de benzodiacepinas/ antiparkinsonianos
4. La urgencia en el comienzo de administración del antipsicótico
5. La vía de administración empleada
6. La elección por antipsicóticos típicos o atípicos.
El tipo de antipsicótico:
Exceptuando la propaganda de la industria farmacéutica no hemos encontrado
hasta hoy en día ninguna evidencia de que un antipsicótico sea más efectivo, rápido, adecuado, etc, que otro en el tratamiento de una psicósis aguda. El viejo paradigma, las alucinaciones disminuyen en un periodo de aproximadamente cuatros semanas y la ideas delirantes lo hacen mas tarde demuestra todavía su consistencia. (5)
El problema de la valoración de los antipsicóticos se resuelve con un correcto uso del diccionario. Confundir sedación con somnolencia, o esta con aplanamiento del afecto es buscarse problemas.
Algunos fármacos como el haloperidol, Pimozide o Resperidone, producen un importante aplanamiento del afecto. Otros como el Zuclopentixol, Periazine, Ziprasidone, u Olanzapine producen una importante somnolencia. Todos los antipsicoticos producen, en líneas generales, el mismo grado de sedación. En la urgencia del brote psicótico, escoger por uno u otro modelo, es una opinión respetable.
En nuestro medio, optamos por fármacos que no producen somnolencia, porque pensamos que hasta que no se demuestre lo contrario, esta no solo no es necesaria, si no que es perjudicial para el funcionamiento del paciente psicótico a largo plazo. En caso de necesidad optamos por la administración de Clorazepine a dosis altas, reduciéndolo paulatinamente al cabo de cuatro semanas. Recalcamos: Nuestra opinión.
La dosis:
Las épocas de la neuroleptizacion rápida ya han pasado, al menos en Europa. Hoy en día es raro encontrarse con dosis mas altas de 15- 20 mg de Equivalentes de haloperidol. Lo curioso es que estas dosis, altas, están claramente enfrentadas a la actual tendencia a recetar por ejemplo, Rispiridona a dosis de 4, 5 equivalentes de haloperidol; olanzapina a dosis de 3, 5 mg equivalentes de haloperidol, etc. (6) Más curioso es que la relectura de la primera publicación sobre el haloperidol, el trabajo de Divry publicado en Neurologica et Psychiatrica Belgica en el año 1958 relata la efectividad del haloperidol a dosis de 2-5 mg/. (7) Desde aquella no ha habido ninguna modificación en la efectividad del fármaco que demandara mayores dosis. El por qué se han empleado, y todavía se emplean, pertenece a la historia de la psiquiatría.
Sedación y ansioliticos:
Ante pacientes violentos o excesivamente ansiosos, es corriente administrar dosis altas de antipsicóticos. La práctica clínica parece confirma su efectividad. La argumentación para hacerlo, sin embargo, se resiente. A pesar de que en esta época de medicina basada en la evidencia podría parecer una blasfemia, muchos de los actos médicos, y más la administración de fármacos, están basados en factores aespecificos, como pueden ser el numero de personal sanitario disponible para contener un paciente agitado, la legislación de internamientos no voluntarios, o la arquitectura del servicio. No tenerlos es cuenta es síntoma de mal hacer.
mal hacer nos parece también aplicar de forma estandarizada dosis altas de antipsicoticos para conseguir una pronta sedación.
La razón principal son los efectos secundarios, tanto de típicos como de atípicos- excluyendo la Clozapine-, que aumentan con la dosis.
Un paciente al que durante su cuadro agudo se le han producido efectos secundarios importantes, es un candidato a suspender la medicación o no cumplir lo prescrito en el futuro, con consecuencias por todos conocidas. (8) Este problema, ampliamente documentado en la literatura, se minimiza en todas las unidades de agudos tras el argumento de combatir la sintomatologia lo mas rápidamente posible.
La administración de otras alternativas, como pueden ser combinaciones bajas de atípicos como Rispiridona en combinación con dosis altas de benzodiacepinas empiezan a ser estudiadas (9)
Antiparkinsonianos:
Referente a la administración de antiparkinsonianos hay dos escuelas. O estándar; o solo ante la presentación de sintomas. Ambas nos parecen erróneas. Ante un paciente desconocido, al que se le ha inyectado intramuscularmete un antipsicótico y se le ha aislado, nos parece correcto administrarle preventivamente una dosis única de Biperiden 5 mg IM. Solo si mas tarde desarrolla sintomatologia extrapiramidal se le administrara otro antiparkinsoniano oralmente. En pacientes con antipsicóticos orales optamos por, tras haber informado al paciente y su familia de los posibles efectos secundarios, facilitarles tres comprimidos de un antiparkinsoniano para atajar la sintomatologia en caso de que se presente. Si esta apareciese se continuaría el tratamiento tras valoración.
Por cierto, aunque no hay ninguna diferencia entre los distintos antiparkinsoniano en lo que se refiere a efectividad, el uso del Biperiden- salvo su administración IM- no nos parece correcta ya que produce efectos euforizantes en muchos pacientes; lo que contribuye a su consumo excesivo, la aparición de abundante patología extrapiramidal en consumidores de drogas y, al menos en nuestro medio, un floreciente mercado ilegal.
¿Cuándo administrar el antipsicótico?
El paradigma al uso mantiene la urgencia de administrar un antipsicótico cuanto antes. Incluso se ha llegado a usar la metáfora del cuadro psicótico agudo como una especie de toxina cerebral. Estudios recientes han demostrado que la duración de un cuadro sin tratamiento no dice nada respecto al pronostico de este (10 )
Mantenemos que la urgencia es al menos relativa, y que tan solo en casos de violencia o excesiva ansiedad no está justificado la administración de un antipsicótico contra viento y marea. Es mucho más rentable a largo plazo en los casos que exista un mínimo de comunicación con el paciente, intentar ganarnos la confianza de esta y esperar algunos días.
Para los escépticos basta como ilustración el fracaso de nuestro estudio RAAP-01. Después de buscar en la bibliografía internacional- y no encontrarlas- indicaciones para la administración de un antipsicótico por vía intramuscular, llevamos a cabo un registro en nuestro centro de urgencias psiquiátricas, de todas las administraciones de antipsicóticos. A los residentes se les pidió que escribieran la argumentación para administrar la medicación intramuscular. Horas mas tarde, una persona ajena al servicio les preguntaba si todavía mantenían la misma opinión. Los resultados fueron desconcertantes. El porcentaje de administración IM disminuyó en un 75 %. Todos los internamientos de cuadros psicóticos por ingesta de drogas precisaron antipsicoticos IM, y esta opinión fué mantenida en el 98 % 24 horas mas tarde. Menos desconcertante pero más preocupante fué que el 80 % de los pacientes que requirieron un antipsicótico IM eran varones extranjeros, que en su mayoría no dominaban el idioma. (La discusión de este punto con el equipo al completo, fue defendida con la argumentación de que estos pacientes eran objetivamente más violentos. En estos momentos mantenemos el estudio para valorar si esto realmente es así. Los datos preliminares sugieren que a menor conocimiento del idioma y de la cultura holandesa, y menor tiempo de estancia en el país, mas violencia. )
La conclusión mas evidente es que el simple hecho de tener que argumentar la medida hace que esta se revalore y no se tome. Si además añadimos que la no adopción de la medida no aumenta el índice de incidencias en el centro, podemos como mínimo asegurar que a veces es mejor dejar las cosas para mañana.
Típicos/ atípicos:
Responder seriamente a esta cuestión es imposible. ¿Qué es un atípico?. Una definición farmacologica no existe; una definición comercial, sí. Una definición subjetiva también.
En cualquier caso podemos afirmar, por mucho que se alteren los corifeos de la industria, que mientras que no se realicen estudios a dosis de 1 mg haloperidol = 1 mg Rispiridone = 5 mg Olanzapine, etc, etc, la supuesta superioridad de los nuevos antipsicóticos es principio comercial. Mantener la superioridad de unos fármacos en base a una disminución en la intensidad de los trastornos extrapiramidales, olvidándose de la gravedad de otros efectos como los problemas metabólicos, el aumento de peso, los trastornos cardiologicos, glaucoma, etc, no es serio. Los últimos meta-analisis a pesar de sus problemas metodológicos mantienen las espadas en alto al confirmar la no superioridad de los nuevos fármacos (11)
DIAGNOSTICAR TAMBIEN ES EDUCAR:
Un curioso estudio de Gazet demostró algunas cosas que ya nos temíamos: ¿Que retiene una familia cuando se le informa de la patología de uno de sus miembros?. Resumo algunos datos El 82 % comprende que el paciente presenta patología psiquiátrica, pero solo la mitad sabe cual es él diagnostico correcto. El 62 % no sabe lo que este diagnostico significa ni acarrea. El 69 % desconoce la etiología de la enfermedad. Solo el 29 % está informado de los síntomas que anuncian una recaída. La mitad desconocen que el enfermo padece una enfermedad crónica
Del tratamiento, el 71 % no saben lo que hacen las medicinas y el 80 % desconoce otros tipos de intervenciones terapéuticas.
Como contrapunto, el 87 % ha recibido y leído un folleto sobre la enfermedad. Se desconoce que tipo de literatura ha leído la mitad; en cualquier caso han entendido poco.
Esto nos lleva a plantearnos una revisión de la forma, duración, e intensidad en que informamos a un paciente y su familia de la patología psiquiátrica. Este tema plantea algunas discusiones ya que se tiende a pensar que esta es una tarea a largo plazo que no entra dentro de las tareas de la psiquiatría de urgencia. Mantenemos lo contrario. Como se aborda a un paciente y su familia en una situación de crisis, y no nos referimos solo a primeros episodios, marcará en gran medida la evolución a largo plazo. Es obvio que limitarnos a tratar los sintomas sin sentar las bases de un largo camino que en la mayoría de los casos llevará a la cronicidad, es como invitar al paciente y su familia a atravesar el Atlántico en piragua. Mantenemos que la crisis no se acaba cuando desaparece la sintomatologia aguda si no cuando paciente y familia se han estabilizado; este es el momento para su derivación a una unidad de crónicos o psiquiatra general. En nuestro medio, al cabo de unos tres meses. Un modelo de asistencia hemos definido en otro lugar (12).
PREVENCION DE RECAIDAS:
Hemos desarrollado la costumbre de despedir a nuestros pacientes que se van de alta, con la frase, Siempre será usted bien venido pero espero no volverlo a ver por estos pagos. La mayoría volvían. Desde que desarrollamos el botiquín de urgencias hemos conseguido disminuir los internamientos en el 45 %. Recalcamos; los internamientos, no las recaídas. Estas no son evitables pero si la intensidad con que se presentan lo que hoy en día nos permite tratar el paciente en su medio familiar.
El botiquín no es mas que una serie de instrucciones y consejos que facilitamos a paciente y su familia de forma individualizada, para afrontar las situaciones de crisis. Pensamos que es un complemento del tratamiento de una urgencia psiquiátrica, ya que a pesar de que probablemente nuestro gerente lo niegue, nos pagan para que el paciente a ser posible no vuelva.
BIBLIOGRAFIA
(1)Hillarrd, J. R. (1990) Manual of Clinical Emergency Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press.
(2)Sederes, L. I. & Rotschild, A. J. (1997) Acute Care Psychiatry. Diagnostics and Treatment. Baltimore: Willianms & Wilkins.
(3)Slaby, A. E. (1994) Handbook of Psychiatric Emergencies, fourth edition. Norwalk: Appleton & Lange
(4)Hewer, W & Rössler, W (red) (1998) Das Notfall Psychiatrie Buch. München. Urban & Schawarzenberg
(5)Moleman, P. e. a. (1998) Praktische psychofarmacologie. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum.
(6)Kasper, S (1998): Risperidone and olanzapine: optimal dosing for efficacy and tolerability in patients with schizophrenia. International Clinical psychopharmacology 13: 253-262.
(7)Divry P. , Bobon J. , Collar J R1625: a new symptomatic treatment of psychomotor agitation. (1958) Acta Neurol et Psychiat Belg 58: 878,
(8) Knoppert- van der Klein et al. (red) (1998) Richtlijnen ter bevordering van Therapie trouw. Houten. Bohn Stafleu van Loghum
(9) Currier, G. W. & Simpson, G. M. (2000) Risperidone liquid concentrate versus intramuscular haloperidol for control of psychotic agitation. APA Congr. Chicago.
(10)Ho, B-C. , et al. (2000) Untreated initial psychosis: its relation to quality of life and symptom remission in first-episode schizofrenia. Am J Psychiatry 157: 808-815
(11) Geddes, J et al. (2000) Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ; 321: 1371-6
(12) Teijeiro, R (2001) Leve het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis!. Smaadschrift tegen de ambulante psychiatrie gevold door een spotschrif tegen het gesticht. Psychiatrische Controversen. Raalte I: 2-22
