¿Dónde se encuentra la prevención y promoción de la salud mental en el momento actual?

¿DÓNDE SE ENCUENTRA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN EL MOMENTO ACTUAL?

 Aunque existe un incremento del interés en esta área debido al aumento de la incidencia y prevalencia de enfermedades mentales, no hay en la actualidad avances significativos al respecto. Esto se debe, fundamentalmente, a la deficiente implantación y a la permanente crisis por un lado y a que no hay claros esfuerzos a desarrollar programas preventivos eficaces ni apoyos para potenciar la investigación por otro lado.

Existe suficiente evidencia para demostrar que los programas de prevención y promoción de la salud mental funcionan y contribuyen a un aumento de bienestar y una mejoría de la calidad de vida individual y comunitaria.

Así, un nivel deseable de salud ha de incluir medidas preventivas (individuales y comunitarias) y terapéuticas. En la actualidad, existe un desequilibrio hacia desarrollo de tratamientos en detrimento de cobertura preventiva adecuada.

En esta revisión vamos a hacer un breve resumen de la evolución histórica de este concepto y estudiaremos a continuación el estado actual de la prevención primaria y de la promoción de la salud mental. En tercer lugar, hablaremos de la prevención individual o prevención social como estrategia de prevención, seguidamente de la iatrogenia de la intervención y por último de las propuestas para investigaciones futuras.

La tarea es compleja y ardua y requiere la implicación de muchas partes para reconducir la prevención y promoción de la salud mental.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

En el siglo XIX, la salud era un asunto público; el Estado estaba obligado a garantizar el derecho a la salud.

En el siglo SXX, la salud pasó a ser un imperativo social. Vinieron las reformas sociales y sanitarias, y también las actividades preventivas para conseguir bienestar.

Entre 1960 y 1970, el NIMH (National Institute of Mental Health) desarrolló una investigación preventiva. Realizó una serie de estudios de patologías de la sociedad (por medio de la educación e ingeniería social) y dio a la salud una perspectiva social o comunitaria, lo que supuso una prevención confusa y descoordinada, centro para prevención primaria, así como el estudio de los factores sociales que condicionan enfermar.

Entre 1980 y 1990 se produjo una “contrarrevolución”, centrada en la investigación preventiva: estudios dirigidos a biología, neurología y genética. Aparecieron aspectos biologicistas y globalización. Existen controversias al respecto: en primer lugar, no se incluye la promoción de la salud mental como parte de la estrategia principal de prevención, y en segundo, la identificación de factores de riesgo se realiza a nivel genético, bioquímico y físico ignorando factores ambientales y sociales. Se trata, por tanto, de una responsabilidad individual.

En 1999 se presentó una propuesta de investigación preventiva más amplia a través de tres dominios mayores (preintervención, intervención y servicios de sistemas preventivos). Abarcaba la prevención de recaída, de trastornos secundarios y de discapacidad (prevención secundaria, terciaria). ello supuso, además:

- Estrategias universales de prevención primaria y promoción de la salud mental.

- Inclusión de otros contextos (familia, escuela).

- Interacciones entre niveles genéticos/biológicos con socioculturales/ambientales.

- reconocimiento de necesidad mayor de recursos.

- Sugerencias de cambios en las normas comunitarias y sistemas de apoyo para obtener más beneficios.

Al igual que los modelos anteriores, esta propuesta supuso una serie de críticas al respecto:

En primer lugar, la definición más amplia incluye el trabajo tradicional apoyado por la investigación epidemiológica y los servicios de prevención. Continúa, por tanto, haciendo énfasis en reducir la incidencia de los trastornos mentales con la investigación neurobiológica, y la investigación preintervención no es más que identificar factores de riesgo genéticos. ¿Qué hay acerca de los modos de modificar el entorno y sistemas sociales?

Presenta, además, una necesidad de múltiples valoraciones y comparaciones entre intervenciones y grupos de comparación 

También, las aproximaciones imparciales implican”situaciones no reales”: la investigación se realiza en instituciones académicas, en pacientes con diagnóstico único y altamente especifico, en muestras no representativas. Es difícil de implantar los ensayos de las intervenciones a gran escala.

Por último, la escasa capacidad de implantar los programas de prevención basados en la evidencia (cuestiones financieras, promoción de programas basados en la teoría subestimando programas más innovadores…)

ESTADO ACTUAL

El énfasis sigue centrado en acciones preventivas a escala individual: identificar factores de riesgo.  

Se da un mayor impacto de las intervenciones políticas y cambios medioambientales.

Las decisiones de las estrategias preventivas se basan en modelos que explican las causas de los trastornos metales. En las enfermedades físicas, los resultados son objetivos, claramente demostrados, mientras que en las enfermedades mentales las investigaciones complejas y caras, no permiten un registro objetivo transparente y mantenido y se presta poca atención para investigar el procedimiento y los efectos de las políticas de prevención.  

Hay un desequilibrio entre tratamiento y prevención: las estrategias para una prevención eficaz no están tan bien definidas como un tratamiento: son inconsistentes y no se pueden aplicar.

Los programas con carácter experimental (validez interna, no generalización), los seguimientos son de menos de un año (no resultados a largo plazo ni continuidad), y hay pocos recursos económicos y sociales destinados aunque se conozca que determinadas condiciones de vida aumentan la vulnerabilidad y que es esencial una participación comunitaria.

Hay pocas publicaciones en artículos, se adoptan sin pistas de cómo implantarlos, otros no tienen mérito probado ni testificado.

La escasa prevención primaria realizada en España (en salud mental y en atención primaria) consiste en “unos cuantos” programas, más o menos planificados, sin criterios que guíen las intervenciones, con limitados recursos prácticos, influenciados por componentes políticos e ideológicos que debilitan carácter científico, realizados con gran esfuerzo y escasa motivación dada la sobrecarga laboral y el escepticismo hacia ellos y con resultados inconsistentes o poco contrastables.

¿PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS PREVENCIÓN SOCIAL?

Una visión individual no puede obviar perspectiva colectiva (cambios sociales, económicos y políticos favorables).

La prevención actual está centrada en factores de riesgo biológicos y genéticos que implican al individuo. Así pues, por otro lado, se han de estudiar los cambios ambientales que influyan en condiciones individuales para la salud. Es importante una traslación de intervenciones preventivas individuales a salud pública para modificar favorablemente el entorno y los sistemas sociales. Para ello, se ha de dar una responsabilidad compartida entre investigadores y políticos.

Las estrategias preventivas de bienestar se han de presentar desde un inicio temprano y se han de promover las condiciones que lo mantengan y lo mejoren. Así mismo, se ha de presentar una adaptación a las condiciones estresantes para disminuir los trastornos y solidificar el bienestar psicológico:

“Modelo de estrés aprendido”: búsqueda de factores ambientales que producen excesivo estrés, fortaleciendo la resistencia al mismo: mejorar así la competencia social, autoestima y autoconfianza, proveer de soportes al sistema y promover una acción social y política para reducir el estrés de condiciones desfavorecedoras.

“Potenciar la resistencia de la multitud”: construir personas más fuertes, más competentes, más seguras y optimistas, con más soportes.

“Intervenciones preventivas como promoción planificada de recursos de resistencia”: no solo disminuirían riesgos y adversidades, también construirían refuerzos, competencias y factores protectores (mejorar la competencia social, autoestima y autoconfianza) a nivel individual, familiar y grupal, en organizaciones, instituciones y poblaciones.

IATROGENIA DE LA INTERVENCIÓN

Los programas preventivos deberían actuar sobre los recursos generales de la comunidad para reducir condiciones perjudiciales aunque no podamos asegurar que conduzca a un trastorno mental determinado ya que carecemos de conocimientos completos acerca de la etiología.

¿Qué implicaría producir una sociedad futura “mentalmente sana”?:

Poder de manipular las conductas, lo que implicaría definir conductas deseables.

Las personas sanas pasan a ser pacientes al ser sujetas a controles médicos, lo que implica un riesgo de medicalización de aspectos normales de sus vidas. La preocupación por la salud sería una incertidumbre que reduce sensación de bienestar incluso en personas sanas. Por otro lado, la necesidad de abolir y modificar actividades y estilo de vida supone ver la salud como un equilibrio frágil y una anticipación a la amenaza perpetua contra nuestra salud. Esto implica menor seguridad y confianza sobre el bienestar y la calidad de vida y un aumento de la atención sobre nuestro cuerpo. Sitúa el problema a nivel de mente y cuerpo individual como foco de percepción e intervención. Así se traslada la tención de problemas derivados del entorno social hacia la solución individual.

Las personas quedan responsabilizadas de la salud: “víctima culpable”. Aparecerán unas expectativas irreales en cuanto a la capacidad del disfrute de la vida e ideas de que las personas puedan ser responsables de enfermar si no cumplen consejos médicos.

Po último, la reducción de la autonomía de las personas no enfermas sometidas a cuidados preventivos y al incremento de poder y autoridad de la profesión médica. Se da una dependencia médica, una pérdida de responsabilidad del paciente, que empobrecimiento de aspectos no médicos. Todo quedaría “en manos de expertos”.

PROPUESTAS PARA INVESTIGACIONES FUTURAS

Consenso en programas de prevención primaria y promoción de la salud mental.

Entendimiento comunitario acerca de la naturaleza de la Salud Mental y el trastorno mental. Mayor conciencia de la etiología y de los focos de intervención.

Recuperar la perspectiva comunitaria en intervenciones dirigidas a la salud de la población: esto implica un cambio social y una acción política para alcanzar derechos equitativos y para reducir el estrés de las situaciones sociales adversas.

Los objetivos y propuestas de los programas preventivos deben estar claramente definidos, priorizados o modificados basándose en el asesoramiento del riesgo individual, incluyendo mayor diversidad que incorpore la heterogeneidad de los individuos.

Los programas ya instaurados eficaces deberían ser identificados, estudiados para validad efectividad y diseminados con la posibilidad de ser modificados.

Se ha de introducir la implicación de la Administración Pública:

- Recursos socioeconómicos que destina a dichos programas.

- Colaboración interdisciplinar entre diversos campos científicos (clínicos, investigadores, políticos, servicios sociales, educadores. . . ).

- cooperación internacional que permita coordinación y conocimiento de los programas preventivos implantados en los diversos países y facilite la replicación de programas específicos en distintos grupos, comunidades y poblaciones.

Por último, empleo de métodos científicos más rigurosos (ensayos randomizados), métodos cualitativos que evalúen efectos interactivos y no lineales, estudios longitudinales a largo plazo (seguimiento), evaluación coste-efectividad y coste-beneficio, validez interna, externa y fiabilidad.  

Se propone, por tanto una acción conjunta entre salud mental y primaria:

Los programas de promoción y prevención primaria de salud mental deberían implantarse desde atención primaria (primer filtro), coordinados y apoyados con los servicios de salud mental, con objetivos realistas y posibilistas de acuerdo con limitaciones (sobrecarga asistencial, poca motivación y escepticismo de profesionales, escasez de recursos, etc). Actualmente, hay una escasez de programas en atención primaria.

Las recomendaciones desde atención Primaria con subprogramas dirigidos a transiciones o crisis psicosociales son sencillos, poco costosos, eficientes y accesibles; actúan en la detección de factores de riesgo en dichas transiciones y permiten la aplicación de recomendaciones. En casos de que evolucionen o se compliquen, derivación a Salud Mental.

Si no…

Cada vez habrá que atender a más personas que acudan no sólo por enfermedades mentales, también por problemas de la vida y malestares inespecíficos que demanden ayuda profesional para resolverlos, bien porque no se les ha ofertado o porque las personas sean cada vez menos capaces de afrontar y resolver sus problemas de una forma adecuada.

Conclusión:

La tarea es compleja y ardua y requiere la implicación de muchas partes para reconducir la prevención y promoción de la salud mental.