El papel mediador de la inflexibilidad psicológica en la relación entre la fusión pensamiento-acción y la sintomatología obsesivo-compulsiva

EL PAPEL MEDIADOR DE LA EVITACIÓN EXPERIENCIAL EN LA RELACIÓN ENTRE LA FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN Y LA SINTOMATOLOGÍA OBSESIVO-COMPULSIVA

Paula Odriozola-González*; Francisco J. Ruiz Jiménez**

*Universidad de Oviedo

**Universidad de Zaragoza

odriozolap@cop. es

 Resumen

La relación entre la sintomatología obsesivo-compulsiva y la fusión pensamiento-acción (TAF) ha sido ampliamente respaldada por numerosos estudios. Sin embargo, esta relación encontrada entre estas variables así como el papel predictor del constructo TAF precisa de un estudio más pormenorizado. Este estudio examinó el papel predictor del TAF en la sintomatología obsesivo-compulsiva, así como el papel mediador de la inflexibilidad psicológica (IP: preponderancia de las experiencias privadas sobre las contingencias y valores elegidos en guiar el comportamiento), componente central del modelo psicopatológico de la terapia de aceptación y compromiso, en el efecto del TAF sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva. Un total de 93 participantes no clínicos cumplimentaron cuestionarios que evaluaban los constructos de interés. Los análisis de mediación revelaron que la inflexibilidad psicológica medió los efectos del TAF en esta sintomatología. Finalmente, se discuten las implicaciones teóricas y prácticas de estos resultados.

Palabras clave: Inflexibilidad Psicológica, Fusión Pensamiento-Acción, sintomatología obsesivo-compulsiva.

Abstract

The relationship between obsessive-compulsive symptoms and thought-action fusion (TAF) has been widely supported by numerous studies. However, the relationship between these variables and the predictor role of TAF construct require a more detailed study. This study examined the role of psychological inflexibility (PI: the dominance of private experiences over chosen values and contingencies in guiding action), the central component of the acceptance and commitment therapy model of psychopathology, in the effect of TAF on obsessive-compulsive symptoms. A total of 93 nonclinical participants completed questionnaires assessing the constructs of interest. Mediation analyses revealed that psychological inflexibility mediated the effects of TAF on obsessive-compulsive symptoms. Theoretical and treatment implications of the results are discussed.

EL PAPEL MEDIADOR DE LA EVITACIÓN EXPERIENCIAL EN LA RELACIÓN ENTRE LA FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN Y LA SINTOMATOLOGÍA OBSESIVO-COMPULSIVA

 La sintomatología obsesivo-compulsiva caracteriza fundamentalmente al TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), clasificado tradicionalmente como un tipo específico de trastorno de ansiedad. Esta sintomatología comprende, como su propio nombre indica, obsesiones y compulsiones. Por un lado, las obsesiones se definen en el DSM-IV-TR (1) como ideas persistentes, pensamientos, impulsos o imágenes que se perciben como intrusivas e inapropiadas y que conllevan para la persona que las experimenta una elevada ansiedad. Por otro lado, las compulsiones se definen como comportamientos repetitivos o actos mentales que la persona se siente impelida a realizar, en respuesta a las obsesiones, para reducir su ansiedad. En general, las obsesiones y las correspondientes compulsiones se resumen en las siguientes temáticas: obsesiones relativas a daño a otros o sí mismo, religión o vida sexual seguidas de rituales de comprobación; obsesiones de contaminación seguidas de rituales de limpieza o lavado; y obsesiones de orden, simetría o certeza seguidas de comprobación, repetición o del acto de contar (2)

Entre las aproximaciones psicológicas tradicionales a la comprensión de esta sintomatología cabe señalar aquéllas que destacan el papel de las variables cognitivas como elemento central (p. ej. , 3, 4, 5, 6). Según el modelo en el que nos centremos, no obstante, la variable cognitiva central difiere. Por ejemplo, Salkovskis (1998) (6) señala una exacerbada responsabilidad respecto al control de las intrusiones; Rachman (1998) (5) destaca una interpretación o valoración inadecuada de los pensamientos intrusivos; y Clark (2004) (3) resalta una experimentación de las intrusiones como contraria a los valores nucleares de la persona. En resumen, la mayoría de estas aproximaciones sostienen que la aparición de pensamientos intrusivos indeseados en presencia de creencias disfuncionales cumple un papel relevante en el desencadenamiento de la sintomatología, si bien todos los enfoques están de acuerdo en que dichas creencias no son suficientes por sí mismas para generarla (4, 7). Así, de acuerdo con estas teorías, los intentos de las personas por controlar esos pensamientos intrusivos (p. ej. , neutralizaciones, compulsiones) juegan igualmente un papel muy importante en la génesis y mantenimiento de la sintomatología (8).

En las últimas décadas, han surgido nuevos enfoques cognitivos que han atraído su atención sobre las metacogniciones en comparación con el concepto de creencias disfuncionales enfatizado por los modelos cognitivos tradicionales (9, 10). Las metacogniciones hacen referencia a las estructuras y procesos que se encuentran implicados en el control, modificación e interpretación del propio pensamiento (11). Uno de los modelos más influyentes en estos nuevos enfoques es el modelo de la autorregulación de las funciones ejecutivas (S-REF; 10, 12). De acuerdo con este modelo, una forma problemática de procesamiento está asociada y dirigida por dichas creencias metacognitivas subyacentes, siendo en último término uno de los  principales factores involucrados en la vulnerabilidad y mantenimiento de los trastornos emocionales (13, 12). En concreto, Gwilliam, Wells, and Cartwright-Hatton (2004) (14) sugieren la existencia de dos amplios tipos de creencias metacognitivas en la sintomatología obsesivo-compulsiva. El primer tipo, creencias relativas al significado y poder de los pensamientos intrusivos y el segundo tipo, aquéllas acerca de la necesidad de controlar los pensamientos. El primer tipo de creencias se ha denominado “creencias de fusión”, siguiendo la terminología introducida por Rachman (1993) (15), e incluye tres tipos de fusión (16): Fusión Pensamiento-Acción (TAF), creencias de que tener un pensamiento determinado puede obligar a realizar un acto no deseado; Fusión Pensamiento-Evento (TEF), creencias de que tener un pensamiento puede causar un evento externo negativo; Fusión Pensamiento-Objeto (TOF), creencias de que los pensamientos pueden transferirse a objetos. El segundo tipo de creencias metacognitivas son las concernientes a que los rituales deben realizarse para disminuir las consecuencias relacionadas con los pensamientos obsesivos.

Respecto a las “creencias de fusión”, antes de su integración como variable metacognitiva propia del TOC (14), ya habían sido específicamente relacionadas en varios estudios con el TOC bajo el constructo genérico de TAF  (17, 15, 18, 19). En concreto, esta variable metacognitiva genérica se conceptualizó como un conjunto de sesgos cognitivos que conllevaban relaciones causales incorrectas entre los pensamientos y la realidad externa (19). El análisis factorial de este constructo ha arrojado consistentemente dos formas de este fenómeno (18, 20). Por un lado,   la TAF-Moral, la creencia de que tener un pensamiento inaceptable es moralmente equivalente a realizarlo (por ejemplo, pensar en blasfemar es tan malo como blasfemar de hecho). Y, por otro lado, la TAF-Probabilidad, la creencia de que tener un pensamiento acerca de un acontecimiento inaceptable o molesto incrementa la probabilidad de que dicho acontecimiento suceda realmente (por ejemplo, pensar en lesionarse tras una caída incrementa el riesgo de sufrir una caída y resultar lesionado). A su vez, se han distinguido dos subtipos de TAF-Probabilidad: TAF Probabilidad/Uno-Mismo, creencia de que el acontecimiento estimado le pueda suceder a uno mismo, y TAF Probabilidad/Otros, creencia de que el acontecimiento estimado le pueda suceder a otras personas.

Así, tanto las creencias disfuncionales como las metacognitivas, especialmente la TAF, han sido conceptos centrales de la tradición cognitiva en la comprensión de la sintomatología obsesivo-compulsiva, proponiéndose respectivamente desde estos modelos el cambio del contenido de las creencias o la reacción ante las mismas como estrategias de solución terapéuticas. En cambio, desde un planteamiento radicalmente distinto, se han publicado varias conceptualizaciones del TOC basadas en la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (21, 8). Desde esta perspectiva, la inflexibilidad psicológica (IP) es considerada el núcleo central de la psicopatología o comportamiento problemático, encontrándose amplia evidencia empírica que apoya los efectos mediadores de esta variable en el efecto de un amplio rango de constructos psicológicos sobre la sintomatología psicológica (22, 23). La IP comprende el predominio de las experiencias privadas sobre los valores y/o contingencias como guía de la acción (24) y es descrita en términos de procesos interrelacionados de nivel medio (25), los cuales incluyen fusión cognitiva, evitación experiencial (EA)  y falta de claridad de valores. En concreto, respecto al TOC, Abramowitz, Lackey & Wheaton (2009) (26) realizaron un estudio que muestra puntuaciones más altas de EA en aquellas personas con puntuaciones más elevadas en sintomatología obsesivo-compulsiva frente a aquéllas que poseen menor puntuación en ambas variables. Además, se han llevado a cabo intervenciones terapéuticas con base en estas asunciones en diversos casos de TOC con resultados prometedores (27, 8, 28).

Por lo tanto, parece ser que tanto la TAF como la IP son factores centrales en la comprensión de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Sin embargo, el papel predictor de estos constructos en dicha sintomatología (entendida como variable presente en mayor o menor medida en todos los participantes) y la relación entre ambos es cuando menos poco claro siendo preciso un estudio más pormenorizado de la implicación de estas variables. Así, el objetivo de este estudio es investigar el papel de la TAF y la IP en la sintomatología obsesivo-compulsiva. Se hipotetiza que el papel predictor de la TAF en la sintomatología obsesivo-compulsiva estaría mediado por la IP, a imagen de su papel mediador del efecto de otros constructos en diversa sintomatología (véase revisión 22, 23).

Método

Participantes

Los participantes de este estudio fueron 93 estudiantes de grado en relaciones laborales del sur de España (74. 3% mujeres),  con un rango de edad de 19 a 48 años (M = 23. 17, SD = 4. 41). Los estudiantes respondieron el paquete de cuestionarios en sus respectivas aulas.

Instrumentos

Acceptance and Action Questionnaire – II (AAQ-II; 24).  El AAQ-II es una medida general de evitación experiencial o inflexibilidad psicológica. Está formado por 7 ítems en una escala baremada en 7 puntos tipo Likert (1 =  nunca es verdad; 7 = siempre es verdad). Los ítems reflejan falta de voluntad para experimentar emociones y pensamientos indeseados (por ej. , “ Tengo miedo de mis sentimientos”, “Me preocupa no ser capaz de controlar mis preocupaciones y sentimientos”) y falta de habilidad para estar en el momento presente y comportarse de acuerdo a lo valorado cuando se experimentan eventos psicológicos indeseados (por ej. , “ Mis recuerdos dolorosos me impiden llevar una vida plena”, “Mis emociones interfieren en cómo me gustaría que fuera mi vida”). En este estudio, se utilizó la versión española de Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, and Beltrán (2013) (29), la cual ha mostrado una solución unifactorial con buena consistencia interna (α = . 88) y validez discriminante, convergente y divergente.

Thought-Action Fusion Scale. (TAFS; 19) La TAFS consiste en 19 ítems que miden la fusión de pensamientos y acciones. Los ítems están baremados según una escala Likert de 5 puntos (0 = totalmente en desacuerdo; 4 = totalmente de acuerdo). Esta escala TAF se compone de tres sub-escalas: TAF-moral (por ej. , “Me resulta casi tan inaceptable pensar en hacerle a un amigo una observación como de hecho decirla”), TAF-probabilidad/otros (por ej. , “Si pienso que un familiar o algún amigo pueden llegar a perder su trabajo, dicho pensamiento aumentará el riesgo de que pierdan su trabajo”) y TAF-probabilidad/uno-mismo (por ej. , “Si pienso que puedo lesionarme en una caída, dicho pensamiento aumentará el riesgo de que sufra una caída y resulte lesionado”). En este estudio se utilizó la versión española empleada por Odriozola-González (2011) (30), la cual ha mostrado una buena consistencia interna en sus subescalas en el presente estudio (TAF-moral, α de Cronbach = . 87; TAF-probabilidad/otros, α de Cronbach = . 94; y TAF-probabilidad/uno-mismo, α de Cronbach = . 85).

Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI; 31). El MOCI es un cuestionario autoinformado utilizado para evaluar la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos, especialmente rituales, en muestras clínicas y no clínicas. Consta de 30 ítems de respuesta dicotómica distribuidos en 4 sub-escalas: comprobación, limpieza, lentitud/repetición, y conciencia/duda. En el presente estudio se utilizó la adaptación española de Ávila (1986) (32). En lo que se refiere a la consistencia interna del cuestionario, el estadístico alpha de Cronbach arrojó para este estudio un valor de . 71.

Estrategia de análisis de datos

Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el SPSS 22©. En primer lugar, fueron llevados a cabo los análisis descriptivos, alphas de Cronbach y correlaciones entre las variables. En segundo lugar, se examinó el potencial papel de la IP como variable mediadora de los efectos de la TAF en la sintomatología obsesivo-compulsiva. Para este último objetivo, se llevó a cabo un análisis de mediación, utilizando el procedimiento de remuestreo no paramétrico “bootstrap”  que estima los efectos directos e indirectos según el modelo de cálculo descrito por Preacher y Hayes (2008a) (33). En este análisis de mediación, las puntuaciones en el MOCI fueron tomadas como variable dependiente mientras que las puntuaciones en el AAQ-II se propusieron como variable mediadora. Por último, la puntuación en la TAFS se utilizó como variable independiente. La mediación se estimó como significativa cuando los intervalos de confianza (IC) bootstrap con sesgo corregido (SC) del 95% de los efectos indirectos no incluyeron el cero tras realizar 20000 remuestreos (34). Además, el tamaño del efecto de las puntuaciones del AAQ-II como mediadoras de los efectos de las puntuaciones de la TAF en la sintomatología obsesivo-compulsiva fueron calculadas utilizando el efecto indirecto completamente estandarizado (abcs; 35), y proporcionando IC bootstrap con SC del 95%. El tamaño del efecto puede ser interpretado como los cambios esperados en la variable dependiente (por ej. , puntuaciones en MOCI) por unidad de cambio en la variable predictora (por ej. , TAF-Total) que ocurren indirectamente a través de la variable mediadora (por ej. , puntuaciones en AAQ-II). Siguiendo las sugerencias de Kenny’s (2014) (36), un tamaño del efecto pequeño, mediano y grande  sería respectivamente, . 01, . 09, and . 25.

Resultados

Datos descriptivos, consistencias internas y correlaciones

La tabla 1 muestra los datos descriptivos, consistencias internas de cada escala y correlaciones entre las variables con los datos de  los 93 participantes que completaron el estudio. Las consistencias internas de AAQ-II, subescalas del TAF y TAF fueron buenas. Con respecto al MOCI, la consistencia interna fue aceptable. En todos los casos, los alphas de Cronbach fueron similares a la evidencia empírica previa observada en la utilización de estos instrumentos.

Tabla 1. Datos descriptivos, consistencias internas y correlaciones

 
1
2
3
4
5
M
SD
α
1.     Inflexibilidad Psicológica (IP)
 
 
23. 05
7. 84
. 89
2.     TAF Moral
. 151
 
 
19. 45
9. 55
. 87
3.     TAF probabilidad –Otros
. 250*
. 384**
 
 
 
1. 6
2. 62
. 94
4.     TAF probabilidad -Uno mismo
. 164
. 132
. 550**
 
 
2. 65
2. 62
. 85
5.     TAF Total
. 221*
. 927**
. 658**
. 454**
 
23. 67
11. 77
. 87
6.     sintomatología Obsesivo-compulsiva
. 381**
. 228*
-. 014
-. 094
. 161
10. 20
3. 15
. 71
*p < . 05. **p < . 01

Análisis de mediación del efecto de la Fusión Pensamiento-Acción (TAF) sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva a través de la Inflexibilidad Psicológica (IP)

Inflexibilidad Psicológica (AAQ-II)
 
Figura 1El efecto indirecto de la TAF-Total en la sintomatología obsesivo-compulsiva a través de la Inflexibilidad Psicológica (AAQ-II) resultó ser significativo. El primer análisis de regresión mostró que significativamente la TAF-total predecía la puntuación en IP (ruta a: Coeficiente = . 189, Error estándar = . 076, p<. 05). Además, la TAF-total predecía significativamente la sintomatología obsesivo-compulsiva (ruta c o efecto total: Coeficiente = . 100, Error estándar = . 043, p = . 022). Este efecto resultaba nulo cuando se controlaban las puntuaciones en IP (ruta c’ o efecto directo: Coeficiente = . 063, Error estándar = . 042, p = . 133). Por su parte, el efecto indirecto de la  TAF-total en la sintomatología obsesivo-compulsiva a través de la IP resultó ser significativo (ruta ab: punto estimado = . 037, Error estándar = . 019, IC con SC 95% de . 007 a . 084), con un tamaño del efecto medio (abcs = . 087, IC con SC 95% de . 015 a . 195).

En la tabla 2 se muestran los datos del análisis de mediación realizado para contemplar el papel mediador de la inflexibilidad psicológica en los efectos de la TAF sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva.

Tabla 2. análisis de mediación de los efectos de la Fusión pensamiento Acción sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva a través de la Inflexibilidad Psicológica.

IC Boostrap con sesgo corregido 95%
Ruta
                                                 
Tamaño del efecto
Coef. o punto estimado
Error estándar
Inferior
Superior
Ab
VD – Síntomas OC

VI- TAF Total, efecto indirecto  vía IP

. 087
. 037
. 019
. 007
. 084
 

Discusión

El presente estudio partía de la hipótesis de que la Inflexibilidad Psicológica podría tener un papel mediador del efecto de la Fusión pensamiento Acción en la sintomatología obsesivo-compulsiva. Los resultados del análisis de mediación simple llevado a cabo fueron consistentes con esta hipótesis, el efecto indirecto resultó ser significativo y con un tamaño del efecto medio. Por lo tanto, esta hipótesis se ha visto confirmada. En este sentido, el presente estudio está en la línea de otros estudios previos (por ej. , 37, 38, 39, 40, 41, 42) que analizan el papel mediador de la IP en el efecto de diferentes variables o constructos psicológicos en diversa sintomatología. Como se anticipaba anteriormente, en general, estos hallazgos mediacionales son compatibles con conceptualizaciones funcionales de la psicopatología, en este caso con aquellos que analizan la  sintomatología obsesivo-compulsiva basados en la terapia de Aceptación y Compromiso (21, 8). En concreto, los resultados sugieren que la TAF tiene un efecto en la sintomatología obsesivo-compulsiva por medio del incremento de la inflexibilidad psicológica. Así, teniendo en cuenta que la IP comprende fusión cognitiva, evitación experiencial y falta de claridad de valores, cabría preguntarse si el efecto de la TAF es justificable precisamente por esa fusión cognitiva que se propone desde estas conceptualizaciones. Desde esta perspectiva, por tanto, esa TAF llevaría a la persona a realizar una serie de estrategias dirigidas a reducir o eliminar pensamientos o sentimientos experimentados y tales estrategias, lejos de conseguir lo que se proponen, supondrían a largo plazo un incremento de la sintomatología.

El presente estudio presenta una limitación principal debido al tipo de diseño (transversal) utilizado, dado que no permite determinar si los cambios en la variable predictora (por ej. , TAF) predicen los cambios de  la variable criterio (por ej. , sintomatología obsesivo-compulsiva). Esto es así ya que no se puede asumir dicha causalidad sin que se establezca una precedencia temporal de las variables causales.

Otras limitaciones de este estudio son las siguientes. En primer lugar, los datos del estudio se han obtenido mediante cuestionarios auto-informados, por lo que las relaciones entre las variables pueden estar artificialmente infladas. En segundo lugar, el reducido tamaño de la muestra del estudio puede resultar un elemento a considerar a la hora de observar efectos significativos de las variables evaluadas.

Estudios posteriores deberían replicar y extender los presentes hallazgos, así se ahondaría en comprender el papel del TAF y la IP en el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva.

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