Metolodología de los estudios de suicidio consumado mediante Autopsia Psicológica

METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS DE suicidio CONSUMADO MEDIANTE AUTOPSIA
PSICOLÓGICA
Dr. Diego de la Vega Sánchez, Dra. Ángela Arcenegui Calvo, Eva Moreno.
diegodlvs@gmail. com

INTRODUCCIÓN
La conducta suicida es un fenómeno complejo en cuyo origen interviene factores del propio
sujeto (psicológicos, biológicos) y del entorno (sociales, culturales) 1. Esto hace que cualquier
acercamiento deba ser amplio (por los numerosos factores que intervienen), exhaustivo (por
los matices que hay dentro de cada factor) y metodológicamente correcto (porque como
veremos son muchas las dificultades que plantea). En el caso del suicidio consumado partimos
de una situación aún más complicada ya que la principal fuente de información, el sujeto que
ha cometido el suicidio, no es accesible.
En la década de los 60 del siglo XX el estado de California se enfrentó a una epidemia de
muertes relacionadas con el consumo de drogas en las que surgían dudas respecto a si su
origen era accidental por una sobredosis o intencionado, por suicidios 2. Es en este contexto
donde surge la autopsia psicológica (AP), gracias al trabajo conjunto de las autoridades locales
y el grupo de suicidiólogos dirigidos por Edwing S. Shneidman, padre de la AP. Así según
palabras del propio Shneidman se trata de herramienta que pretendía "nada menos que una
investigación retrospectiva exhaustiva de la vida del fallecido para obtener una mejor
comprensión de su muerte"3.
A partir de ese objetivo inicial, el uso de la AP se ha ido extendiendo a lo largo de los años,
pasando de una herramienta principalmente médico-legal o ser una herramienta a esencial en
los estudios psiquiátricos del suicidio consumado, siendo en estos momentos la herramienta de
elección en los estudios sobre suicidio consumado
sobre suicidio que emplea la AP (Gráfico 1). lo que se refleja en la creciente literatura

Gráfico 1. Artículos publicados en Pubmed sobre autopsias psicológicas (Marzo-2018).

Se han descrito como principales objetivos de la AP los siguientes (8):

Aclarar el modo de la muerte en aquellos casos en los que existan dudas de si se trata
de una muerte natural, accidental, homicida o suicida.

Ayudar determinar el momento y las circunstancias de la muerte.

Investigar sobre el suicidio y de este modo contribuir a mejorar las medidas de
prevención del mismo.

Aliviar el sufrimiento de las personas cercanas al fallecido.

Al igual que toda herramienta científica, su técnica ha de ser continuamente revisado y
perfeccionado. Como veremos, cualquier cuestión que rodee a una autopsia psicológica ha de
ser pensada detenidamente, desde lo más básico (cómo contactar con los allegados).

QUE CONCLUSIONES HEMOS DE OBTENER
La autopsia psicológica pretende aclarar la posible participación del sujeto en su propia
muerte, a través de la reconstrucción de las circunstancias en las que se produce la muerte,
con especial énfasis en el estado mental de la persona fallecida 6.
Para ello hemos de recabar toda la información disponible sobre situación biológica, psíquica y
social del fallecido. La información se obtiene a través de las entrevistas con familiares y
allegados, y la recopilación de toda la información contenida en informes clínicos, notas de
despedida o cualquier documento que añada datos relevantes.
Fruto de esta investigación, deberemos aclarar siete aspectos claves de la muerte que se está
examinando (modificado de Scott y cols)2:

1. La causa de la muerte.
Esto es, ¿qué le provocó la muerte?, ¿qué instrumento o agente físico provocó la
muerte? Así por como ejemplos tenemos un disparo en la cabeza o un infarto del
corazón.
2. El mecanismo fisiopatológico.
Explicación médica de la muerte. Como ejemplos tenemos una hemorragia
cerebral o un fallo hepático.
3. El modo.
Recurrimos a la clasificación NASH de Shneidman: natural, accidental, suicidio u
homicidio.
4. El motivo.
Explicar qué circunstancias condujeron a la muerte del sujeto. Una persona
puede querer suicidarse tras ser abandonado por su pareja por no poder hacer
frente a sus deudas, o pueden ser precisamente las deudas lo que lleve a otros a
querer asesinarlo.
5. La intención.
¿Qué propósito perseguía el sujeto cuando realizó la acción? Continuamente
somos testigos de un mismo hecho (como por ejemplo la ingesta masiva de
medicamentos) con distintas finalidades (provocar el suicidio, movilizar el
entorno familiar, conseguir un ingreso).
6. La letalidad.
Clasificar la letalidad de la acción nos ayuda a entender la certeza que tenía el
sujeto sobre la probabilidad de alcanzar su propia muerte.
7. suicidio con juicio de realidad conservado Vs sin juicio de realidad*.
Determinar si en el momento en el que el sujeto realizó la acción que acabó con
su vida, presentaba alguna merma en su discernimiento.

FUENTES DE INFORMACIÓN
Ante la ausencia de la principal fuente de información, el propio sujeto, hemos de
entrevistarnos con las personas cercanas al fallecido. Así en sus orígenes Shneidman
entrevistó a familiares, amigos, empleados, médicos o profesores de los fallecidos.

A mayor información disponible, mejores serán las conclusiones del investigador 7. Es por esto
por lo que, además de entrevistar a las personas cercanas, deberemos recopilar toda la
documentación disponible sobre el fallecido.
En la tabla 1 se resumen las fuentes de información a partir de las que obtener información.

tabla 1. Fuentes de información

-Historial médico (somático y psiquiátrico).
-Documentos electrónicos (conversaciones de móviles, historial de navegación,
correos, redes sociales).
-Documentos personales: cartas (de despedida o generales), fotografías, diarios.
-Recortes de prensa.
-Testimonios de testigos.
-Registros bancarios/financieros.
-Documentos legales: testamentos, denuncias, resoluciones.
-Informes policiales.
-Informe de la autopsia forense y toxicológico.

Fuente: elaboración propia.

QUE INFORMACIÓN HEMOS DE OBTENER
Nuestro conocimiento sobre las causas del suicidio está en continuo crecimiento. Esto hace que
los protocolos de recogida de datos se actualicen constantemente: así las AP generan evidencia
y se ha de adaptar a la nueva evidencia que se ha generado. Por lo tanto, los protocolos de
autopsia psicológica deben estar actualizados en consonancia con el avance científico sobre la
materia.
En la tabla 2 ofrecemos un listado orientativo sobre la información básica a recoger.

Tabla 2. Elementos indispensables en la autopsia psicológica
identificación del entrevistado

Socidemográficos

Trayectoria vital

Entorno familiar

Antecedentes médicos

Antecedentes psiquiátricos

Contactos con servicios sanitarios

Cambios significativos en los meses previos.

Factores estresantes recientes

Escalas estandarizadas

Hábitos tóxicos

Detalles sobre la muerte

Antecedentes de suicidio

-Nombre.
-Edad.
-Relación con el fallecido.
-Tiempo transcurrido desde el fallecimiento.
-Edad.
-Sexo.
-Lugar de residencia.
-Sitios en los que vivido.
-Nivel educativo.
-Historia laboral.
-Ganancias/situación económica.
-Aficiones.
-Religiosidad/Creencias.
-Estructura familia origen.
-Estado civil y relaciones previas.
-Hijos.
-Convivencia.
-Relaciones sociales.
-Diagnósticos.
-Tratamientos.
-Especial atención a dolor crónico, enfermedades terminales o incapacitantes
funcionalmente.
-Diagnósticos previos.
-Tratamientos recibidos: farmacológico/psicoterapéutico, dosis, respuesta,
cumplimiento.
-Hospitalizaciones.
-Seguimientos.
-Antecedentes psiquiátricos familiares.
-Fechas.
-Motivos de contacto.
-Personal con el que contactó.
-Relacionados con el suicidio.
-Aspecto.
-Cambios clínicos.
-Rendimiento/funcionalidad.
-Verbalizaciones autolíticas.
-Donaciones.
-Cambios en el testamento.
-Preparación del funeral.
-Eventos traumáticos.
-Fallecimientos recientes.
-Problemas legales.
-Suicidios recientes en su entorno.
-Aniversarios o fechas significativas.
-Impulsividad.
-Agresividad.
-Hostilidad.
-Riesgo suicida.
-Dimensiones psicopatológicas: ansiedad, depresión, manía, síntomas psicóticos.
-Escalas diagnósticas.
-Sustancias consumidas.
-Cantidades habituales y máximas.
-Vías de administración/consumo.
-Periodos de abstinencia.
-Método.
-Disponibilidad del método.
-Lugar.
-Testigos.
-Comunicaciones previas.
-Descripción de la nota de despedida.
-Personales y familiares/del entorno.
-Fechas.
-Métodos empleados.
-Atención que recibió.
-Actitud ante el suicidio.
-Acceso a métodos letales.

METODOLOGÍA DE LA AUTOPSIA PSICOLÓGICA
Dificultades metodológicas
Aunque todo estudio retrospectivo se considera de menor calidad, pretender realizar estudios
prospectivos sobre el suicidio resulta difícil por:
la baja tasa de incidencia del suicidio en población general. Esto nos llevaría a seguir
muestras muy numerosas para obtener un número representativo de casos, lo que
únicamente es posible a través de estudios epidemiológicos (que no nos permiten estudiar elementos indispensables en la valoración del suicidio).
las dudas respecto a la utilidad de una valoración que no sea inmediata al suicido. Dada
la importante variabilidad de la clínica psiquiátrica (sobre todo en su relación con el suicidio), sólo la información relativa los días previos a su muerte nos sería válida 8.
Es por esto que el diseño retrospectivo de casos y controles parece ser el más adecuado. No
obstante, no está exento de problemas metodológicos y limitaciones que conviene tener en
cuenta.
Dificultades relacionadas con los informadores.
Ante la imposibilidad de entrevistar al sujeto que ha consumado el suicidio, recurrimos a sus
familiares y allegados. Aparece así la primera complicación, el sesgo del informador: los
informadores no garantizan la completa fiabilidad de la información aportada en la autopsia
psicológica.
Entre los factores que influyen en la información aportada por los informadores destaca:
Emocionalmente se encuentran influidos por la muerte traumática de un ser querido, lo que sin duda influye en la información aportada.
Pueden surgir dificultades para reconstruir todo lo acontecido en los días previos: bien
porque no lo hubieran presenciado o el fallecido lo hubiera ocultado deliberadamente,
bien porque no lo recuerden o porque sus recuerdos se hallen distorsionados.
La actitud de los familiares hacia el suicidio puede provocar que intenten rechazar o minimizar lo ocurrido.
Para reducir el margen de error se han propuesto diversos métodos consistentes en contrastar
varias
Todas fuentes de información:
entrevistar a más de una persona por cada caso.
entrevistar a la misma persona en dos momentos distintos.
entrevistar a la misma persona en dos ocasiones con distintos entrevistadores.
entrevistar a la misma persona empleando distintos medios de evaluación.
estas posibilidades suponen un esfuerzo adicional que no siempre es posible realizar o que no compensa. Sí que es indispensable contrastar la información aportada por los
informadores con la documentación de la que se disponga.
Aunque la participación de los familiares en este tipo de estudios suele ser muy alta, superior
al 80% 9, no es extraño que los familiares se nieguen a participar en los estudios. En ocasiones
el malestar que aún presentan les impide hacer el esfuerzo de reunirse para hablar del
fallecido, en otras ocasiones guardan rencor hacia el difunto y/o están defraudados con los
profesionales de la salud mental. También puede ocurrir que el deterioro en las relaciones
personales o el que estuvieran completamente aislados socialmente impida que haya personas
que puedan informar sobre el fallecido. Todo ello generaría pérdida de información lo que
puede sesgar la recogida de datos.

Dificultades relacionadas con los entrevistadores
El otro elemento de la entrevista, los entrevistadores, también pueden originar sus propios
sesgos. Para obtener los diagnósticos y aclarar los hechos relacionados con la muerte del
sujeto el entrevistador hace uso de la información dada por los familiares y su propia
capacidad profesional.
Aunque en los primeros trabajos ni siquiera se comprobó la validez del método
posteriormente se realizaron trabajos en los que se evaluó la concordancia de los diagnósticos
con resultados satisfactorios 9.
En los actuales grupos de trabajo que emplean la autopsia psicológica estas dificultades se han
solventado mediante el uso de:
a. las reuniones de consenso, en las que los casos son debatidos por el equipo, se aclaran
las dudas y se comentan las dificultades.
b. herramientas fiables como la Semi-structured Interview for Psychological Autopsy (en
sus siglas SSIPA), validad al español por el equipo de García-Caballero y cols 6, 12.

Subnotificación de casos.
No siempre que se comete un suicidio este es reconocido como tal. Si bien este es
precisamente uno de los objetivos de la autopsia psicológica, y no es extraño en los equipos
que investigan el suicidio consumado encontrar entre los supuestos controles muertes cuyas
circunstancias hagan pensar que no se trató de una muerte accidental o natural.
En otras ocasiones la pérdida de casos se debe a una incorrecta coordinación entre
dispositivos. En un reciente trabajo sobre la identificación de los suicidios en España se
objetivaron discrepancias entre en el número de fallecimientos por suicidio entre el Instituto
Nacional de estadística (INE) y los Institutos de Medicina Legal (IML) de España. De este
modo, los fallecimientos por suicidios registrados en por el INE eran sistemáticamente más
bajos que los recogidos por los IML, lo que refleja las dificultades en los flujos de información y
la necesidad de continuar mejorando el sistema de registro de causas de muerte

Validez y fiabilidad de la autopsia psicológica.
La validez es la capacidad de un instrumento para cuantificar de forma significativa y adecuada
aquello para cuya medición ha sido diseñado, la fiabilidad examina la ausencia de errores
aleatorios en las medidas de un sistema de medición.
Tanto la validez como la fiabilidad de la autopsia psicológica ha sido demostrada en numerosos
estudios 14, 15.
La validez de la AP ha sido demostrada tanto con la entrevista Clínica Estructurada para los
Diagnósticos del Eje I y II (SCIDI y SCID II) 14 como con la entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional (MINI)

. Además, su validez se ha comprobado en población occidental china 17, brasileña 18, india 19, o esquimal 15 lo que avala el uso universal del método.
El índice Kappa de Cohen es un coeficiente que analiza el grado de acuerdo entre dos
evaluaciones que midan una variable categórica, variando entre +1 (que representa el máximo
acuerdo) y -1 (máximo desacuerdo). Cuando se compararon los resultados de entrevistar
directamente a los pacientes y de entrevistar mediante AP a allegados, los valores de los
coeficientes Kappa fueron superiores a 0. 84 en los trastornos del Eje I y superiores a 0. 65 al
medir los trastornos del Eje II (mediante SCID I y II) 20. Otro trabajo similar comparó los
diagnósticos realizados en vida por psiquiatras con los obtenidos a través de la autopsia
psicológica en 131 sujetos (de nuevo mediante la SCID I y II), obteniéndose valores de Kappa
de 0. 85 en los trastornos del Eje I y de 0. 65 en los del Eje II 14.
El valor de estos resultados es más relevante si tenemos en cuenta que en psiquiatría los
coeficientes kappa superiores a 0. 7 se consideran de alta fiabilidad, mientras que resultados
menores de 0. 5 son considerados bajos 8, y más significativos son estos resultados si los
comparamos con trabajos que hayan estudiado la concordancia de los diagnósticos en sujetos
vivos. En estos trabajos el empleo de estas mismas herramientas diagnosticas (SCID) obtuvo
unos coeficientes kappa se situaron entre 0´71 y 0´74
I que en el II siendo también mayores en el eje

ENTREVISTAS SEMI-ESTRUCTURADAS: EL SSPIA
Las entrevistas semi-estructuradas, en las que se combinan preguntas abiertas e instrumentos
estandarizados, han permitido mejorar la sistematización de la autopsia psicológica.
Las preguntas abiertas son especialmente útiles a la hora de recoger la información de la
historia biográfica (como la trayectoria profesional, eventos de la infancia, relaciones
familiares), así como a al realizar la reconstrucción de los días previos a la muerte y de la
muerte en sí.
Los instrumentos estandarizados permiten una recogida más científica de diagnósticos
médicos, psiquiátricos, rasgos (impulsividad, agresividad. . . ).
Al configurar un protocolo de autopsia psicológica deberemos hacer una revisión sobre

los distintos factores de riesgo implicados en el suicidio y ver de qué instrumentos disponemos
para medirlos. En la siguiente tabla proponemos un ejemplo tomado del grupo de Giner y cols,
de la Universidad de Sevilla:

tabla 4. Configuración de un protocolo de Autopsia Psicológica
variable a medir

Instrumento

Diagnósticos Eje I

SCID-I

Diagnósticos Eje I

SCID-II

Impulsividad

escala de impulsividad de Barrat

Funcionamiento global

escala Evaluación actividad Global Previa
(EEAG)

Depresión

escala de Hamilton de Depresión

Ansiedad

escala de Hamilton de Ansiedad

Suicidio

SAD PERSONS, NO HOPE

Agresividad

Historia de Vida de Brown-Goodwin de la
Agresión (BGHA)

En los países de habla hispana tenemos el MAPI (Modelo de autopsia psicológica Integrada) y,
más reciente, el SSIPA. El SSIPA consta de 4 módulos, cada uno de ellos consta de entre 4 y 8
ítems con los dirigir la recogida de la información.
Primer módulo: Precipitantes y factores estresantes.
Este módulo analiza los eventos que pudieran tener relación con la muerte del fallecido.
Segundo módulo: Motivación.
Explora la existencia de causas por las que el sujeto quisiera morir, factores estresantes
ambientales, señales de empeoramiento en su funcionamiento. . .
Tercer módulo: Letalidad.
Responde a cuestiones como si se empleó un método letal, si pudo ser autoinfligido, su
accesibilidad, si el sujeto podía ser consciente del peligro etc.
Cuarto módulo: Intencionalidad.
Aclaramos la existencia del deseo de morir y la planificación y estructuración del gesto.
El SSIPA consta además de un algoritmo que facilita la elaboración de las conclusiones sobre la
muerte.

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