Psicología Clínica de Atención Primaria: Tratamientos cognitivo-conductuales de baja intensidad en ansiedad y depresión

Psicología Clínica de atención Primaria: Tratamientos cognitivo-conductuales de baja
intensidad en ansiedad y depresión.
Introducción

Sergio Sánchez-Reales1; Carmen Caballero-Pelaez2; Javier Prado-Abril3 .
1
HGU Elche (Alicante); 2HGU J. M. Morales Meseguer (Murcia); 3HU Miguel Servet (Zaragoza).

Durante la última década, diferentes proyectos internacionales han desarrollado extensos programas de intervención con el objetivo de acercar las
terapias psicológicas basadas en la evidencia al mayor número posible de pacientes, ejemplo de ellos son el programa ingles Improving Access to
Psychological Therapies o el modelo australiano STEPS. Ambos proyectos han demostrado a día de hoy (IAPT, 2012) su eficacia y eficiencia en el
ámbito de la atención Primaria (AP), erigiéndose como modelos a seguir para alcanzar un modelo de asistencia pública de calidad.
En España el RD 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud incluye como prestación
obligatoria de la AP la atención a la Salud Mental, en coordinación con atención especializada. Aunque la normativa es difusa e inespecífica y plantea
múltiples interrogantes, ya se han comenzado a dar los primeros pasos para lograr una Salud Mental en AP de calidad. La incorporación del
especialista en psicología Clínica en este ámbito se está produciendo paulatinamente, y los equipos multidisciplinares de AP que garantizan las tareas
propias de evaluación y tratamiento de las psicopatologías más frecuentes del ámbito no son anecdóticos. Sin embargo, los modos de trabajar en estos
dispositivos distan mucho del ejercicio basado en la evidencia.

Objetivos

Resumir, basándonos en la más reciente documentación científica, las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia propias del ámbito de la AP
para los trastornos mentales más frecuentes en el ámbito, los trastornos ansiosos y depresivos.

Activación Conductual en TD
3-8 contactos en sesiones de 20 minutos.
Contacto mixto telefónico y en personal. Fases:
Explicación de la lógica de la AC.
Triple sistema de respuesta
rol de la evitación en el estado de ánimo
Diario de activación conductual

identificación de actividades rutinarias, placenteras y necesarias.
Hacer una jerarquía con las actividades.
Programación de las actividades.
Desde las actividades más fáciles (componentes)
No saturar horario

Implementar las actividades de AC
Revisar el proceso Reforzamiento

Aplicación reducida Hopko et al. (1).
Intervención altamente eficaz en AP (2).

Intervención en Ansiedad
Diversas propuestas, ingredientes necesarios:
Evaluación continua y psicoeducación.
terapia cognitiva.
Exposición graduada a la evitación
Estrategias de prevención de respuesta.

La efectividad no está bien establecidas (6).
La mayoría aceptables, efectivas en cuanto a costes.
Para TOC y TEPT la evidencia es limitada.
Las sesiones están muy estructuradas.
Las metas y las expectativas deben estar muy claras
Contacto mixto telefónico y en personal.

solución de problemas en TD
Contacto mixto telefónico y en persona, 6 sesiones.
Énfasis en el trabajo en casa y la evaluación continuada
Fases:
Explicación del tratamiento y su fundamentación.
reconocimiento de los síntomas emocionales
reconocimiento de los problemas
Vincular síntomas a problemas

Clarificación y definición de los problemas.
Establecimiento de objetivos.
Brainstorming.
Elección de la solución
Implementación de la solución elegida.

Intervención recomendado por la NICE (2009) en AP
Altamente eficaz y eficiente (3)

entrevista Motivacional
Técnica directiva que incrementa la disposición al cambio
mediante la resolución de la ambivalencia.
4-6 sesiones de (45-60 minutos), incluyendo:
Screening
Construcción de la motivación del paciente
Incremento de la confianza en el cambio
Feedback de evaluación
prevención de recaidas.

Se utiliza bien como tratamiento en sí mismo, bien como
parte de otros tratamiento (psico o farma).
Se ha descrito como parte del tratamiento transdiagnóstico
de los trastornos emocionales.
Resultados deprendientes de la formación del personal que
lo aplica.
Ejemplo de adminsitración en Hides et al. (7).

Incremento de la Actividad en TD
Relación Ejercicio Físico y depresión (4)
Efectividad (NICE, 2009) en síntomas subumbrales:
Formato de grupo con monitor competente.
3 sesiones por semana de duración moderada
Entre 10 y 14 semanas.

Trabajo en torno a la agenda de actividad física:
Compromiso inicial.
Aclarar el fundamento del modelo y su relación con los síntomas depresivos.
Automonitorización de la actividad física como factor motivacional.
Establecimiento de metas progresivas (10% por semana)
Adherencia al programa correlaciona con la resolución de la anhedonia.

Ejemplo de aplicación en Taylor, 2010
Amplia evidencia sobre la efectividad y eficiencia de la
intervención (5).

Intervención en Insomnio
Se ha demostrado la eficacia de diferentes abordajes de
baja intensidad en el insomnio(8):
Audiograbaciones
Manuales
Libros de autoayuda
CBT computerizada

Se conocen los componentes necesario para la intervención
eficaz:
Psicoeducación
Higiene del sueño
Control de estímulos
Restricción del sueño
Relajación
terapia cognitiva

Eficacia de las intervenciones guiadas:
Manual + contacto telefónico: mejora 50-86%.
Diarios de sueño: 43-75%.
Programa online: eficacia del 81%.

Conclusiones
La evidencia de la que disponemos hasta la fecha conforma todo un arsenal técnico disponible para el trabajo desde la AP a nivel especializado sobre
una base efectiva, eficaz y eficiente, lo cual justifica el desarrollo de dispositivos como el señalado más arriba de psicología Clínica de Atención
Primaria. No obstante sobre este desarrollo asistencial, pesan lastres técnicos como la adaptación transcultural de los tratamientos y el análisis de la
aceptabilidad e impacto de este tipo de abordajes en población española. Otros impedimentos que impiden la implementación de este tipo de
programas son los organizativos, la ausencia de dispositivos de salud mental en AP en la mayor parte de los sistemas sanitarios españoles es
determinante. A pesar de todo, el zeitgeist internacional apunta a que la atención sanitaria de calidad en salud mental está condenada a considerar la
AP como prioridad.

Bibliografía

(1) Hopko DR, Lejuez CW, Ruggiero KJ, Eifert GH. Clin Psychol Rev. 2003; 23(5):699-717. (2) Ekers D, Richards D, McMillan D, Bland JM, Gilbody S. Brit J Psychiat. 2011; 198(1):66-72. (3) Kenter RM, van Straten A, Hobbel SH,
Smit F, Bosmans J, Beekman A, Cuijpers P. Article in Press, Trial. (4) Mead GE, Morley W, Campbel P, Greig, CA, McMurdo M, Lawlor D. A. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. CD004366, (5) Dinas PC, Koutedakis
Y, Flouris AD. Irish J Med Sci. 2011; 180 (2):319-25. (6) Barlow JH, Wright CC, Turner AP, Bancroft GV. Brit J Health Psych. 2005; 10(4):589-99 (7) Hides L, Carrol S, Lubman DI, Baker, A. Brief motivational interviewing in depression
and anxiety. En: Bennet-Levy et al. , editores. Oxford guide to low intensity interventions. Oxford:Oxford University Press; 2010. p. 177-86. (8) Vincent N, Lewycky S. Sleep. 2009; 32(6):807-15