Trastorno límite de la personalidad. La figura del case manager en el marco público.

El trastorno límite de personalidad es un cuadro clínico complejo que requiere
un abordaje multidisciplinar. Con frecuencia se consumen distintos recursos y muchas
veces con dificultades en la coordinación. En la literatura anglosajona se recoge la
figura del case manager que entre otras funciones realiza esa coordinación entre los
distintos niveles de tratamiento adoptando las líneas terapéuticas a seguir. Esta figura no
está muy extendida en nuestro medio al menos en sentido estricto. Existen algunas
experiencias en la red de Salud Mental de la comunidad de Cantabria y Madrid. Nuestro
objetivo es dar unas pautas pragmáticas sobre cómo abordar los trastornos límite en
nuestro tiempo real de consulta desde la perspectiva del sistema público de salud y
reflexionar sobre la posibilidad de la figura del case manager en nuestro medio.

Definimos case manager o especialista responsable como aquella persona que
asume la responsabilidad principal del tratamiento (1)
Gunderson considera que puede ser "Cualquier especialista en salud mental que
tenga experiencia con pacientes límite y que combine el sentido común con la
disposición a comunicarse con los demás". Sin embargo por cuestiones de seguridad por
la necesidad de valorar el nivel de atención y por las posibles complicaciones legales de
las decisiones que se adopten, se recomienda que sea un psiquiatra (1).
Desde la perspectiva del sistema nacional de salud español, cabe preguntarnos si
es posible la figura del especialista responsable
La mayoría de las veces funcionamos con un tratamiento escindido entre dos
especialistas, normalmente de un psicólogo clínico que se encarga más de la
psicoterapia y de un psiquiatra que se ocupa del tratamiento psicofarmacológico (2).
El especialista responsable sería el equivalente al tutor en los programas de
rehabilitación de psicóticos.
Como responsabilidades tendría:


Establecer un marco terapéutico (alianza contractual). Realizar un acuerdo
entre paciente y terapeuta sobre los principales objetivos del tratamiento y
cual será el papel de cada uno con vistas a realizarlos. En el ámbito público
el marco terapéutico constituye una obligación, no una opción



Identificar las necesidades y desarrollar un plan de tratamiento (Niveles de
atención y modalidades). Promover siempre que sea posible un nivel de
atención mínimamente restrictivo. Si es necesario una hospitalización en

momentos de crisis, plantearnos una duración máxima de 24-48 horas y
privarle del significado que pueda tener para el paciente, según el principio
de falsa sumisión, para que así deje de tener efectividad.


Control de la seguridad. Se trata de pacientes con numerosos intentos de
suicidio, normalmente sin clara intención letal ni alta letalidad, pero que a
veces se consuman



Control progreso/efectividad, con reevaluación constante del plan de
tratamiento y modificaciones según las necesidades. Debe ser un plan
flexible y adaptado



Coordinar las terapias existentes y la idoneidad o no de cada una



Mantener la comunicación y la colaboración entre los distintos miembros del
equipo



Proporcionar psicoeducación sobre lo que es el TLP tanto al paciente como a
sus familiares

Nos vamos a centrar ahora en el modelo imperante en nuestro medio, el del
tratamiento escindido entre dos profesionales de la Salud Mental.
Para que haya un tratamiento escindido efectivo(3):


Debe haber coordinación efectiva entre psiquiatra y psicoterapeuta con una
comunicación periódica y tras:
o La aparición de nuevos efectos secundarios
o Si el paciente acude a urgencias y se le prescribe medicación
adicional
o Si surge nueva problemática médica
o Si existe posibilidad de un embarazo
o Si existe una nueva variación psicopatológica importante, como un
cuadro psicótico transitorio o algún cuadro maniforme



El psiquiatra debe estar familiarizado con el tipo de terapia que se
proporciona y lo que se está trabajando



El psicoterapeuta debe conocer la medicación y tener unas expectativas
reales

Como ventajas del tratamiento escindido destacamos:


Facilita la contención para las escisiones y las proyecciones del paciente si
los terapeutas están coordinados. Para ello es necesario que ambos terapeutas

se conozcan y que cuando el paciente se queje al "terapeuta bueno" sobre el
otro, instarle a que le manifieste sus desavenencias. No hay que estar de
acuerdo con el paciente ni defender al otro terapeuta


Puede ayudar a que los pacientes se mantengan en terapia ( por existir un
segundo componente donde pueda exponer sus frustraciones y no tener que
abandonar la terapia airadamente)



Ayuda a los terapeutas a mantenerse en las terapias

Como desventajas destacamos:


Si no existe una buena coordinación entre ambos terapeutas resulta un
tratamiento fragmentario



Existe riesgo de polarización de los dos terapeutas, pueden idealizar más al
farmacólogo a que proporciona alivio inmediato al malestar y puede ser más
cercano ya que no están bajo la norma de la neutralidad técnica o al revés.

Teniendo en cuenta el tiempo del que disponemos en el ámbito público, qué
podemos hacer en el tiempo pautado para las revisiones, ¿qué se puede hacer en 15
minutos? Con una vida tan repleta de actos, tan rápida, repasar el mes o los meses que
han pasado entre las revisiones es muy complicado. No se puede pretender abracarlo
todo, ni hacer mini sesiones, normalmente los problemas suelen ser repeticiones de unos
conflictos básicos. Además, no todos los pacientes son iguales ni necesitan el mismo
tiempo, por lo que se suelen compensar los que necesitan entrevistas más prolongadas
con las más cortas.


Podemos utilizar las primeras entrevistas abiertas, explorando la motivación
del paciente siguiendo la terapia de la no terapia de Dawson y Macmillan.
Ver que piensa el paciente que le pasa y como cree que le podemos ayudar.
En muchos pacientes con otras patologías identifican características
estructurales que le generan malestar y problemas en las relaciones
interpersonales pero que o por las ganancias que les reportan o porque ya
llevan mucho tiempo funcionando así prefieren no tocar nada. Muchas veces
el preguntar a los pacientes cual creen que es su problema y como piensa
que puede ser ayudado, permite operativizar el tiempo que es escaso,
orientarnos a cosas pragmáticas y en cierta forma a disminuir nuestra
omnipotencia. Podría parecer que un médico que pregunta a un paciente que
cree que le pasa, pierde la posición del saber, pero ayuda al paciente a no

idealizarlo y a poder esperar cosas del médico desde su potencia no desde su
omnipotencia. Que preguntemos al paciente que cree que necesita no quiere
decir que estemos de acuerdo en lo que dice, y que como clínicos no
dispongamos otra cosa, pero ayuda a explorar las fantasías y las
expectativas del paciente


No comenzar sistemáticamente a hablar de síntomas. Si se pauta un fármaco
no dejar tiempo incierto de tratamiento sin dar ninguna orientación de lo
esperable, la fantasía de muchos es que van a terminar adictos a todo lo que
les mandes y además que va a ser de por vida



Establecer marco terapéutico (P ej contrato) a modo de plan de tratamiento.
Debemos especificar
o Periodicidad de las citas
o Tiempo estimado de tratamiento farmacológico
o Objetivos a corto plazo realistas (disminuir los intentos de suicidio,
estructurar el tiempo)
o Objetivos a largo plazo como meta (tolerar la soledad, desarrollar
relaciones personales íntimas, satisfacción profesional) A la hora de
establecer los objetivos hay que tener en cuenta que la secuencia
esperable de cambios es lenta. No dar tiempos concretos
o Establecer un plan de crisis
o Clarificar la disponibilidad entre citas, no ofrecer disponibilidad
inmediata si no se puede cumplir.
o Asegurarse que el paciente está de acuerdo y acepta el plan de
tratamiento



Fomentar implicación familiares y allegados Hacen el trabajo diario con
ellos. Y muchas veces se encuentran desbordados.



Es necesario que utilicemos fuentes de información externa por la negación
y el carácter egosintónico de los síntomas y conductas



Familiarizar al paciente con el diagnóstico sin olvidar expectativas de
evolución, respuesta al tratamiento.



Intentar no conceder incapacidades laborales. Hay que fomentar la
autonomía y la independencia. No despojar al paciente de sus
responsabilidades y obligaciones. No crear más iatrogenia



Realizar supervisión o interconsulta con otros compañeros para evitar el
burn out y no sucumbir a la exclusividad que los límites ansían



Desmedicalizar el contenido del discurso sobre el diagnóstico, las pastillas y
el riesgo de suicidio hacia la competencia social como por ejemplo el
trabajo, los autocuidados y la administración del dinero. En este aspecto
podría desarrollar una labor importante la enfermería psiquiátrica



Tener presente que los TLP tienen dificultades para desarrollar y mantener
relaciones de confianza, incluida la terapéutica por lo que debemos anticipar
las dificultades que puedan surgir y o entenderlas como una oposición o
resistencia al tratamiento si no como una característica inherente a su
patología.

A modo de resumen: figura posible y de alguna forma necesaria, precisa para
optimizar los recursos en aras de una mayor eficiencia en una patología en auge objeto
de numerosas investigaciones.

Bibliografía
(1)

Gunderson JG. Manejo de casos. El especialista responsable. trastorno límite de
la personalidad. Guía clínica. Barcelona: Ars Médica; 2008. p. 83-103.

(2)

Gabbard O. Trastornos de la personalidad del grupo B. psiquiatría psicodinámica
en la práctica clínica. Madrid: Editorial médica panamericana; 2002. p. 447-503.

(3)

Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg O. Assesment Phase, I: Clinical Evaluation and
Treatment Selection. Combinations of TFP and other interventions. Psychotherapy
for borderline personality. Focusing on object relations. American Psychiatric
Publishing. Inc. ; 2008. p. 167-77.