Utilidad de la Memantina en el tratamiento de los síntomas negativos de la esquizofrenia: Reporte de Caso

Teraiza Mesa Rodríguez. Psiquiatria. com. 2014; 18:16.

1 Médico Cirujano Especialista en psiquiatría. Especialista I adjunto al servicio de psiquiatría del Hospital
Universitario Dr. Jesús María Casal Ramos. núcleo de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado
Araure edo Portuguesa Venezuela. Miembro del comité científico Internacional de psiquiatría. com e
Interpsique (España). Revisor del Journal of AIDS/HIV (USA). Email: dra. teraizamesa@gmail. com
Twitter: @Dra_TeraizaMesa Facebook. com: https://es-es. facebook. com/DraTeraizaMesaR.

Caso clínico
Utilidad de la Memantina en el tratamiento de los
síntomas negativos de la esquizofrenia: Reporte de Caso
Usefulness of memantine in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: Case report

Resumen
Desde hace tiempo se ha propuesto una hipoactividad de los receptores del glutamato en la
génesis de las psicosis esquizofrénicas. La hipótesis glutamatérgica de la esquizofrénia abogaría
porque una estimulación de los receptores del glutamato, produciría una mejoría de la
síntomatología psicótica de los pacientes esquizofrénicos. Siendo la memantina un antagonista
no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), de afinidad moderada y voltaje
dependiente, bloquearía los efectos de los niveles tónicos del glutamato, que se encuentran
elevados patológicamente y cuya alteración ocasiona disfunción neuronal. En el presente
artículo se reporta el caso de un paciente con esquizofrenia paranoide y a quien se le agrego
memantina al tratamiento con neuroléptico, observándose una mejoría clínica significativa,
medida por The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).
Metodología: Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Medline, utilizando las palabras
claves y se solicitó la autorización informada y firmada al paciente y a sus familiares para su
publicación.
Conclusión: La experiencia con el uso de memantina en este caso resulto beneficiosa y
satisfactoria desde el punto de vista clínico. El análisis de la sintomatología negativa mediante la
PANSS indicó un beneficio terapéutico al considerar el empleo de moduladores de los receptores
de NMDA en el paciente. Sin embargo, harían falta mayores estudios que permitan determinar a
largo plazo el efecto de la memantina como coadyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia.
Palabras clave: esquizofrenia, glutamato, N-metil-D-aspartato, memantine.
Abstract
It has long been proposed hypoactivity of glutamate receptors in the genesis of schizophrenic
psychoses. The glutamatergic hypothesis of schizophrenia advocate because stimulation of
glutamate receptors, result in an improvement in psychotic symptomatology of schizophrenic
patients. Memantine being a noncompetitive antagonist of NMDA receptors (N-methyl-Daspartate), with moderate affinity and dependent voltage, block the effects of tonic levels of
glutamate, which are pathologically elevated and whose alteration causes neuronal dysfunction.
In this article the case of a patient with paranoid schizophrenia and who is memantine added to
neuroleptic treatment, showing a significant clinical improvement as measured by Positive and
Negative Syndrome The Scale (PANSS) is reported.
Methodology: We conducted a thorough search in Pubmed, Medline, using the key words and
requested authorization informed and signed to the patient and their family members for
publication.

Psiquiatria. com ­ ISSN: 1137-3148
© 2014 Mesa Rodríguez T.

Conclusion: The experience with the use of memantine in this case proved beneficial and
satisfactory from a clinical point of view. The analysis of symptoms through the PANSS negative
indicated a therapeutic benefit in considering the employment of modulators of the NMDA
receptor in the patient. However, further studies would be needed to determine long-term
impact of the memantine as an adjuvant in the treatment of schizophrenia.
Keywords: Schizophrenia, glutamate, N-methyl-D-aspartate, memantines.

* Correspondencia: dra. teraizamesa@gmail. com

Introducción
Kraepelin describió la esquizofrenia como una "demencia precoz" y supuso que sus síntomas
eran debido a un proceso de deterioro cortical. Desde entonces se ha llevado a cabo diferentes
investigaciones clínicas y experimentales para detectar los elementos neurobiológicos causantes
de la enfermedad(1, 2, 3) .
Cuando se revisa la lista de anormalidades tanto microscópicas como macroscópicas en la
esquizofrenia, los resultados sugieren que los factores etiológicos que originan las alteraciones
del neurodesarrollo probablemente sean los agentes etiológicos preponderantes(4, 5). Las
poblaciones neuronales, con una función genéticamente alterada en cuanto a neurotrasmisión o
localización presentan una migración anormal, y por tanto no están expuestas al efecto trófico o
estimulantes de las células vecinas y pueden presentar una muerte celular precoz(6). Algunos
investigadores han puesto de manifiesto la importancia de diferentes factores neurotróficos,
como el glutamato, durante el proceso del neurodesarrollo(7, 8).
La acción del glutamato se encuentra vinculada con el proceso de plasticidad sináptica a través
de la potenciación a largo plazo o long term potentiation(9).
En situación de hipertono glutamatérgico se ponen de manifiesto fenómenos neurotóxicos
dependientes de una excesiva estimulación, tanto de receptores de NMDA como no NMDA(10, 11).
Este fenómeno se explica por el pasaje exagerado de calcio a través del canal iónico, que genera
la formación del complejo calcio-calmodulina. Se activa así los eNOS que a su vez estimula la
acción de óxido nítrico(12, 13, 14). Este último mediante proceso de reducción, interactúa con el
oxígeno dando origen a peróxidos, que se comportan como potentes sustancias oxidantes(15). El
resultado final es la producción de radicales libres con su ya conocida acción citotóxica(16, 17, 18, 19).

hipótesis glutamatérgica
Las primeras teorías sobre la hipoactividad glutamatérgica en la esquizofrenia surgen de la
observación de los estados psicóticos inducidos por el PCP o "polvo de ángel" o fenilciclina(20),
que actúa por antagonismo NMDA, también la amantadina utilizada en el tratamiento de
enfermedades degenerativas y de movimientos anormales producen delirios y alucinaciones
asociados a los aminoácidos exitatorios(21, 22, 23, 24), entre ellos el glutamato. La hipoactividad
glutamatérgica produce aumento de la actividad dopaminergica mesolimbica con aparición de
sintomatología positiva (Javitt y Zukin, 1991; Javitt y Coyle, 2004; Pariante et al. , 2004). y
disminución de la actividad gabaérgica(25, 26).
Por último, la hipótesis excitotóxica de la esquizofrenia propone la neurodegeneración como
resultado de una excesiva neurotransmisión excitadora glutamatérgica, para explicar el curso en
declive de esta enfermedad(27). Esta excitotoxicidad parece ser la vía final común de muchos
trastornos neurodegenerativos neuropsiquiátricos. Se cree que la actividad glutamatérgica
excitadora normal se altera, comenzando un proceso patológico de sobreexcitación que puede
acompañarse de diversos síntomas, y que finalmente conlleva a la muerte neuronal(28). La
excitación neuronal limitada mediada por los receptores NMDA de glutamato es necesaria para
la potenciación a largo plazo, formación de memoria y sinaptogénesis, siendo útil para llevar a
cabo el podado dendrítico que trata de deshacerse de la materia cerebral muerta (Goff y Wine,
1997; Konradi y Heckers, 2003)(29).


Memantina
La memantina es un antagonista de los receptores NMDA. Cuando las neuronas enfermas se
hallan en reposo eléctrico, la memantina mantiene cerrados los canales del calcio, a pesar de la
presencia de abundante glutamato en la sinapsis(39, 31, 32). De este modo, la neurona postsináptica
no está despolarizada, permanece en silencio eléctrico. Como es un antagonista no competitivo,
dependiente de voltaje, de baja/moderada afinidad por sus receptores NMDA, con una cinética
rápida de bloqueo-desbloqueo de los canales, cuando se estimula la neurona presináptica y se
libera bruscamente una gran cantidad de glutamato a la sinapsis, la memantina libera los
canales inmediatamente y permite una entrada masiva y breve de calcio al interior de la neurona
postsináptica, que en este caso se despolariza normalmente y genera un potencial de
acción(31, 32, 33). Es decir, la memantina permite que neuronas que ya no eran capaces de activarse
vuelvan a ejercer su función fisiológica Otro tema diferente es el efecto neuroprotector. Si la
memantina evita que haya continuadamente un exceso de calcio intracelular, conseguirá reducir
el incremento consecuente de reacciones oxidativas y la inevitable acumulación deletérea de
radicales libres, que aceleran el fin de la célula(33).
Dada la hipoactividad glutamatérgica propuesta para la esquizofrenia, la administración de
moduladores de los receptores del NMDA podría tener un efecto terapéutico al disminuir la
liberación excesiva de glutamato(33, 34).
En un meta análisis realizado por Singh S, Singh V. (2011) en donde se incluyeron 29 estudios
aleatorizados, a doble ciego, y controlados con placebo, sobre el empleo de moduladores de los
receptores de NMDA en pacientes esquizofrénicos crónicos. Los resultados obtenidos indicaron
un alivio significativo tanto de la sintomatología negativa como global desde el punto de vista
clínico y estadístico ante la administración complementaria de moduladores de los receptores de
NMDA. En cambio, dichas sustancias no tuvieron un efecto significativo sobre los síntomas
positivos. El autor concluye que los moduladores de los receptores del NMDA pueden favorecer
el alivio sintomático al considerar la sintomatología negativa y global en pacientes
esquizofrénicos. Cuanto más graves son los síntomas negativos en comparación con los positivos
al iniciar el tratamiento con moduladores de los receptores del NMDA, mejor será la respuesta a
estos(33, 34, 35, 36).

Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 44 años de edad quien es portador de una esquizofrenia
paranoide desde la edad de 17 años, ha presentado múltiples hospitalizaciones y recibido
diferentes tipos de psicofármacos; actualmente recibe Decanoato de haloperidol 1 ampolla IM
cada 15 días, Levomepromazina 300 mg/día, Diazepam 10 mg/día, biperideno 4 mg/día,
haloperidol 10 mg/día vía oral, manteniéndose relativamente compensado, sin crisis de
agitación psicomotriz, ni hospitalizaciones por un periodo de 5 años. La decisión del uso de
medicamentos de depósito se debió a la falta de cumplimiento de forma ambulatoria, lo que
traía como consecuencias sus reiteradas hospitalizaciones, con crisis de agitación severa y
marcada heteroagresividad. Actualmente cursa con anhedonia, retraimiento social y emocional.
La escala de PANSS es de 7 puntos para los síntomas positivos, 36 puntos para los negativos y de
29 puntos para la psicopatía general, con un total de 72 puntos. En vista de lo anterior se decide
iniciar tratamiento con fármacos glutamatérgico como la memantina a una dosis de 5 mg/ día.
Se realiza una reevaluación a los 7 días del tratamiento encontrándose una mejoría significativa
en los síntomas negativos con una puntuación de 20 puntos para los síntomas negativos, 7
puntos en los positivos y de 18 puntos para la psicopatología general. La dosis de memantina se
aumenta a 10 mg/día, realizándose una nueva evaluación a los 7 días del aumento del
tratamiento, los síntomas negativos están ausentes mejorando sustancialmente el contacto
social, emocional y el aislamiento. El control se volvió a realizar a las 4 semanas y el paciente se
encuentra estable, sin recaídas ni aumento de la sintomatología negativa; con el agregante de
estar laborando en un negocio familiar. La escala de PANSS se ha mantenido de la siguiente
manera: síntomas positivos: 7 puntos, negativos: 7 puntos y psicopatía general: 16 puntos.

Conclusión
La experiencia con el uso de memantina en este caso resulto beneficiosa y satisfactoria desde el
punto de vista clínico. El análisis de la sintomatología negativa mediante la PANSS (PANSS-N)
indicó un beneficio terapéutico al considerar el empleo de moduladores de los receptores de
NMDA en el paciente. Los resultados obtenidos avalan la hipótesis de la hipofuncionabilidad de
los receptores NMDA en la génesis de la esquizofrenia, sin embargo harían falta mayores
estudios a doble ciego y controlado que permitan determinar a largo plazo el efecto de la
memantina como coadyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia.

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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Mesa Rodríguez T. Utilidad de la Memantina en el tratamiento de los síntomas negativos de la
esquizofrenia: Reporte de Caso. Psiquiatria. com [Internet]. 2014 [citado 29 Oct 2014]; 18:16.
Disponible en: http://hdl. handle. net/10401/6619





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