Validación de la versión española del CANE. Escala de evaluación de necesidades para ancianos de Camberwell.

Validación de la versión española del CANE. escala de evaluación de necesidades para ancianos de Camberwell.

Matías Ybarzábal Mesa; Raimundo Mateos; Mª Jesús García; Marieta Amboage; Isabel Fraguela Pérez.

Área de psiquiatría, Universidad de Santiago de Compostela
- Unidad de Psicogeriatría, complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS-Hospital Psiquiátrico de Conxo).

Dr. Raimundo Mateos Alvarez
Departamento de psiquiatría, Facultad de Medicina
15782 Santiago de Compostela
España

PALABRAS CLAVE: Necesidades, Ancianos, CANE, cuestionario, validación

(KEYWORDS: Needs, Elderly, CANE, questionnaire, validation. )

Resumen

La evaluación de las necesidades de los pacientes constituye un campo nuevo y de gran importancia en la planificación de servicios y la atención a los pacientes. Las personas ancianas presentan toda una serie de peculiaridades que hacen necesaria la preparación de instrumentos específicos. En el marco de un proyecto de investigación epidemiológica, y dada la carencia de dichos instrumentos en nuestro medio, se realizó la validación del cuestionario de Evaluación de Necesidades en Ancianos de Camberwell (CANE).

Métodos: Tras el proceso de traducción y adaptación de la versión original inglesa, la versión española fue utilizada para entrevistar una muestra de 70 pacientes psicogeriátricos y sus cuidadores (miembros de su familia) mediante equipos de dos entrevistadores que repetían la entrevista (plazo 7-15 días), para estudiar la fiabilidad test-retest e interobservador. Se procedió a la aplicación de otros Instrumentos (Escala de demencia de Blessed a los pacientes y EADG a los cuidadores) para realizar una estimación de la validez concurrente.

Resultados: El cuestionario mostró una magnífica validez aparente, facilidad de aplicación, buena validez concurrente y una alta fiabilidad test-retest (kappas 0, 65-1) e interobservador (kappas 0, 60-1). La duración media de la entrevista, tanto para el sujeto como para el cuidador, fue de 25 minutos.

Conclusiones: El presente estudio sugiere que la versión española del CANE resulta un instrumento fiable, de fácil aplicación y manejo, válido para la evaluación de necesidades de la población anciana en contexto clínico e investigación.

Abstract

The evaluation of patients needs comprises an important new field in planning for services and care. The elderly present a whole series of peculiarities that call for the necessity for the preparation of specialized instruments. Within the framework of a project of epidemiological research, and given the lack of such instruments in our setting, the Camberwell Assessment of Needs of the Elderly (CANE) was employed.

Methods: Through a process of translation and adaptation of the original English version, a Spanish one was used in interviewing a group of 70 psycho-geriatric patients and their carers (family members): The interviews were done by teams of two researchers, who then repeated the interviews in after a period of between 7 and 15 days in order to study inter-rater and test-retest reliability of the questionnaire. Two other instruments were administered, (the Blessed Dementia Scale to the patients, and the EADG to the carers), to estimate their concurrent validity.

Results: The questionnaire showed an excellent face validity, easy to apply, with good concurrent validity, and a high test-retest and inter-rater reliability (kappas 0. 65-1 and kapps 0. 60-1, respectively). The mean duration of interview, similar for subjects and carers, was 25 minutes.

Conclusions: The study suggests that the Spanish version of the CANE is a valid and reliable instrument, easy to apply and manage in the evaluation of the needs of the elderly population in clinical as well as research situations.



Justificación

En el marco de la investigación clínica psiquiátrica, los últimos años han contemplado un esfuerzo dirigido a complementar las Clasificaciones Diagnósticas (de hondas raíces médico-biológicas) con las aportaciones tanto de tipo psicológico como social. Dicho esfuerzo se ha centrado en dos vías principalmente:

a) El concepto de necesidad: Ha adquirido una importancia cada vez mayor, modulando y complementando la valoración clínico-diagnóstica, necesaria pero cada vez más incompleta en el campo de la atención psiquiátrica. Las diferencias entre la valoración del profesional y las demandas del paciente conducen en numerosas ocasiones a que la respuesta que aquel formula desde un marco puramente diagnóstico no cubre las necesidades que el paciente parece presentar (pacientes que plantean razones sociales para permanecer ingresados en hospitales, los que son incapaces de cumplimentar correctamente su tratamiento debido a incapacidades físicas o económicas, . . . etc). Una conclusión se desprende claramente del floreciente desarrollo que la investigación epidemiológica psiquiátrica ha alcanzado en las últimas décadas: diagnóstico y necesidad de tratamiento no son conceptos equivalentes .

b) La inclusión en el clásico triángulo de Enfermedad-Paciente-Profesional, de un cuarto vértice, representado por la figura del cuidador. Este interviene en la presentación clínica del paciente, en el riesgo de institucionalización y presenta los problemas derivados de la carga emocional, física y económica que la relación de cuidados conlleva , , . Dicha perspectiva se ha cultivado en grado creciente en el campo de las demencias, pero menos en otros trastornos psiquiátricos.

Con todo, la evaluación estandarizada de las necesidades de las personas mayores con trastornos mentales ha sido un tema generalmente desatendido hasta la actualidad .

En el contexto de un proyecto de investigación epidemiológica en curso , nos planteamos en su dia la elección de un instrumento que presentase como características:

a) Medición estandardizada de las necesidades;
b) Validez y fiabilidad adecuadas;
c) Facilidad de administración (duración no superior a 40 minutos, así como un fácil aprendizaje y uso sin necesidad de un complicado entrenamiento);
d) Aplicabilidad tanto para la investigación como en la clínica diaria.

El CANE parecía poseer estas características, a juzgar por la información facilitada por sus autores y colaboradores en el proceso de desarrollo y validación , junto con la ventaja de incluir un triple punto de vista, al recoger las opiniones de pacientes, cuidadores y profesionales. Además, el instrumento partía de un precursor de reconocida validez, el cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell (CAN) , que había sido diseñado para pacientes psiquiátricos adultos y había sido validado en España por el grupo de Investigación en Salud Mental de Granada Sur) .

Métodos

Descripción del instrumento
El cuestionario está compuesto de 26 ítems, 24 referidos al paciente y los 2 últimos (Información del cuidador y ansiedad del Cuidador ) referidos a sus cuidadores no profesionales (Tabla 1).

Tabla 1. Ítems y puntuación del CANE


En cada ítem se puntúa: (0) si no existe la necesidad allí descrita, (1) si existe en grado moderado ó (2) si dicha necesidad resulta grave. En el caso de existir la necesidad, se valora también la ayuda recibida, tanto formal (por parte de servicios sociales o sanitarios), como informal (amigos, parientes, . . . ), el tipo de ayuda que necesita, si el entrevistado considera que el paciente recibe la ayuda adecuada y si el usuario se encuentra satisfecho o no con dicha ayuda. La tabla 2 ejemplifica el formato de uno de los ítems.

Tabla 2. Ejemplo de un ítem del CANE


Muestra

Se entrevistaron 70 pacientes y sus correspondientes cuidadores (en su caso). Parte de ellos estaban bajo la atención de la Unidad de Psicogeriatría del Área Sanitaria de Santiago de Compostela (la mayoría vivían en sus domicilios, algunos institucionalizados en una residencia de la tercera edad); el resto eran pacientes que acudían al Centro de Día de la Cruz Roja de A Coruña. No se incluyeron en la muestra pacientes psicogeriátricos institucionalizados en hospitales psiquiátricos.

La tabla 3 resume las características sociodemográficas y clínicas de la muestra. El rango de diagnósticos incluía un amplio abanico de enfermedades psiquiátricas: demencia, distimia (los dos grupos mayoritarios), depresión Mayor, trastorno de Ideas Delirantes, T. Esquizófrénico de tipo residual, T. Adaptativo, T. de ansiedad y un numeroso grupo de otros diagnósticos como hipocondría, Fobias, T. de conversión y duelo.

Tabla 3. Características Sociodemográficas y Clínicas de la muestra

Versión española

Para la confección de la versión española se procedió a realizar una primera traducción de la escala que fue sometida a varios profesionales (psiquiatras, psicológos y trabajadores sociales) que evaluaron la fidelidad a la versión original y realizaron ligeras modificaciones tendentes a maximizar su comprensibilidad para personas de nivel de instrucción bajo. Posteriormente fue sometida a un grupo de discusión de familiares de pacientes, que manifestaron encontrarla perfectamente comprensible y con un rango de preguntas adecuado. Ninguno de los dos grupos (ni profesionales ni cuidadores) mencionaron otros ítems relevantes que debieran ser incluidos. Esta definitiva versión española fue sometida a una nueva traducción inglesa (“back-translation”) por profesionales de la traducción que no tenían conocimiento del instrumento original y su resultado fue revisado por psiquiatras ingleses (autores del instrumento en particular), que la consideraron completamente adecuada.

Dos de los autores (R Mateos y MJ García) desarrollaron una versión en Idioma Gallego, a partir de la versión española y de la Inglesa original, muy adecuada para la aplicación de la escala en nuestro medio, dado el alto porcentaje de la población que utiliza este idioma como primera lengua.

Resultados del proceso de Validación

Validez

a) Validez aparente (“face validity”)
La elaboración del original inglés se llevó a cabo basándose en la experiencia previa obtenida con el CAN, a través de un largo proceso que incluyó la contribución de un amplio número de expertos15. La versión española fue sometida a grupos de profesionales y de cuidadores de pacientes que consideraron su contenido pertinente y fácilmente comprensible.

b) Validez ecológica
La escala resultó de fácil aplicación en personas con bajo nivel e instrucción, con una media de 25 minutos por entrevistado, similar para sujetos y cuidadores. Tanto los entrevistadores que participaron en la validación como el resto de los profesionales consultados destacaron el hecho de su sencillez de aplicación y el no requerir un entrenamiento complicado.

c) Validez de contenido
Tanto en su versión original inglesa como en las consultas realizadas en nuestro trabajo, las personas encuestadas valoraron que el CANE cubría las principales necesidades, no considerándose necesario la inclusión de nuevos ítems.

d) Validez de constructo
El proceso de validación del instrumento original incluyó una matiz de correlaciones para evaluar si existían correlaciones positivas o negativas entre ítems en los que intuitivamente se esperaría que existiesen (Validez Convergente) y la falta de correlación entre medidas en las que tal relación no sería esperable según el constructo teórico (Validez Discriminante).

Replicando dicho procedimiento hubo una buena correlación entre las puntuaciones otorgadas por los cuidadores entre los ítems relativos a “memoria” y “cuidado personal” (r=0, 63; p< 0, 001), “compañía” y “actividades diarias” (r=0, 75; p<0, 001), y “cuidado personal” y “cuidado del hogar” (r=0, 85; p< 0, 001). Las correlaciones son de menor intensidad en las respuestas de los pacientes (0, 40; 0, 53 y 0, 60 respectivamente) debido al componente aleatorio que introducen las respuestas de los pacientes con deterioro cognitivo.

Como ejemplo de Validez Divergente cabe citar la falta de correlación entre ítems tales como Necesidad de Información por parte de los pacientes versus cuidadores y todos los demás ítems.

En definitiva, los coeficientes de correlación apoyan razonablemente la validez de constructo.

e) Validez de criterio
No existiendo un “patrón de oro” para evaluar las necesidades de los ancianos, se escogió la escala de demencia de Blessed , para evaluar función cognitiva y dependencia, ya que evalúa tres aspectos:
- actividades básicas de la vida diaria ligadas a la función cognitiva (tareas del hogar, manejo de dinero. . . );
- autocuidado (comer, vestirse y control de esfínteres) y
- aspectos afectivos y de comportamiento.

Los ítems específicos mostraron una correlación en los cuidadores superior al 0, 96 (cosa no extraña pues algunos son casi exactamente iguales) y aunque las dos escalas miden cosas lo suficientemente complejas como para considerar con prudencia la comparación de la suma total de puntuaciones, la correlación entre ambas puntuaciones totales también resultó ser excelente (r=0, 81; p<0, 001).

Para evaluar el grado de afectación psicológica o “carga” del cuidador se empleó la escala EADG , que consta de dos subescalas con adecuada especifidad y sensibilidad para detección de síntomas de ansiedad y depresión en población general. Dicha escala presentaba también una magnífica correlación con el ítem de malestar psicológico/ansiedad del cuidador (r=0, 76; p<0, 001).

Fiabilidad

Las entrevistas fueron realizadas por equipos de 2 personas, entrevistador y observador (que alternaban sus papeles para evitar un sesgo sistemático); ambos codificaban las respuestas para analizar la fiabilidad inter-observador. Los sujetos eran reentrevistados en un periodo de tiempo no superior a los 15 días ni inferior a la semana para realizar la valoración de la fiabilidad Test-retest. Los resultados (Tabla 4), demuestran un buen acuerdo, con kappas entre 0, 60 y 1 para la fiabilidad interobservador y ligeramente más alta, entre 0, 65 y 1 para la fiabilidad test-retest.
Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa estadístico SSPS 8. 0 para Windows.

Tabla 4. Fiabilidad Test-Retest e Interoservador del CANE (Kappa para cada ítem)


Discusión

El escaso número de instrumentos con similares objetivos, por no decir su inexistencia en nuestro medio, hace difícil plantear comparaciones o mejoras de instrumentos destinados a evaluar las necesidades de las personas mayores con trastornos psiquiátricos.
Podríamos decir que nuestro esfuerzo se ha centrado en proporcionar un primer paso en un camino que consideramos merecerá un amplio desarrollo en el futuro. Es este sentido consideramos que los resultados anteriormente expuestos avalan que la versión española del CANE es una escala de fácil aprendizaje y aplicación, que permite dar una visión de las necesidades percibidas por el paciente, cuidador y, si lo deseamos, profesional a cargo de la persona estudiada, con unas cualidades psicométricas de validez y fiabilidad altamente satisfactorias.

Debemos sin embargo señalar posibles como limitaciones del instrumento. Su aplicación puede plantear algunas dificultades a un conjunto potencialmente amplio de pacientes, como son los que presentan deterioro cognitivo importante, en los que cabe esperar escasa validez concurrente de sus respuestas, en particular, una escasa correlación con la valoración que formulen sus cuidadores. Aunque también es cierto que la oportunidad que el CANE ofrece a los cuidadores de expresar sus propios puntos de vista sobre el paciente seguramente compense esta limitación, y el problema se desplace más bien a escoger el informante más fiable. Al respecto quizás introduzca más incertidumbre las situaciones de deterioro cognitivo ligero, especialmente en el marco de estudios epidemiológicos, ya que seguramente no cabría esperar la concurrencia de un “cuidador” (rol seguramente inexistente mientras no resulte para los allegados dicho deterioro cognitivo). La relevancia de este aspecto merece ser evaluado específicamente en ulteriores aplicaciones del CANE en estudios epidemiológicos de campo.

Los entrevistadores tuvieron la impresión de el instrumento ganaría aún más en objetividad si, a medida que se gane en experiencia con su utilización en diferentes patologías y contextos sociales, se confeccionase una lista más detallada de situaciones que ejemplifiquen las puntuaciones (1) de los distintos ítems.

Agradecimientos

Al equipo que desarrolló la versión original del CANE, en particular a Tom Reynolds, Martin Orrell y Graham Thornikroft, por su muestra de confianza, labor formativa y supervisión de la “back-translation”.
La formación de Matías Ybarzábal en la utilización del CANE tuvo lugar en el Institute of Psychiatry (Londres), período durante el cual resultó inestimable la abnegada ayuda de Brian Cooper, el cual colaboró así mismo en la revisión de la “back-translation” del CANE.

A la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Galicia (AFAGA) por el entusiasmo de su Junta Directiva y socios (cuidadores) durante el grupo de discusión y la cumplimentación de los cuestionarios.

Este estudio forma parte de un proyecto de investigación epidemiológica financiado por la Dirección Xeral de Universidades/Xunta de Galicia: Proyecto XUGA 20802A97. Durante la primera fase del mismo M Ybarzábal disfrutaba de una Beca de Formación Predoctoral de la Universidad de Santiago de Compostela, patrocinada por dicho organismo.

Bibliografía

1- Brewin CR, Wing JK, Mangen SP, Brugha TS, MacCarthy B. Principles and practice of measuring needs in the long-term mentally ill: the MRC needs for care assessment. Psychol Med 1987; 17: 971-81.

2- Wing JK. Meeting the needs of people with psychiatric disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990; 25: 2-8.

3- Needs assessment needs assessment. . . . Stevens A, Gabbay J. Health Trends 1991; 23:20-3.

4- Thornicroft G, Brewin CR; Wing J. Measuring Mental Health Needs. London: Gaskell; 1992.

5- Cooper B. Principles of service provision in old age psychiatry. In Psychiatry in the Elderly Jacoby R, Oppenheimer C, Eds. London: Oxford University Press; 1993. p. 274-300.

6- Herrman H, Schofield H, Murphy B, Sing B. The experiences and quality of life of informal caregivers. In Orley J, Kuyken W, eds. Quality of life Assessment: International perspectives. Proceedings of the Joint-Meeting WHO and the Foundation IPSEN; 1993 July 2-3; Paris. Heidelberg: Springer-Verlag; 1994. p. 131-150.

7- Pampalon R, Saucier A, Berthiaume N, Ferland P, Couture R, Caris P, Fortin L, Lacroix D, Kirouac R. The selection of needs indicators for regional resource allocation in the fields of health and social services in Québec. Soc Sci Med 1996; 42: 909-22.

8- Andrews G, Henderson S. Unmet Needs in Psychiatry. Problems, Resources, Responses. Cambridge: Cambridge Univ Press; 1999.

9- Regier DA, Kaelber CT, Rae DS, Farmer ME, Knauper B, Kessler RC, Norquist GS. Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy. Arch gen Psychiatry 1998; 55:109-15.

10- Light E, Niederehe G, Lebowitz B. Stress Effects on Family Caregivers of Alzheimer's Patients. New York: Springer; 1994.

11- Nolan, M, Grant G, Caldock K, Keady J. A framework for assessing the needs of family carers: a multi-disciplinary guide. Stoke-on-Trent: BASE Publications; 1994.

12- Philp I, McKee KJ, Meldrum P, Ballinger BR, Gilhooly ML, Gordon DS, Mutch WJ, Whittick JE. Community care for demented and non-demented elderly people: a comparison study of financial burden, service use, and unmet needs in family supporters. BMJ 1995 Jun 10; 310:1503-6.

13- Hamid WA, Howard R, Silverman M. Needs assessment in old age psychiatry – a need for standardization. Int J Geriatr Psychiatry 1995; 10: 533-40.

14- Mateos R, Ybarzábal M, Amboage MªT, González F, García MªJ, Fraguela I. Determinación de las Necesidades de los Viejos en la comunidad mediante la versión española del Camberwell Assessment of Needs of the Elderly (CANE). IX Reunión de la Sociedad Española de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (SEGP); 1999 Octubre 9-10; Pamplona.

15- Reynolds T, Thornicroft G, Abas M, Woods B, Hoe J, Leese M, Orrel M. Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE): Development, validity and reliability. Br J Psychiatry 2000; 176:444-52.

16- Phelan M, Slade M, Thornicroft G, Dunn G, Holloway F, Wykes T, Strathdee G, Loftus L, McCrone P, Hayward P. The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. Br J Psychiatry 1995; 167:589-95.

17- Jiménez JF, Moreno B, Rodríguez E, Torres F. CAN cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell. Granada: grupo de Investigación de Salud Mental Granada Sur; 1995. Publicación patrocinada por Laboratorios Upjhon / Duphar.

18- Mateos R, Camba MªT, Gómez R, Landeira P. La Unidad de Psicogeriatría del Area de Salud. Un dispositivo asistencial novedoso en la red de Salud Mental de Galicia. En Saúde Mental e Sociedade. Actas do 2º Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental; 1993 mayo 28-29; Santiago de Compostela. Vigo: Asociación Galega de Saúde Mental; 1994. p. 259-75.

19- Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatr 1968; 114:798-811.

20- Lobo A, Montón C, Campos R, García–Campayo J y el grupo GZEMPP. Detección de morbilidad psíquica en la práctica médica. El Nuevo Instrumento EADG. Zaragoza: Editorial Luzán; 1994.

21- Cohen JA. A coefficient of agreement for nominal scales. Education and Psychological Measurement 1960; 20:37-46.