Introducción e información sobre el consentimiento informado.

Introducción e información sobre el consentimiento informado.

Javier Conejo Galindo.

Hospital Gregorio Marañón
Madrid, España
MIR-IV Psiquiatría

La tradición médica occidental se ha asentado sobre el llamado Principio de Beneficencia que exige que los clínicos procuren el bien a los enfermos. Aunque se ha puesto relación esta actitud con el precepto hipocrático Primum Non Nocere, la realidad es que el mandato benficentista no se limitaba a la prohibición de dañar, sino que busca además hacer el bien. Pero era el médico, y sólo él, quien determinaba qué era el bien para el enfermo, y cómo y cuándo había que procurárselo. El enfermo era considerado como una persona incapaz e inmadura que debía ponerse literalmente en mano del médico. Esta orientación paternalista, esencia de la práctica médica clásica, no ha entrado en crisis prácticamente hasta las últimas décadas del siglo XX, en las que el reconocimiento del Principio de autonomía y del derecho al consentimiento informado ha permitido, entre otros cambios, que se reconozca que el enfermo es un ser con capacidad de toma de decisiones sobre su persona. No fue hasta 1881 cuanto el estado de Massachussets fue el primero en reconocer el procedimiento para la hospitalización voluntaria, dado que hasta el momento la medicina tenía el pensamiento que la enfermedad mental de forma invariable destruía la capacidad de toma de decisiones1.

De esta manera, el enfermo deja de ser un ser incapaz e inmaduro a causa de su enfermedad pasa a participar activamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, en un proceso en el que los clínicos facilitan información y el paciente consiente la realización de procedimientos diagnósticos y terapeúticos. Un tratamiento médico adecuado es actualmente uno de los mas importantes derechos del paciente, por lo tanto, es deseable que todos los pacientes participen en el proceso de tomar la decisión, aunque estén gravemente enfermos o mentalmente enfermos. El paciente psiquiátrico tiene los mismos derechos y autonomía para decidir acerca del tratamiento que le ha recomendado su médico, al igual, que otro tipo de enfermos, sin embargo, el derecho de autonomía y de rechazar un tratamiento puede llegar a ser problemático cuando una enfermedad mental interfiere en la habilidad del paciente para tomar una decisión informada.

En nuestra legislación, la Ley 14/86 de 25 de Abril, General de Sanidad, desglosa el derecho sobre el derecho a la información (art. 10. 5) sobre el derecho al consentimiento (art. 10. 6) y sobre el derecho a no consentir (art. 10. 9). El artículo 10. 6 especifica además las excepciones del consentimiento informado: riesgo para la salud pública, situación, situación de urgencia, incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho de consentimiento corresponderá a los familiares o persona designada como tutor.
Con respecto de las administraciones sanitarias, la Ley General de Sanidad recoge que todos los ciudadanos, tienen el derecho a que cualquier intervención terapéutica se realice con un consentimiento informado previo.
A partir de este punto, se desarrolla toda una completa teoría acerca del consentimiento informado, inicialmente a partir de autores como Grisso y Appelbaum2-6. Ésta tiene tres elementos fundamentales:

a) Información: implica que el profesional facilita al paciente una información que incluye todos los datos relevantes para la toma de la decisión. Esta información debe ser suministrada de una manera comprensible para una persona ajena a la medicina, y adecuándose al nivel cultural del individuo. El consentimiento informado se entiende más como un proceso de comunicación que como un contrato. No es raro que sean necesarias varias entrevistas para que el profesional se asegure que el paciente ha entendido la información.

b) Voluntariedad: la decisión del enfermo debe ser tomada de manera libre, y en ausencia de: cualquier tipo de presión o coacción.

c) Capacidad: se entiende que para que pueda existir un consentimiento informado, el enfermo no debe padecer una alteración en sus funciones psíquicas que repercuta en sus habilidades para tomar una decisión. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad mental severa no pueden reconocer la existencia de su propia enfermedad y la necesidad de tratamiento.

Se considera que existen cuatro habilidades básicas, y que el individuo tiene que cumplir estos cuatro criterios para que se le pueda considerar capacitado para tomar una decisión:

1) Expresar una elección: es la primera y más elemental. Para considerar que una persona es competente, tiene que ser capaz de expresar una elección. Mediante el lenguaje oral o escrito, o mediante gestos. Si una persona es incapaz de expresar una elección se le considera incapaz .

2) Entendimiento: es una función que está directamente relacionada con lo que ya hemos mencionado de la introspección. Cuando afirmamos que un individuo ha entendido su situación, nos referimos al hecho de que es capaz de tener en cuenta todos los elementos relevantes relacionados con la toma de la decisión.
Una distinción importante es la diferenciación entre el entendimiento de padecer una enfermedad, y el entendimiento de necesitar un tratamiento. Hay individuos que pueden aceptar que tienen una enfermedad mental, pero asumen que no necesitan un tratamiento.

3) Apreciación: es la capacidad de valorar adecuadamente la importancia de la enfermedad que padece el individuo. Hay personas que admiten la información que se les ha facilitado respecto aun problema de salud, pero minimizan sus consecuencias y no le dan la importancia que se debería. La apreciación se distingue del entendimiento fácilmente: una cosa es comprender y retener la información, y otra es creerse esa información que han recibido y la trascendencia que tiene.

4) Razonamiento: es la capacidad del enfermo de desarrollar un sistema de argumentación lógico, utilizando la información que ha entendido y apreciado para llegar a la decisión. El razonamiento se ocupa de los procesos lógicos (silogismos) aplicados para llegar a la conclusión. En este punto no analizamos la veracidad de las premisas. Conviene recordar en este apartado que es posible procesar creencias irracionales de manera lógica. Existen distintas habilidades necesarias para esta función:

Búsqueda de información: la capacidad de tomar decisiones mejora cuando el individuo está dispuesto a buscar información adicional a la que se le ha facilitado, en relación con las posibles consecuencias y alternativas sobre las propuestas que ha recibido. La ausencia de esta conducta es sugerente de falta de capacidad.

1) Capacidad de generar consecuencias: cuando el individuo se ve obligado a tomar una decisión. El enfermo que sea capaz de anticipar las posibles consecuencias de su decisión tomará mejores decisiones.

2) Capacidad para sopesar las consecuencias: las personas pueden variar en su capacidad para sopesar las consecuencias, y los que son competentes lo hacen de una manera estable y consistente en el tiempo. La valoración que hacen de cada caso debe ser adecuada.

3) Capacidad para reconocer la probabilidad de las consecuencias: el individuo debe ser capaz de analizar las diferentes opciones teniendo en cuenta que las probabilidades de las consecuencias son diferentes.

4) Comparación de las alternativas: el enfermo debe ser capaz de valorar en su conjunto las diferentes alternativas teniendo en cuenta tanto la probabilidad como la trascendencia de sus consecuencias.

La cuestión por tanto, es poder determinar si una persona enferma mantiene o no la capacidad de gobernarse por si misma, para poder orientar adecuadamente su asistencia, y si llega el caso, tomar las decisiones sanitarias que indicadas aún sin una participación o consentimiento del sujeto.

En los Estados Unidos, la capacidad para consentir es la piedra angular de la doctrina médico-legal del consentimiento informado, el cual requiere un consentimiento valido para el tratamiento, ser informado, voluntariedad, y competencia. Desde un punto de vista funcional, la capacidad para dar un consentimiento puede ser sopesado con respecto las actividades de la vida diaria, y un aspecto de salud funcional y de habilidades de vida independiente en adultos jóvenes y mayores.

La competencia concierne a la capacidad legal del paciente para realizar decisiones y acciones razonables. En nuestra sociedad, la ley presume que el adulto tiene la capacidad para ejercitar elecciones entre tomar decisiones por ellos mismos, hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, las enfermedades orgánicas y mentales pueden causar a algunos adultos la perdida de la habilidad para tomar decisiones de una manera razonable. Además, algunos individuos con pérdida de habilidades, bien adquiridas, bien en desarrollo, no podrán nunca, incluso de adultos, poseer la capacidad necesaria para tomar decisiones. En estas circunstancias, el estado, propone un ejercicio para su protección, determinándolas como incompetentes y se le asigna un tutor, como sustituto para la toma de decisiones. De acuerdo con todo lo comentado, la competencia podrías ser definida de forma práctica como un umbral requerido por un individuo para retener el poder de tomar decisiones por si mismo.

El término competencia es frecuentemente usada de una forma indiferenciada para describir una variedad de capacidades. Competencia, sin embargo, no es un concepto unitario, no existe una simple y única competencia. El adulto normal tiene múltiples y diferenciadas competencias, incluyendo la capacidad para hacer su voluntad, para conducir, para dar su consentimiento a tratamiento médico, para manejar sus posesiones, y entre muchos otros, para manejar sus negocios personales. Cada uno de estas capacidades incluye una combinación distinta de habilidades funcionales y destrezas que permiten distinguirlas de otras competencias. Por ejemplo, las capacidades cognitivas y psíquicas requeridas para conducir son distintas de las de hacer testamento. Además, cada competencia tiende a operar en un contexto específico.

Un uso distinto para analizar las diferentes competencias es la competencia específica contra la competencia general. La competencia general es definida como la capacidad para manejar todos los asuntos de la persona de una manera adecuada. En oposición, la competencia específica7 concierne la capacidad para realizar un hecho o actividad específica, como se sugiere anteriormente, existen múltiples competencias específicas reconocidas por la ley, incluyendo la capacidad para manejar sus actividades financieras, hacer testamento, ser padre ( adopción y custodia), consentimiento al tratamiento médico, uso de armas de fuego. . .

Bibliografía

1. Appelbaum P, Kemp K. The evolution of commitment law in the nineteenth century: a reinterpretation. Law and Human Behavior 1982; 6: 343-354

2. Appelbaum PS, Grisso T. The MacArthur Treatment Competence Study. I. Law and Human Behavior 1995; 19: 105-126

3. Appelbaum PS, Mirkin SA, Bateman AL. Empirical assessment of competency to consent to psychiatric hospitalization. Am J Psychiatry 1981; 138: 1170-1176

4. Grisso T. Evaluating competencies: Forensic assessments and instruments. New York: Plenum Press; 1986

5. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patient's capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; 1635-1638

6. Donna A. Wirshing et al. Informed consent: assessment of comprehension. American Journal of Psychiatry 1998; 155: 1508-1511

7. Calcedo-Barba A, Castelli-Candia P, Conejo-Galindo J, et al. The interaction between insight and legal capacity in dementia. Curr Opin Psychiatry 2004; 17: 397-400