Fallos de memoria en pacientes con deterioro cognoscitivo leve mediante el RBMT.

Fallos de memoria en pacientes con deterioro cognoscitivo leve mediante el RBMT.

Pilar Salorio; Demetrio Barcia; Remedios Gómez; Isabel Fortea; Antonia Diaz.

Servicio de psiquiatría. hospital General Reina Sofia. Murcia

Resumen

Las alteraciones de la memoria relacionadas con la edad se han denominado de diferentes formas. En estas definiciones se incluyen dificultades en el recuerdo de nombres, fechas, en el aprendizaje, la atención, concentración, etc. . Lo que caracteriza al DCL son las alteraciones de la memoria. La mayoría de los autores señalan que entre un 10-15% de los pacientes con este diagnóstico evolucionan hacia una demencia. El objetivo de este trabajo es ver si existe un perfil de fallos de memoria que caracterice a estos pacientes medido por medio del RBMT (Test Conductual de Memoria). Para ello hemos estudiado una muestra de 68 pacientes, 26 varones y 38 mujeres, cn una edad comprendida entre 50-84 años de los que 28 tenían un diagnóstico de DCL (MEC=24-28), 21 de demencia (MEC<24) y 15 con puntuación normal en el MEC pero con alteración de la memoria.



Introducción

Los síntomas de decaimiento cognitivo propios de la edad senil son prácticamente imposibles de diferenciar de los del inicio de una demencia. Hay una serie de rasgos que son característicos de la vejez , como son el enlentecimiento en la velocidad del procesamiento de la información, cierta impotencia en la toma de decisiones en estrategias nuevas, pero sin alteración de las funciones verbales, aunque a veces su memoria para los nombres puede declinar con la edad (1), así como una disminución en la capacidad para codificar, almacenar y evocar informaciones nuevas e incluso cierto grado de reducción del léxico (2).

A pesar de todos los fallos anteriormente referidos, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y además no llegan a suponer un deterioro funcional (3). Además estudios epidemiológicos y neuroanató-micos demuestran que en el anciano normal no hay deterioro cognitivo significativo ni alteraciones neuropatológicas degenerativas significativas, por ello la queja de memoria en el adulto mayor no presupone normalidad sino que por el contrario presupone enfermedad (2).

Las alteraciones de memoria relacionadas con la edad se han denominado y tratado de clasificar de varias formas. En el año 1957 Kral observó en una Residencia de ancianos que algunos padecían olvidos leves y llamó a este fenómeno “pérdida de memoria benigna de la senescencia” u “olvido benigno”. Los fallos que tenían estos pacientes era que olvidaban los nombres, las fechas, etc. . pero no progresaban hacia ningún tipo de deterioro, como pudo comprobar en un período de 4 años de seguimiento (3). En los Manuales al uso, a las alteraciones de la memoria de los mayores se les ha dado diferentes denominaciones, así en el DSM IV (4) se le denomina “deterioro cognoscitivo relacionado con la edad” y lo considera como una condición que debe ser objeto de atención clínica y está caracterizado por alteraciones de la memoria, dificultades para resolver problemas complejos valorados objetivamente y la ausencia de una enfermedad neurológica o trastorno mental específico. La CIE-10 (5) lo denomina “Trastorno cognoscitivo Leve” e incluye deterioro de la memoria, dificultades en el aprendizaje, atención, concentración, etc. . . sin precisar la edad. Según Petersen , (1999)(2) el deterioro Cognitivo Leve (DCL) se caracteriza por lo siguiente: 1. Síntomas subjetivos de pérdida de memoria. 2. Estos síntomas son confirmados por terceras personas, 3. Hay un descenso moderado en las pruebas de memoria, 4. Las actividades de la vida diaria permanecen normales y 5. Esta situación no puede ser explicada por otra causa médica. Cuando sólo se afecta la memoria tenemos en DCL Amnésico y cuando se afectan otras funciones DCL con déficit cognitivos múltiples (6)

Algunos autores intentan mediante la utilización de pruebas neuropsicológicas establecer un perfil de fallos cognitivos en sujetos con DCL. En este sentido Xiao y cols, (2002)(7) encuentran en estos pacientes que rinden peor en el aprendizaje verbal, en el recuerdo diferido, en el recuerdo de nombres, fluencia verbal, tareas de atención, psicomotoras, razonamiento visual, asociación semántica y construcción espacial que sujetos normales de su misma edad y nivel cultural.

Sin embargo otros autores encuentran que la ejecución de pacientes con DCL es más parecida a los normales en la función cognitiva global que a los diagnosticados de demencia en casi todas las pruebas neuropsicológicas, excepto en aquellas que miden memoria (8). Las quejas de memoria en el anciano, según algunos autores (3)(9) predicen demencia en un seguimiento de dos años en pacientes con DCL, por lo que se deberían tener en cuenta estas quejas, ya que pueden considerarse un posible signo temprano de demencia.

Si bien no existen pruebas específicas para medir las alteraciones de la memoria en sujetos con DCL, existe un test de memoria, el RBMT (Ribermead Behavior Memory Test) que es un test cognitivo de estructura conductual con análogos de la vida cotidiana que está orientado al diagnóstico y tratamiento de la memoria, fundamentalmente a aquella que afecta a la vida cotidiana. Se desarrolló con el fin de predecir qué personas con daño cerebral podían presentar problemas de memoria en su vida cotidiana (10).

Es por tanto un test de memoria que proporciona más información que los test tradicionales en tanto que evalúa las destrezas necesarias para un funcionamiento adecuado en la vida real (10)(11). Permite también valorar las alteraciones de memoria en personas con daño cerebral y otras enfermedades neurológicas, entre las que destacan las demencias así como para el seguimiento y rehabilitación. (12). Permite también diferenciar de forma precisa entre pacientes con enfermedad de Alzheimer y sujetos sanos (13).

El rendimiento en el RBMT depende de la edad, encontrando que desde los 60 años a los 80 o más va bajando. En este sentido Montejo y cols. (3), encuentran en una muestra de 5518 usuarios del programa de entrenamiento de la memoria que a medida que avanzan los rangos de edad va aumentando el número de sujetos en el trastorno de la memoria.

Dado que las alteraciones de la memoria son los síntomas que caracterizan al deterioro cognoscitivo leve, el objetivo del presente trabajo es ver si existe un perfil de fallos de la memoria en estos pacientes utilizando el RBMT.

Material y método

Hemos estudiado una muestra de 64 pacientes enviados desde la consulta de neurología del HGU Reina Sofía de Murcia al Servicio de psiquiatría del mismo hospital para evaluar su función cognitiva, desde Enero de 2003 a Diciembre de 2004. De los cuales, el 40. 62% eran varones y el 59. 37% mujeres, con una edad media de 71. 07 años (d. t. =. 27) y de 70. 5 años (d. t. =8. 21) las mujeres. En cuanto al nivel cultural, entre los varones no había ningún analfabeto frente a 4 mujeres; estudios primarios incompletos tenían 10 varones y 24 mujeres; estudios primarios completos, 7 varones y 6 mujeres; Graduado escolar lo tenían 3 varones y 1 mujer; Bachillerato 4 varones y 3 mujeres y por último 2 varones tenían estudios superiores frente a ninguna mujer.

A cada uno de los pacientes se les aplicó una batería de pruebas neuropsicológicas para evaluar su funcionamiento cognitivo entre las que se encuentran el MEC (versión 35 items) y el Test Conductual de memoria (RBMT).

El RBMT consta de 12 items que son los que nos permiten hallar la puntuación total, pero hemos tomado también como variable el mismo item cuando aparece en el recuerdo inmediato y diferido, por tanto hemos considerado 14 items, aunque no se tuvieron en cuenta al hallar la puntuación total del test. . Se tomó como punto de corte el propuesto por Wilson en el Manual de la prueba y los diferentes grados de alteración de la memoria se establecieron de acuerdo con los criterios propuestos por Montejo y cols. (3). Los diferentes item que componen la prueba aparecen recogidos en la tabla 1.

Tabla 1. Descripción y puntuación de los item del RBMT


Si bien el recuerdo diferido de la historia y del mensaje no se cuentan en la valoración total de la prueba, sin embargo los hemos tenido en cuenta por separado para valorar en estos items tanto el recuerdo inmediato como diferido, aunque a la hora de obtener la puntuación total no se tuvo en cuenta.

Todos los pacientes del estudio tenían una alteración de la memoria, medida mediante el RBMT que oscilaba entre un trastorno severo de la memoria (RBMT=0-2), moderado (RBMT=3-6) , leve (RBMT=7-9) y normal (RBMT=10-12) (3).

La puntuación obtenida en el MEC sirvió para clasificar a los sujetos en tres grupos: grupo 1, en el que se incluyen los pacientes que han obtenido en el MEC una puntuación inferior a 24; grupo 2, aquellos que obtuvieron una puntuación entre 24-28 inclusive y que por tanto tendrían un diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve y el grupo 3 aquellos que tenían una puntuación superior a 28, que sería un funcionamiento cognitivo normal, según la puntuación obtenida en el MEC. Las características de la muestra dividida por grupos aparece en la tabla 2.

Tabla 2. Características de la muestra Total


Todos los pacientes de la muestra presentaban un trastorno de la memoria desde leve a severo independientemente de la puntuación obtenida en el MEC.

Realizamos un contraste de medias para aquellas variables cuantitativas, mediante el estadístico “t Student” para muestras independientes, comparando los grupos dos a dos, obteniendo tres comparaciones (Grupo1-Grupo2; Grupo2- grupo 3; Grupo1-Grupo3). Para comparar las variables cualitativas entre grupos utilizamos el X2.

Resultados

a. Comparación grupo 1 (MEC= Demencia) y grupo 2 (MEC= deterioro Cognoscitivo Leve).

Al comparar estos dos grupos no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los siguientes item: En la variable Nombre ninguno de los dos grupos es capaz de recordarlo espontáneamente, siendo la puntuación media en este item inferior en el grupo 1; En los item Apellido, objeto, y Cita la puntuación media indica que ninguno de los dos grupos es capaz de recordarlas espontáneamente ni con ayuda; En el reconocimiento de dibujos ambos grupos reconocen entre 8-9 dibujos de 10; y lo mismo ocurre en el reconocimiento de Caras que reconocen 4 de 5; en el recuerdo Inmediato de un Recorrido ninguno de los dos grupos recuerda los cinco tramos del recorrido, siendo este rendimiento peor en el recuerdo Diferido del Recorrido en el que ambos grupos sólo recuerdan tres tramos; En el item dejar un Mensaje encontramos que fallan una de las dos instrucciones en el recuerdo inmediato en ambos grupos siendo peor su rendimiento en el recuerdo diferido; ambos grupos no saben la fecha y en la orientación que engloba 9 preguntas sólo responden de forma correcta en ambos grupos entre 6-8.

Encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar estos dos grupos en los item: recuerdo Inmediato Historia, en este item el rendimiento de ambos grupos es deficiente, siendo peor en el grupo 1 (t=-2. 939, p<0. 005), bajando en el recuerdo Diferido de una Historia en ambos grupos, volviendo a ser peor el rendimiento en el grupo 1 (t=-2. 591, p<0. 01); en la puntuación global de la prueba (suma de puntuaciones parciales) es mejor el rendimiento en el grupo 2 que en el 1, (t=-2. 296, p<0. 02), lo cual indica un peor rendimiento global de la memoria en el grupo 1 (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación grupo 1 y 2, Item del RBMT


b. Comparación grupo 1 (MEC= Demencia) y grupo 3 (MEC= Normal)

Al comparar estos dos grupos no encontramos diferencias significativas en los siguientes item: En el item Nombre ninguno de los dos grupos es capaz de recordarlo espontáneamente, siendo la puntuación media en el grupo 3; En el item Apellido la puntuación media indica que ninguno de los dos grupos es capaz de recordarlo espontáneamente ni con ayuda; en el item objeto, la puntuación media indica que el grupo 3 es capaz de recordarlo con ayuda frente al grupo 1 que no lo recuerda; en cuanto a la Cita, las puntuaciones medias de cada grupo indican que no la recuerdan de forma espontánea ninguno de los dos grupos; En el reconocimiento de dibujos ambos grupos reconocen entre 8-9 dibujos de 10; y lo mismo ocurre con el reconocimiento de Caras que reconocen 4 de 5; en el recuerdo Inmediato de un Recorrido ninguno de los dos grupos recuerda los cinco tramos del recorrido, siendo este rendimiento peor en el recuerdo Diferido del Recorrido en el que ambos grupos sólo recuerdan tres tramos; En el item coger y dejar un Mensaje encontramos que fallan una de las dos instrucciones del item en el recuerdo inmediato en ambos grupos siendo peor su rendimiento en el recuerdo diferido; ambos grupos no saben la fecha.

Encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar estos dos grupos en los item: recuerdo Inmediato Historia, en este item el rendimiento de ambos grupos es deficiente, siendo peor en el grupo 1 (t=-3. 206, p<0. 003), bajando en el recuerdo Diferido de una Historia en ambos grupos, volviendo a ser peor el rendimiento en el grupo 1 (t=-3. 212, p<0. 003); en la puntuación global de la prueba (suma de puntuaciones parciales) es mejor el rendimiento en el grupo 3 que en el 1, (t=-2. 598 p<0. 01), lo cual indica un peor rendimiento global de la memoria en el grupo 1.

Tabla 4. Comparación grupo 1 y 3, Item del RBMT


c. Comparación grupo 2 (MEC= DCL) y grupo 3 (MEC= Normal)

Al comparar ambos grupos no encontramos diferencias estadísticamente significativas, siendo el rendimiento en cada uno de los item de la prueba semejante entre ambos grupos. Por último señalar que en el grupo 1 y 2 un porcentaje alto de sujetos (38. 09% y 35. 71% respectivamente) se encontrarían en el trastorno severo de la memoria frente al 6. 66% de los pacientes del grupo 3.

d. Porcentaje de sujetos en cada uno de los grupos en función de los fallos en los diferentes item.

Si tenemos en cuenta el número de sujetos que han fallado en cada una de los item en cada uno de los grupos encontramos los siguientes resultados: que el mayor % de sujetos que no recuerdan el nombre aparece en el grupo 3 (MEC>28) y el menor % de sujetos en el grupo 2; en relación al recuerdo del Apellido ocurre lo mismo; en el recuerdo de un objeto el mayor % de sujetos que fallan este item está en el grupo 1 y el menor % de sujetos en el grupo 3; en el recuerdo de una cita el mayor % está en el grupo 1 y el % es parecido en los otros dos grupos; en el reconocimiento de dibujos el % de sujetos que fallan es parecido en los tres grupos encontrándose entre el 40-50%; en el recuerdo inmediato de una historia el 100% de los sujetos del grupo 1 fallan en este item frente al 96. 42% y 86. 66% del grupo 2 y 3 respectivamente; lo mismo ocurre en el recuerdo diferido de una historia; en el reconocimiento de caras el %más alto de sujetos que fallan aparece en el grupo1, luego en el grupo2 y el menor en el grupo3; en el recuerdo inmediato de un recorrido el mayor % de sujetos que fallan este item está en el grupo 1, después en el grupo 2 y por último en el grupo3, lo mismo ocurre en el recuerdo diferido de un recorrido aumentando el número de sujetos que fracasan en este item en los tres grupos y por este orden; en el recuerdo inmediato de un mensaje el % de sujetos que falla este item es menor que el % de sujetos que acierta en los tres grupos mientras que en el recuerdo diferido de un mensaje, en el grupo 1 el % de sujetos que falla en este item es de un 61. 90% frente al 50% y 46. 66 % del 2 y 3 grupo respectivamente aumentando el número de sujetos que fallan en esta variable; en la variable orientación el 80. 95% de los sujetos del grupo 1 fallan en este item mientras que es menor en los otros dos grupos y por último el 57. 14 % de los sujetos del grupo 1 no saben la fecha en que se encuentran frente al 53. 57 % del grupo 2 y 46. 66% del grupo 3. (Gráficos 1, 2, 3)

Gráfico 1. Porcentaje de pacientes de cada grupo que fallan en los item del RBMT



Gráfico 2. Porcentaje de pacientes de cada grupo que fallan en los item del RBMT



Gráfico 3. Porcentaje de pacientes de cada grupo que fallan en los item del RBMT


Si tenemos en cuenta la puntuación total obtenida en la prueba, encontramos que la puntuación media en el grupo 1 fue de 3. 38 (d. t. =2. 35), que encuadra al grupo en el trastorno de memoria moderado, lo mismo ocurre en el grupo 2 que obtiene una puntuación media de 4. 39 (d. t. = 2. 29) y en el grupo 3 la puntuación media obtenida fue 6. 40 (d. t. =7. 12) que lo situaría en el nivel leve.

Si tenemos en cuenta las puntuaciones parciales obtenidas en los diferentes item de la escala, encontramos diferencias significativas cuando comparamos las puntuaciones medias obtenidas por el grupo 1 y 2 (media grupo 1= 34. 64, d. t. = 8. 27 media grupo 2=40. 25 d. t. = 8. 35; p<0. 02) y lo mismo ocurre al comparar el grupo 1 y 3 (media grupo 3=42. 36, d. t. =9. 48; p<0. 01), no encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupo 2 y 3. Todo ello indica que en el grupo 1, según la puntuación MEC= demencia, el rendimiento global en la prueba de memoria es peor que en los otros dos grupos.

Por último hemos dividido la muestra total en intervalos de edad encontrando en el primer intervalo de edad (60-65 años) una puntuación media en el RBMT de 4. 75 (d. t. = 2. 54); en el segundo intervalo (66-70 años) una puntuación media de 6. 12 (d. t. = 1. 88); en el tercer intervalo (71-75 años) una puntuación media de 3. 31 (d. t. = 1. 85); en el cuarto intervalo de edad (76-80 años) una puntuación media de 3. 68 (d. t. =2. 44) y en el intervalo de más de 80 años una puntuación media de 3. 50 (d. t. =2. 00).

Discusión

El objetivo del presente trabajo era establecer un perfil de fallos de memoria que permitiera clasificar a los pacientes con un diagnóstico de DCL y que ayudara a detectar precozmente su posible evolución hacia una demencia.

Hemos encontrado que los 64 sujetos estudiados presentaban un trastorno de la memoria, medido mediante el RBMT, prueba adecuada para diferenciar personas con demencia de personas normales (13). En nuestra muestra encontramos que 19 pacientes (29, 68% del total) se encontrarían en el nivel de trastorno severo de la memoria; en el nivel de trastorno moderado se encontrarían 31 pacientes (48, 43% del total) englobando al mayor número de sujetos de los tres grupos y en el nivel de trastorno leve se encontrarían14 pacientes (21, 87% del total). Estos datos nos indican que el trastorno de la memoria está presente independientemente de la puntuación obtenida en el MEC o de su funcionamiento cognitivo global, ya que en el grupo 3 (MEC=Normal) 11 pacientes (73, 33%) presentan un trastorno moderado de la memoria.

Al dividir la muestra por grupos de edad, encontramos que la puntuación media total del RBMT va disminuyendo con la edad, aunque se mantiene en los tres últimos rangos de edad, pero muy por debajo de lo encontrado por otros autores en población anciana normal (3), lo cual en nuestro caso indica que se trata de personas cuyo trastorno de memoria podría indicarnos la existencia de un posible trastorno demencial. Esto nos hace pensar que si bien los síntomas de decaimiento cognitivo propio de la edad senil son difíciles de diferenciar de los del inicio de una demencia (1), encontramos que los déficit de memoria, sobre todo aquellos relacionados con la memoria cotidiana, deben ser analizados con cuidado en personas mayores de 65 años ya que pueden predecir la existencia de una enfermedad y no un deterioro debido a la edad (9, 12).

En cuanto al perfil de fallos encontramos que estos son parecidos en los tres grupos, aunque si debemos señalar que a medida que baja la puntuación en el MEC, el número de pacientes que fallan en los diferentes item es mayor.

En los item en las que hay un mayor número de sujetos que fallan son aquellos relacionadas con la memoria cotidiana, es decir, déficit que interfieren con las actividades de la vida diaria, como son el recuerdo diferido de una cita, de un objeto, de un mensaje, aumentando el número de sujetos que fallan en los tres grupos en los item de recuerdo diferido, esto coincide con lo encontrado por otros autores (7).

En los item recuerdo inmediato y diferido de una historia, el número de pacientes que fallan es muy alto en los tres grupos, encontrando que el 100% de los sujetos del grupo 1 (MEC= Demencia) no recuerdan nada de la historia de forma inmediata y diferida. Lo mismo ocurre en la variable orientación en el que los sujetos del grupo 1 en su mayoría están desorientados. Las tareas de memoria que mejor realizan los sujetos de la muestra son las de reconocimiento de imágenes y caras.

De los resultados obtenidos en el presente estudio podemos concluir que:

1. No podemos establecer un perfil de fallos de memoria en aquellos pacientes de la muestra estudiada con el diagnóstico de deterioro Cognoscitivo Leve (DCL).

2. No existen diferencias estadísticamente significativas entre sujetos con diagnóstico de DCL y sujetos normales, agrupados en función de la puntuación obtenida en el MEC, en relación a los fallos en la prueba de memoria RBMT.

3. Si tomamos los 64 pacientes estudiados, la mayoría de ellos fracasan más en las variables relacionadas con la memoria cotidiana y con aquellas relacionadas con el recuerdo diferido tanto de una historia, mensaje y recorrido, encontrando que el mayor número de pacientes que cometen más fallos pertenecen al grupo 1, que según la puntuación en el MEC tendrían un diagnóstico de demencia.

Referencias Bibliográficas

1. Barcia, D. ; Alcántara, A. (1999): diagnóstico Diferencial de la demencia en Demencias: diagnóstico y Trartamiento. Román Alberca (ed. ) Masson, Barcelona.

2. Lorenzo, J. ; Fontán, L. (2003). Las fronteras entre el envejecimiento cognitivo normal y la enfermedad de Alzheimer. El concepto de deterioro cognitivo leve . Rev. Med. Uruguay, 19:4-13.

3. Montejo, P. ; Montenegro, M. ; Reinoso, AI; de Andrés, ME; Claver, MD. (2002). Cambios en el funcionamiento cognitivo en una muestra de 5518 mayores de 65 años. Interpsiquis.  www. psiquiatria. com/5438.

4. Asociación Americana de psiquiatría (1995). DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Ed. Masson. Barcelona.

5. OMS. clasificación Internacional de Enfermedades. ICD 10. Ed. Meditor. Madrid.

6. López, OL(2003). clasificación del deterioro cognitivo leve en un estudio poblacional. Rev. Neurol, 2003; 37(2): 140-144.

7. Xiao, S. ; Yao, P. ; Xue, H. ; Huang, H. ; Zhang, M. : (2002). Measurement of cognitive profile of the elderly with mild cognitive impairment. Chinese Journal of Clinical Psychology, Aug. Vol 10 (3): 161-164.

8. Petersen, RC; Smith, GE; Waring, SC; Ivnik, RJ; Tangalos, EG; Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, Mar. 56 (3): 303-308.

9. Jonker, C. ; Geerlings, MI; Schmand, B. (2000). Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population based studies. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 15 (11): 985-991.

10. Salorio, P; Barcia, D. ; Manzano, E. (2001). Alteraciones de la memoria cotidiana por TEC. Aplicación del RBMT. Un estudio preliminar. Interpsiquis.  psiquiatria. com/2149

11. Sánchez-Cánovas, J. ; Garcia, M. (1992): Evaluación Cognitiva de los Trastornos de memoria en Trastornos de la memoria, D. Barcia (ed. ) Ed. MCR, Barcelona.

12. Salorio, P. ; Barcia, D. ; Fortea, I. ; Moya, F. ; Hernández, A. (2004). Detección precoz del deterioro cognitivo mediante el RBMT y el Test del reloj. Interpsiquis.  psiquiatria. com/14602.

13. Matsuda, A. ; Kazui, H. ; Hirono, N. ; Mori, E. (2002). Validity of the Japanese versión of Rivermead Behavioural Memory Test for evaluation of everyday memory function in patients with mild Alzheimer’s disease. No-To-Shinkei, Aug; 54 (8):673-678.