Los nuevos estabilizadores del humor frente al litio.

Los nuevos estabilizadores del humor frente al litio.

Martínez de Hoyos, Cristina.

Hospital Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares
Madrid

Resumen

El papel del litio como estabilizador del humor supuso un importante avance en el control y manejo de los pacientes diagnosticados de trastorno Bipolar. Con el tiempo se fue viendo que su eficacia quedaba limitada a un subgrupo de estos pacientes, mientras que el resto no lograban llegar a estabilizarse. Gracias al descubrimiento accidental de la eficacia de los fármacos antiepilépticos, como eutimizantes, se ha conseguido que cada vez sea mayor el número de pacientes bipolares que se mantienen estabilizados. En los últimos años asistimos a la incoorporación de nuevos estabilizadores, del grupo de fármacos antiepilépticos, y cada vez son más las publicaciones que avalan su eficacia. En este estudio se analiza el empleo de los nuevos eutmizantes frente al litio, en los pacientes diagnosticados de trastorno Bipolar de un CSM, con el objetivo de determinar si sigue siendo el litio el principal eutimizante o si está siendo desvancado por los fármacos antiepilépticos.



Introducción

El trastorno Bipolar se caracteriza por la alternancia de fases maniacas (hipomaniacas) y/o depresivas, con periodos eutímicos. A pesar de que ha sido considerada de pronóstico relativamente benigno, con el tiempo, se ha comprobado que, en algunos casos, las recurrencias son frecuentes lo que conlleva un deterioro en el funcionamiento socio-familiar del paciente. Sin embargo sigue siendo considerada menos incapacitante, en comparación con la esquizofrenia.

El descubrimiento del litio, en los años 50, por Cade, ha sido el mayor avance en el manejo de los Trastornos Bipolares (1). Gracias a este descubrimiento mejoró la calidad de vida de muchos de estos pacientes, con mayor adaptación socio-laboral. Desde entonces numerosos estudios avalan la eficacia del litio, y es considerado fármaco de elección en el tratamiento de las fases maniacas, y de mantenimiento como profilaxis de nuevas crisis, así también se ha descrito su papel protector frente a las tentativas de suicidio (2, 3).

A pesar del importante papel que ha jugado el litio en el tratamiento de los enfermos bipolares, existía un porcentaje de pacientes en los que no llegaban a estabilizarse, como en el caso de las manías disfóricas o los cicladores rápidos, o, en otros casos eran los propios pacientes los que no llegaban a tolerar los efectos secundarios del litio y acababan abandonando el tratamiento. Para gran parte de estos pacientes supuso un importante avance, en los años 60, el descubrimiento del papel eutimizante de fármacos anticonvulsivantes en pacientes epilépticos, lo que animó a usarlos en los enfermos bipolares. Tanto el ácido valproico como la carbamacepina han demostrado su eficacia en los casos refractarios al litio, ya sea en monoterapia como combinados, a pesar de todo, continúa el inconveniente de los controles hemáticos por su toxicidad, y, que en ocasiones, no son bien tolerados (4, 5, 6).

En los últimos años asistimos a la llegada de nuevos fármacos antiepilépticos que han ido demostrando su eficacia como estabilizadores del ánimo en determinados pacientes, como la lamotrigina, el topiramato, la gabapentina y la oxcarbacepina (7). Estos tratamientos parecen ser mejor tolerados no presentan el inconveniente de tener que monitorizar sus niveles y son más seguros al ser menos tóxicos que el resto de los estabilizadores. En la actualidad se estudia la utilidad de nuevos anticonvulsivantes en el tratamiento de los trastornos afectivos.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal de los tratamientos, que en ese momento tenían pautados todos los pacientes diagnosticados de trastorno Bipolar según la CIE-10, y que eran atendidos en nuestro centro. También se recogió si habían sido tratados con litio desde el inicio de su enfermedad. Los pacientes menores de 18 años y los que sólo habían presentado fases depresivas y no se les había pautado estabilizadores, para evitar la confusión con cuadros depresivos o distímicos, fueron excluidos. Se estudió un total de 110 pacientes, todos ellos en fase de mantenimiento. Se realizó un estudio descriptivo de los datos.

Resultados

Del total de los pacientes, diagnosticados de trastorno Bipolar, observamos que en un 80% de los casos se pautaba litio al inicio de la enfermedad, pero que posteriormente era retirado en un 24% de los pacientes. A pesar de esto, en la actualidad, el litio continuaba siendo el fármaco que se pautaba en más de la mitad de los casos (56%).

Dentro de los fármacos anticonvulsivantes, el más utilizado fue el ácido valproico (55%), mientras que dentro de los nuevos estabilizadores, es el topiramato (19%) el más elegido, incluso por delante de la carbamacepina (8%), todos ellos en monoterapia.

Encontramos un porcentaje de pacientes en los que se precisó recurrir a la asociación de varios estabilizadores, siendo el litio más el ácido valproico (55%), la opción más utilizada, seguido de la asociación de litio más topiramato (28%) y por último del litio más la gabapentina (17%). No se hallaron terapias combinadas, en las que el litio estuviera excluido, ni de éste con el resto de los estabilizadores.

Conclusiones

El manejo de la enfermedad bipolar puede resultar, en muchos casos, una tarea difícil. Las metas que deberíamos alcanzar, al tratar a estos pacientes, consistirían en conseguir que no presentaran recaídas, ya que van asociadas a mayor deterioro y mayor desajuste social y laboral, y que el paciente tuviera buena adherencia al tratamiento para asegura el buen cumplimiento del mismo, en lo que los programas psicoeducativos juegan un papel muy importante.

Como ya hemos comentado, el hallazgo de la acción, como estabilizador del humor, del litio ha supuesto el principal gol en el manejo de los trastornos afectivos. Gracias a este fármaco muchos pacientes han podido llevar una vida dentro de la normalidad. Nuestros datos revelaron que hace años, al comienzo de la enfermedad de muchos pacientes, el litio era la principal arma terapéutica. Con el tiempo se observó que un porcentaje de enfermos no llegaban a estabilizarse a pesar de cumplir bien el tratamiento. También fueron apareciendo las alteraciones renales, tiroideas y otros efectos secundarios molestos que algunos pacientes no llegaban a tolerar y que conllevaba, o la contraindicación para continuar con el tratamiento, o el abandono por parte del paciente. En definitiva, a pesar de las notables ventajas del litio, quedaban una serie de pacientes, en especial, los casos de manías disfóricas, los cicladores rápidos, que continuaban sin un tratamiento eficaz.

Fue en la década de los 60, cuando, casualmente, se observó el efecto eutimizante de los fármacos antiepilépticos. La aparición del ácido valproico y de la carbamacepina, amplio el arsenal terapéutico de los Trastornos Bipolares, y muchos pacientes, que no se habían llegado a estabilizar con el litio, empezaron a responder a los nuevos fármacos. A pesar de estos avances continuaba siendo necesaria la monitorización de los niveles en sangre dada la toxicidad de los mismos, al igual que ocurre con el litio. Para los profesionales sanitarios continuaba siendo escaso el abanico terapéutico para conseguir el control de este grupo de pacientes, en muchos casos, complejo.

En los últimos años, asistimos al uso, cada vez mayor, de nuevos antiepilépticos para el tratamiento de los trastornos afectivos. El topiramato, la oxcarbacepina, la gabapentina y la lamotrigina, nos ayudan a prevenir y a tratar las recaídas. Por el momento, numerosos estudios avalan la indicación de la lamotrigina, tanto en el tratamiento como en la prevención, de las fases depresivas. Los datos sobre los demás antiepilépticos, resultan dispares, hasta el momento.

Según los datos obtenidos, observamos, como hace unos años, era el litio el fármaco principal en el manejo del trastorno Bipolar, como ha quedado demostrado en los numerosos estudios sobre su eficacia. Posteriormente, y sobre todo, tras la aparición de los fármacos antiepilépticos, el uso del litio fue disminuyendo a favor de estos. A pesar de la aparición de los nuevos antiepilépticos, para el manejo de este grupo de pacientes, en más de la mitad de las historias recogidas en este estudio, continúa siendo el litio el fármaco indicado con mayor frecuencia. Parece que en la actualidad sigue siendo el litio, el estabilizador del humor de primera elección, en la mayoría de los casos, dejando el uso de los fármacos antiepilépticos para aquellos casos refractarios al litio, o en los que esté contraindicado, o como potenciadotes en terapia combinada.

Bibliografía

1. Schou M. The early European lithium studies. Aust N Z J Psychiatry. 1999 Dec; 33 Suppl: S39-47.

2. Chand PK, Mattoo SK, Sheran P. Quality of life and its correlates in patients with bipolar disorder stabilized on lithium prophylaxis. Psychiatry Clin Neurosci. 2004 Jun; 58 (3):311-8.

3. Dunner DL. Correlates of suicidal behavior and lithium treatment in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 10: 5-10.

4. Ghaerni SN, Pardo TB, Hsu DJ. Strategies for preventing the recurrente of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 10: 16-23.

5. Bowden C. The effectiveness of divalproate in all forms of mania and the broader bipolar spectrum: many studies, few answers. J Affect Disord. 2004 Apr; 79 Suppl 1: 59-14.