Resiliencia en las familias, competencia en los sistemas profesionales. Dos caras de la misma moneda.

Resiliencia en las familias, competencia en los sistemas profesionales. Dos caras de la misma moneda.

Ricardo Ramos Gutierrez.

Hospital de la santa Cruz y San Pablo. Barcelona.

Introducción

Las Familias Multiproblemáticas (FM), en torno a las cuales se centrará este trabajo, han sido definidas por Cancrini (1997) como aquellas en las que: a) dos o más de sus miembros presentan comportamientos problemáticos estructurados, estables en el tiempo y lo bastante graves como para requerir una intervención externa (es decir, problemas socio-sanitarios serios); b) existe una insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, de desplegar las actividades funcionales y expresivas que aseguran el correcto desarrollo de la vida familiar; c) existe un refuerzo reciproco entre las dos condiciones anteriores; d) existen limites lábiles, propios de un sistema familiar caracterizado por la presencia de profesionales y/o otras figuras externas que substituyen parcialmente a los miembros incapaces; d) existe una relación crónica de dependencia de la familia con respecto a los servicios profesionales.

Configuran, pues, una población que vive duraderamente (o cae abruptamente y sin esperanza de una salida próxima) en unas condiciones de vida en las que la enfermedad, la pobreza, la marginalidad, la violencia, las adicciones… entran a formar parte, en muchos casos, de su horizonte cotidiano.

En las FM esto no sucede como consecuencia de una catástrofe compartida (una guerra o una calamidad natural) que afecta, aunque de manera diferente, a todos los miembros (o a un gran sector) de una comunidad; en casos como estos las comunidades afectadas pueden intentar dotarse de recursos materiales (solidaridad en la precariedad) y simbólicos (historias y mitologías de resistencia) que les ayuden a sobrevivir en condiciones extremadamente difíciles. En estas familias, en cambio, el convivir duraderamente en condiciones precarias y desesperanzadoras sucede como el resultado de una trayectoria personal y familiar, lo cual hace que les sea más difícil construir una explicación simbólica que pueda ser compartida (sin entrar a considerar la limitación de recursos materiales – pensiones etc. …- que se les ofrece).

Las FM constituyen, por lo tanto, una población en la que preguntarse como sobreviven, como salen adelante, como, a veces, progresan y como se les puede ayudar a todo ello (es decir preguntarse por los factores que las pueden hacer resilientes y por como usarlos en la clínica) adquiere todo su sentido práctico.

Pero una parte del horizonte de las FM está ocupado por los profesionales que las atienden. Ya Cancrini aludía a la relación dependiente de las familias hacia los profesionales que se ocupan de ellas. Es, sin embargo, Imber-Black (1988) quien ha puesto énfasis en la otra cara del problema, al desarrollar las consecuencias que conlleva el ser familias multiasistidas.

Los múltiples de servicios que se ocupan de estas familias lo hacen desde una lógica fragmentada (cada uno se ocupa del miembro que le toca, sin ver de relacionar los problemas de cada miembro con los de otros miembros de la familia) y acumulativa (la no solución –o no mejoría- de los problemas no conlleva un cambio de estrategia, sino el recurso a más profesionales con la esperanza de los nuevos consigan lo que los anteriores profesionales no han conseguido); y eso acaba teniendo como resultado que los servicios profesionales mantengan (cuando no compliquen) los problemas que se supondría que tendrían que mejorar.

Y, a la vez, el mantenimiento (o agravamiento) de esos problemas se transforma en la justificación para que esos profesionales continúen interviniendo. La dependencia de la familia hacia los sistemas técnicos acaba generando la justificación de estos y su dependencia reciproca hacia la familia. La intromisión de los sistemas profesionales en la dinámica relacional de la familia puede estar emocionalmente fundamentada, movida por una preocupación justificada y genuina; pero operacionalmente suele ser inoportuna, guiada por la tentación de sustituir a unos padres incompetentes (en vez de confiar en que, con ayuda, pueden incrementar aunque sea en forma parcial su competencia).

Y eso acaba diluyendo todavía más los vínculos de los miembros de la familia y animándoles inadvertidamente a sentirse relevados de sus responsabilidades mutuas (Colapinto, 1996); esas responsabilidades pasan, así, a ser vistas por la familia como responsabilidades de los profesionales, que pasan a su vez a ver a los miembros de la familia como cada vez mas irresponsables y menos dignos de confianza.

El sistema determinado por el problema

Una forma de pensar en toda esa situación es la idea de Sistema Determinado por el Problema, SDP (Anderson & Goolishian, 1988). Clásicamente en el pensamiento sistémico se postula que el síntoma tiene una función homeostática en el sistema (Jackson, 1957); la de mantener a la familia unida en torno al paciente identificado, alejándola de (y apaciguando) los conflictos preexistentes. El Sistema, en esa concepción, es un grupo con historia, cuya disfunción determina el Problema. Sin embargo, ya Cancrini rechazó el papel homeostático del/los síntoma(s) en las FM. ; en estos casos los síntomas, en lugar de reorganizar a la familia en torno a ellos y a los intentos de solucionarlos, contribuyen a desorganizar y diluir a la familia todavía más.

Lo que plantean Anderson y Goolishian, basándose precisamente en su trabajo con casos muchos de los cuales podrían ser catalogados como FM, sería que el Problema es quien determina al Sistema. El Sistema sería una red conversacional, un conjunto de conversaciones a varias bandas, que nace a raíz de la Alarma que un observador, familiar o profesional siente y expresa ante la conducta de alguien.

Este observador expresa su alarma enfática y reiteradamente ante otras personas (familiares y profesionales) que se hacen eco de la misma; y que ni la apaciguan, ni la resuelven. El Sistema sería, por tanto, el resultado de la Difusión de un Problema.
Y eso pone en juego tanto a las familias como a los servicios que las atienden que son quienes con sus derivaciones múltiples, con sus contactos fragmentarios, con sus interferencias indiscriminadas y con sus “coordinaciones” inacabables, acaban alimentando la Alarma.

Esa combinación de familiares (más o menos) ineficientes rodeados de múltiples profesionales que, por ineficaces y alarmados, se sienten impotentes, nos ha llevado a proponer una definición de FM. Para nosotros serían catalogables como tales aquellas familias que tienen demasiados testigos profesionales que se sienten impotentes ante sus incompetencias (de la familia) (Ramos, Cuatz, Gómez, 2005)

De todas formas el concepto de SDP descansa en un presupuesto implícito; el del equilibrio no conflictivo entre familiares y profesionales antes de la aparición de la Alarma. Pero en las FM, en las que suele existir una larga historia, a veces de varias generaciones, de relaciones intermitentes y nunca del todo resueltas de las familias con los servicios, la Alarma no suele ser la detección (y amplificación) de una dificultad inesperada e insospechada; suele funcionar más como la confirmación (también amplificada) de un temor largo tiempo albergado de que las cosas, para esa familia (o para esos hijos) tenían que acabar por complicarse. Es decir, que los sistemas profesionales que atienden (o deben atender) a esas familias son sistemas que tienen memoria (Le Moigne, 1983), ya se trate de memoria personal (en sus miembros) ya de memoria documental (en sus archivos).

Y la Alarma, cuando se produce, no solo desencadena conversaciones preocupadas (aunque “contagiosas” y no resolutivas) ante la percepción de una conducta preocupante, sino que despierta memorias (y preocupaciones) archivadas que reconfirman la Alarma (Ramos, 2002). Esta pasa a ser considerada no como algo inesperado que sorprende a los profesionales, sino como algo “anunciado” que los deja en evidencia y responsabiliza, por mucho que en su historia con la familia esos mismos (u otros) profesionales hayan conseguido ayudarla en otros aspectos. Y que, por lo tanto, los empuja a actuar; los mueve a tratar de incluir nuevos profesionales, supuestamente mas cualificados, para que ellos intenten resolver lo que los derivantes, en el fondo, suelen sentir como una especie de destino fatal e irresoluble.

La familia desgarrada

Uno de los profesionales a los que se recurre en esas circunstancias es a los Terapeutas Familiares, cuando existen al alcance de la red asistencial. En lo que sigue vamos a desarrollar algunas ideas nacidas tanto del estudio de los formularios de solicitud para terapia Familiar (TF) rellenadas por 30 familias multiproblemáticas, como de los informes de derivación que los profesionales que las atendían nos hacían llegar a la Unidad de TF donde trabajamos, acompañando a la solicitud de la familia (Ramos & Borrego, 2006; Ramos, Borrego & Sanz, en prensa)

Lo primero a tomar en consideración es que la derivación a TF, en el estado actual de la inserción de este recurso en la red asistencial, no es ni con mucho uno de los primeros procedimientos de intervención a los que se recurre en los momentos iniciales del trabajo con estas familias. Con relativa independencia de que haya más o menos profesionales formados en TF en las distintas redes asistenciales y con independencia de que este procedimiento tenga más o menos prestigio en una red dada, la derivación a TF exige unas “condiciones de posibilidad” (Bourdieu, 2003) para que la familia la pueda tomar en consideración con una cierta viabilidad.

Una de esas condiciones es una implicación alta de al menos una parte de los profesionales que intervienen en la familia (alguno de los cuales va a realizar la derivación); y ello, bien por una historia larga de intervención, bien por una coyuntura que implica un envolvimiento intenso (descubrimiento de maltrato o abuso sexual etc…) bien por una mezcla de ambos. Esa larga historia se traduce narrativamente en una Historia Saturada de Problemas (White & Epston, 1990) que circula (o puede llegar a circular fácilmente en cuanto los profesionales sean requeridos a informar o la familia a explicarse) por la red asistencial (por el SDP); historia que identifica a la familia y por la que la familia se retrata y se ve retratada. Y esta historia, el sentido de esta historia, da poca cabida a acontecimientos distintos por los que la familia atraviesa o ha atravesado y que ha exigido de ellos (o de algunos de ellos) poner en juego recursos y capacidades que la Historia Saturada de Problemas no registra y les niega.

Otra de esas condiciones es un estado de Alarma alto por la noticia de algo que le está sucediendo a la familia en el lapso temporal en el que la derivación se produce. La derivación a TF en una familia sumergida en conflictos graves entre (algunos de) sus miembros y/o con (algunos de) los profesionales que les atienden raramente es un gesto meramente burocrático.

Esa conflictiva alta, ese envolvimiento intenso y esa alarma alta tienen algunas consecuencias que se manifiestan en nuestra casuística. En primer lugar la familia que nos derivan y de la que nos hablan no es siempre la que concurre (o resulta accesible) a nuestra consulta. En principio, el número de miembros que la familia identifica como formando parte de ella en el momento en que nos llega es reducido: cuatro de promedio.

Esto quiere decir que cuando se produce el movimiento de reagrupamiento necesario para que la familia asuma nuestras condiciones de convocatoria (concurrencia de todos los miembros que conviven, cuando menos a una visita), ese movimiento puede haber dejado por el camino a algunos miembros. Un cónyuge y/o progenitor violento que abandona, justo en ese momento a la familia; uno o más hijos conflictivos lo suficientemente adulto(s) como para dejar la casa paterna que lo hacen en ese momento; o bien un progenitor/cónyuge/hijo ausente por motivos personales o legales (cárcel) que se reintegra o está a punto de reintegrarse. O, por el contrario, incluye a algún miembro nuevo cuyo estatus no era reconocido por la red (alguna nueva pareja clandestina de uno de los cónyuges que aprovecha la coyuntura de que el otro cónyuge ha abandonado el campo, para presentarse en la consulta como acompañante preocupado a la búsqueda de reconocimiento).

A veces el tránsito de la familia que nos mandan a la familia que nos llega es casi un desgarramiento, pero el terapeuta no debe dejarse llevar por un prurito de tratar de reconstruir unos vínculos (reintegrando a toda costa a los ausentes), que quizás ni son ya necesarios ni convenientes. Postulamos que la posición a adoptar es considerar que la derivación consumada (la que nos llega a un dispositivo altamente especializado de la red, en un momento dado de su trayectoria asistencial, en una coyuntura dada de su problemática) se produce en (y contribuye a) un momento de transición de la familia. , que puede tener una forma dramática y desgarrada, pero que puede formar parte de un momento evolutivo necesario y con posibilidad de abrir alguna perspectiva de futuro.

El estado de activación de la red

Un segundo hallazgo de nuestra investigación que merece una reflexión la diferencia entre los servicios que están interviniendo en este momento en el caso (y que conocemos porque son mencionados, bien en la solicitud de la familia, bien en los informes profesionales: 7 de promedio) y los que se han implicado en la derivación (que nos consta porque nos han hecho llegar un informe escrito, mas o menos extenso, de su intervención: 3 de promedio).

Eso nos habla de cómo la Alarma sesga el funcionamiento de la red asistencial más allá (o mas acá) de sus rutinas de coordinación. Menos de la mitad de los profesionales intervinientes asumen la responsabilidad de enviar el caso a un nuevo recurso, sin necesariamente buscar consenso con los restantes intervinientes; obrando por su propia iniciativa y a remolque de su propia preocupación.
A su vez eso nos lleva a buscar alguna explicación a este fenómeno y a deducir alguna consecuencia teórica y práctica.

En cuanto a lo primero pensamos que la derivación, que organizacionalmente puede ser inconsistente, emocionalmente está fundamentada. Y postulamos que habría como dos movimientos emocionales básicos generados por la Alarma en los profesionales implicados, en un momento dado, en la derivación. Estos movimientos emocionales podrían parafrasearse como: a) “Aquí hay que hacer algo”; b) “En este lío no me meto (al menos, solo/a)”.

Cada profesional, al realizar la derivación (o al participar en ella adjuntando su informe al informe realizado por el profesional de otro servicio que dio el primer paso para ponerla en marcha) lo haría impulsado por uno de estos dos estados emocionales; pero en un mismo caso pueden existir profesionales movidos por cualquiera de los dos.

La consecuencia es que el terapeuta se encuentra llamado a trabajar (y a colaborar explicita o tácitamente) con profesionales bienintencionados pero hiperactivos y sobreinvolucrados a los que hay que reubicar, y con profesionales preocupados pero desimplicados, cuya capacidad y colaboración hay que concitar. Y con otros profesionales que ni siquiera saben de la derivación, pese a que puedan haber tenido una historia de intervención, más o menos afortunada, con la familia; y a los que, como mínimo, habría que informar.

Y eso nos lleva, a nivel teórico a postular una alternativa a la del SDP; la de Sistema Determinable por el Problema, es decir la del conjunto de profesionales cuya opinión (y actividad) tiene alguna pertinencia, dado el nivel alcanzado por una problemática, porque tienen algo oportuno que hacer o decir sobre el caso. El Sistema Determinable sería el conjunto de profesionales que se debería ver involucrado en las conversaciones en curso porque tienen algo que decir y/o que hacer en el caso; profesionales que el terapeuta debe tratar de identificar e inventariar para concitar su colaboración (o para no caer en demasiadas contradicciones con ellos) (Ramos, 2006)

El cambio que viene

El último hallazgo que queremos resaltar es la frecuencia con que en la ficha de solicitud de estas familias y/o en alguno de los informes de derivación y/o en el curso de la primera visita se hace mención a un cambio.

A veces se tratar de un cambio que nos viene valorado positivamente (cambio de mas o menos relevancia, pero nunca espectacular). Otras veces se trata de lo que hemos llamado cambios transicionales, es decir, cambios relevantes para la familia, pero que por su naturaleza, forma o inmediatez nadie se ha atrevido a valorar (un ejemplo podría ser el de uno o varios hijos adultos que dejan el hogar paterno, normalmente no de muy buen talante). Pero aún en estos casos son cambios de los que parece relevante hablar.

Lo que nos ha llamado la atención no es su espectacularidad (si la familia viniera con un cambio espectacular, la terapia dejaría de tener sentido), sino su frecuencia (en 18 ocasiones en la primera muestra de 30 casos, y ha seguido presentándose en la actual ampliación de la muestra a 46).

Esto se puede contemplar desde la perspectiva de una hipótesis más general que implica que cuando una familia de cualquier tipo acaba acudiendo a terapia, a quejarse de problemas que pueden haber empezado hace más o menos tiempo, coincide con que se encuentra inmersa en un acontecimiento abierto que nadie (ni de la familia ni de los profesionales que los pudieran estar atendiendo) sabe a favor de quien se va a decantar; y que buscan la terapia, entre otras razones mas nobles, para posicionarse lo mejor posible ante el desenlace que temen (Ramos, 2001)
Pero en las FM este fenómeno adquiere una dimensión añadida. El cambio favorable (aunque pequeño) o evolutivo (aunque incierto) suele ser conocido o reconocible por los derivantes. Cuando nos derivan un caso lo conocen o, si se lo hacemos saber nosotros, tampoco se sorprenden tanto, lo reconocen fácilmente; lo que suele pasar es que no lo valoran como un paso hacia algo. No lo sostienen. Y, al no sostenerlo, no sostienen a la familia.

Lo que es importante resaltar es que el cambio nos viene, no es producto de ninguna intervención nuestra. Es producto (o simplemente resultado) de algo que se ha cocido en la historia de la familia con los profesionales (o con una parte de los profesionales) con los que ha estado involucrándose (y muchas veces incordiando) hasta ahora. Y son ellos los que mejor pueden sostenerlos.
Pero ello implica dos cosas. La primera una confianza, no ciega pero si atenta, en que las familias (algunas, no sabemos cuales) pueden afrontar (algunos de) los retos que les presentan unas condiciones de vida difíciles; y pueden hacerlo con la capacidad de alcanzar logros capaces de sorprendernos: eso es la Resiliencia.

La segunda es que si les damos la credibilidad que merecen (a los cambios, por pequeños que sean, y a las familias por incapaces que nos parezcan), y se lo decimos; si recuperamos alguna confianza en nuestras capacidades de ayudarlos y de reconocer cuando les hemos ayudado, por poco que sea y aunque a nosotros mismos nos sorprenda, estamos construyendo una historia con ellos más viable y más vivible.

Y esa es la contribución de los profesionales a la Resiliencia.

O, al menos, la contribución que desde un abordaje narrativo se puede propiciar.

Bibliografía

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Bourdieu P. (2003): Méditations pascaliennes. Ed. Du Seuil, París.

Cancrini L. & cols. (1997): Las Familias Multiproblemáticas. En: Coletti M. , Linares J. L. La intervención sistémica en los Servicios Sociales ante la familia multiproblemática. Paidós, Barcelona, 223-243.

Colapinto J. (1996): La dilución del proceso familiar en los servicios sociales: implicaciones para el tratamiento de las familias negligentes. Redes, nº 1, 9-35.

Imber-Black E. (1988): Familias and larger systems: A family therapy guide through the labyrinth. New York, Guilford.

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White M. & Epston D. (1990): Narrative means to therapeutic ends. New York, Norton.