La rehabilitación cognitiva en psicosis.

Mesa: Evaluación neuropsicológica en psicosis y la importancia de la rehabilitación cognitiva.

Moderadora: Patricia Vega Pérez
Autores:
Patricia Vega Perez1, 2, Sara Barbeito Resa1, 2, Sonia Ruiz de Azúa García1, 2, 3 ,
Miryam Fernandez Hernandez1, 2 , Itxaso González Ortega1, 2, 3, Mónica Martínez
Cengotitabengoa1, 2, 4 Nuria Colmenero Garcia1, 2 y Ana González-Pinto
Arrillaga1, 2, 3
Filiación
1. hospital Universitario de Álava.
2. CIBERSAM G10.
3. Universidad del País Vasco.
4. UNED, centro asociado de Vitoria
La rehabilitación cognitiva en psicosis
Introducción
Muchos

estudios

refieren

deficits

cognitivos

en

trastorno

bipolar

y

esquizofrenia. En esquizofrenia los estudios concluyen que los deficits se dan
de manera generalizada afectando al funcionamiento ocupacional, social, y
económico del paciente, si bien las áreas mayormente afectadas son la
atención, la memoria, el razonamiento y velocidad de procesamiento (1).
Normalmente estos deficits aparecen desde el inicio de la enfermedad.
Hay un estudio que compara el deterioro cognitivo en esquizofrenia teniendo en
cuenta la edad del paciente y observa que los deficits se dan desde un inicio de
la enfermedad (2).
En trastorno bipolar hay estudios que refieren que los déficits se dan en la
memoria verbal, la atención y la función ejecutiva (3, 4), otros estudios
concluyen que los déficits se dan de manera generalizada (5). Incluso hay
autores que afirman que si los test midieran aspectos más ecológicos (3)
quizás los deficits encontrados en esquizofrenia y especialmente en trastorno
bipolar serían mayores o diferentes a los encontrados con las pruebas

comúnmente utilizadas actualmente, en la cual los resultados son muy
similares para ambos trastornos.
En lo que se refiere a la rehabilitación cognitiva tampoco hay un acuerdo, hay
diferentes estudios y diferentes opiniones en lo que a su utilidad se refiere.
La mayoría de los estudios concluyen que la rehabilitación cognitiva es efectiva
tanto en esquizofrenia como en trastorno bipolar (6). También es importante
que para que sea efectiva haya una generalización de las estrategias (7) y
otros estudios hablan de la durabilidad del tratamiento, no estando claro cual es
el número de sesiones y la frecuencia de las mismas (8), si bien los estudios
que obtienen mejores resultados cuando la intervención es duradera y tiene el
número suficiente de sesiones como para que se produzca la generalización
(9).
La rehabilitación cognitiva en psicosis
Tampoco los programas de rehabilitación cognitiva utilizados son siempre los
mismos aunque muchos de ellos son parecidos. Los programas de
rehabilitación cognitiva más utilizados en el marco de la esquizofrenia son:


REHACOP (10, 11)



Integrated Psychological Therapy o IPT (12).



La Cognitive Remediation Therapy o CRT (8, 13).



Existen otros grupos con una experiencia positiva utilizando programas
computerizados de rehabilitación como el programa GRADIOR (14).

En trastorno bipolar lo común es que se utilice la rehabilitación cognitiva
utilizada para la esquizofrenia adaptada al trastorno o a las necesidades del
paciente, por lo que se necesitan programas de rehabilitación cognitiva para el
paciente bipolar (8, 15).
Los dominios cognitivos objeto de la rehabilitación neurocognitiva en SQZ y TB


atención (8, 10, 11, 12, 13, 14)



memoria verbal (8, 10, 11, 12, 13, 14)



Funciones ejecutivas que constituirían (8, 10, 11, 12, 13, 14)

Además los programas de rehabilitación cognitiva coinciden en que no
podemos

limitarnos

a

realizar

una

intervención

exclusivamente

neuropsicológica, hay que tener en cuenta:


Conceptos como la metacognición procedente de la Cognitive
Remediation Therapy for Schizophrenia (10, 11, 16).



La resolución de problemas, introduciendo propuestas de la Terapia
integrada de la esquizofrenia (17).

También hay aspectos dentro de la propia evolución del trastorno que son
importantes a la hora de comenzar la rehabilitación cognitiva (8, 10, 11, 18, 19):


Prevenir recaídas tanto en trastorno bipolar como en esquizofrenia es
importante. Las recaídas producen deterioro.



Controlar que horas de sueño, alimentación y actividades de la vida
diaria



Evitar el consumo de alcohol y otras sustancias nocivas



Controlar la adherencia a la medicación

Áreas de intervención en rehabilitación cognitiva
1. Restauración de la función dañada, estimulando los procesos cognitivos que
queremos restaurar. Se lleva a cabo mediante tareas repetitivas siendo efectiva
para funciones motoras y atención y no suele ser efectiva para la recuperación
espontánea en memoria (10, 11, 21, 22).
2. compensación de la función perdida, para mecanismos cerebrales y
procesos cognitivos que no pueden ser recuperados. Se utilizan estrategias
alternativas y ayudas externas (agendas, alarmas. . . ) (Ojeda 7, Santos 11)
(10, 11, 21, 22).
3. Optimización de las funciones residuales, cuando los procesos cognitivos no
se eliminan por completo trabajar para desarrollar otras estructuras no
afectadas (10, 11, 21, 22).
Plan de la RHC

El programa de rehabilitación debe ser individualizado, teniendo en cuenta
tanto el patrón de déficit que presenta el paciente como las capacidades
preservadas que conserva. Pero en cada caso estableceremos (21, 22):


Objetivos de la rehabilitación- Áreas a rehabilitar



Estrategias de rehabilitación- Técnicas de rehabilitación



Programa de la rehabilitación- Niveles que se irán rehabilitando

Además tendremos en cuenta (8, 10, 11, 19, 21, 22):


Tomar una perspectiva multidisciplinar (Integración de diferentes
profesionales)



Tener establecido un orden de prioridades



La importancia de la intervención precoz (efectividad de la intervención
temprana).



Tiempo necesario de sesiones para el establecimiento

nuevos

aprendizajes, consolidar habilidades entrenadas y generalización.


Variables emocionales presentes durante la rehabilitación.

Niveles de generalización en rehabilitación cognitiva
Para que la rehabilitación cognitiva sea eficaz es importante que se produzca la
generalización de lo aprendido (8, 10, 11, 21):


Entre sesiones: Solución de la misma tarea en distintas sesiones.



Entre tareas: Solución de pruebas distintas a la original pero similares.



En actividades diarias: transferencia de lo aprendido en las sesiones a
la vida cotidiana.



A personas: también en interacción con otras personas.



A comportamientos: estrategias en un problema poder generalizarlo a
otros comportamientos.



Otros ambientes: estrategias en un contexto a otros contextos.

La rehabilitación cognitiva ¿en grupo o individual?
La rehabilitación cognitiva se puede realizar grupal o individual. A nivel
individual el paciente será atendido de manera más personalizada. Pero la
realización de grupos también tiene sus ventajas (21, 23):



Tener en cuenta una perspectiva real de la naturaleza.



refuerzo social y motivación.



Menor gasto, es más económico

También tiene inconvenientes (21, 23):


Poco específico para cada uno



Problemas de atención, desvío a otros temas.

Rehabilitación de la memoria
Para la rehabilitación de la memoria se utilizan varias técnicas (10, 11, 19):


Ayudas externas: Adaptaciones del medio ambiente para reducir
demandas. Ej: libros de notas para recordar acontecimientos, listas de
transportes.



Estrategias mnemotécnicas



Potenciar los sistemas de memoria preservados

También hay cuadernos de tareas dedicados a los talleres de memoria (24):

Rehabilitación de la atención
Sohlberg y Mateer (25) propusieron 5 niveles de atención y rehabilitación de los
mismos:


atención focalizada: respuesta diferencial a estímulos visuales auditivos
o táctiles.



atención sostenida: mantener una actividad continua y repetitiva durante
un tiempo determinado.



atención selectiva: mantener las respuestas a pesar de tener diferentes
distractores.



atención alternante: mental, capacidad de cambiar el foco de atención
en diferentes tareas.



Atención

dividida:

simultáneamente.

capacidad

de

responder

a

varios

estímulos

Para la estimulación de la memoria y de la atención Sardinero posee guías (26)
y libros con fichas de ejercicios prácticos (24). En el programa REHACOP
(10, 11) encontramos también amplia información para su estimulación.

Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas se han definido como los procesos que asocian ideas,
movimientos y acciones simples orientándolos a la resolución de conductas
complejas (27).
Hay diversas técnicas para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, en
España el más extendido y sobre el que encontramos información es

el

REHACOP (10, 11).
Además en este programa (10, 11) tiene en cuenta de manera global el
trastorno tratando otras áreas como son: el lenguaje, la cognición social, las
habilidades sociales y las actividades de la vida diaria.

Conclusiones
Los estudios concluyen que los déficit en el funcionamiento cognitivo son
amplias tanto en esquizofrenia como en trastorno bipolar (5) relacionándolo con
déficit en los recursos personales, baja productividad laboral y baja autonomía.

También los estudios concluyen que la rehabilitación cognitiva mejora estos
aspectos en los pacientes si bien tampoco los resultados son similares en
todos los estudios ya que el método no es similar en ellos (número de
sesiones, grupo control utilizado. . . ).
Por lo tanto se necesitan estudios adicionales para analizar la durabilidad de
las ganancias de la rehabilitación cognitiva sobre todo en trastorno bipolar, ya
que en este tipo de trastorno hay menos estudios sobre rehabilitación cognitiva
que en esquizofrenia.
Se necesitarían además estudios a largo plazo, para ambas patologías y en
concreto para el trastorno bipolar ya que muchas veces se concluye que la
rehabilitación cognitiva ha dejado de ser efectiva un periodo posterior a su
implementación considerando nosotros que esta efectividad se ve disminuida
debido a que las sesiones aplicadas son escasas para un aprendizaje y
generalización. También consideramos que aunque las sesiones sean
suficientes deberían existir "sesiones recordatorio" en las que se resumiera y
recordara lo aprendido para que la eficacia se mantuviera en el tiempo.
Otro aspecto que quizá deberíamos mejorar en la práctica clínica es que en
muchas ocasiones la rehabilitación cognitiva no se implementa hasta que
aparece el déficit, cuando los estudios están hablando de que el déficit aparece
desde el primer momento por lo que sería necesario fomentar la rehabilitación
desde la aparición de la enfermedad para evitar su desarrollo si es posible y si
no el menor impacto en los aspectos psicosociales de la persona afectada.

Bibliografía
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Preguntas:
La rehabilitación cognitiva en trastornos psicoticos:
a) Es efectiva mientras haya una generalización de las estrategias.
b) Depende de la durabilidad del tratamiento.
c) Debería implementarse lo antes posible
d) Todas son correctas
La atención alternante es:
a) La respuesta diferencial a estímulos visuales auditivos o táctiles.
b) Mantener las respuestas a pesar de tener diferentes distractores.
c) Flexibilidad mental, capacidad de cambiar el foco de atención en
diferentes tareas.
d) Capacidad de responder a varios estímulos simultáneamente.