Introducción. Aspectos dermatológicos. Psicofármacos y alopecia
Múltiples fármacos pueden inducir alopecia como efecto indeseable. Los grupos terapeúticos y principios activos que la provocan con mayor frecuencia son, entre otros, los antihipertensivos, anticoagulantes, antitiroideos, contraceptivos orales, cimetidina, retinoides, l-dopa, bromocriptina, citostáticos, interferon, hipolipemiantes y diversos psicofármacos (Tosti y cols, 1991) (Llau y cols, 1995). Salvo los agentes antineoplásicos, que inducen alopecias graves con mucha frecuencia, el resto de los fármacos suelen producir alopecia de forma más ocasional, siendo ésta de entidad leve o moderada, patrón difuso, y tipo no cicatricial. Frecuentemente, la alopecia es reversible, repoblándose en pocas semanas tras suspender el tratamiento (Warnock, 1991) (Tosti y cols, 1991) (Llau y cols, 1995) (Gautam, 1999) (Mercke, 2000).
Un amplio número de fármacos puede interferir en el ciclo normal del pelo y provocar alopecia. El mecanismo de acción sigue, esencialmente, dos vías:
a. - inducción de un cese súbito de la actividad mitótica en las células matriciales del folículo pilosebáceo. En este caso, la caída del pelo sobreviene, aproximadamente, entre algunos días y 1-2 semanas tras la administración del fármaco. El máximo grado de alopecia puede alcanzarse entre el 1º y 2º mes (Tosti y cols, 1991). Los tallos pilosos adelgazarían bruscamente en el momento de máximo efecto del medicamento, y posteriormente se romperían todos a la vez (Arnold y cols, 1993). Es lo que se conoce en dermatología como efluvio anagénico, y suele verse tras la administración de antineoplásicos.
b. - aceleración del ciclo normal del pelo y precipitación de la fase de anagen -> catagen -> telogen en poco tiempo (Arnolds y cols, 1993). En este proceso, el folículo pilosebáceo en sí no se afecta y no existe inflamación ni alteración de la actividad mitótica. Esta alopecia ocurre por la acción traumática sobre el pelo de diversos estímulos (cirugía, parto, fiebre, fármacos), y se produce entre 2 y 4 meses tras la acción de la noxa en cuestión. La caída es difusa, de intensidad leve o moderada, cayéndose pelos en fase de telogen. En raras ocasiones afecta a más del 50% del cuero cabelludo, por lo que puede no ser perceptible para un observador externo, aunque el enfermo sí nota una gran cantidad de cabellos que se pierden (Arnold y cols, 1993). El pelo en telogen cae porque otro nuevo pelo en anagen lo desplaza. Este tipo de alopecia se conoce como efluvio telogénico, y engloba a las alopecias inducidas por la mayoría de los fármacos, entre ellos los psicoactivos.
En relación a los psicofármacos, la caída del pelo del cuero cabelludo, cejas y vello pubiano es posible, aunque no frecuente. La alopecia como efecto indeseable es clínicamente relevante para los reguladores del humor (litio, ácido valproico, carbamacepina) y bloqueantes betaadrenérgicos, anecdótica para algunos antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs), y extremadamente infrecuente para tricíclicos, benzodiacepinas y antipsicóticos típicos y atípicos.
Sales de litio. -
La alopecia inducida por litio, junto a la dermatitis seborreica y la precipitación de brotes de psoriasis, son los efectos indeseables dermatológicos de presentación más frecuente con las sales de litio (Castillo, 1990) (Gupta y cols, 1995), y prácticamente todos los psiquiatras han tenido ocasión de observarlos. La alopecia es difusa, telogénica y de tipo no cicatricial (Uehlinger y cols, 1992), habitualmente benigna, y reversible en la mayor parte de los casos tras la discontinuación del tratamiento o el ajuste de dosis (Uehlinger y cols, 1992) (McKinney y cols, 1996). El porcentaje de pacientes que presenta alopecia alcanza el 6%-10% de los tratados (Castillo, 1990) (McKinney y cols, 1996), y las comunicaciones en la literatura de este efecto secundario son numerosas (Shader, 1983) (Orwin, 1983) (Mortimer & Dawber, 1984) (McCreadie & Farmer, 1985) (Albrecht, 1985) (Yassa, 1986) (Dorevich y cols, 1994) (Gupta y cols, 1995).
El mecanismo de acción permanece poco claro, pudiendo deberse a:
- un efecto tóxico directo del litio, o
- una alopecia en el contexto de un hipotiroidismo inducido por litio (McCreadie & Farmer, 1985) (Castillo, 1990), lo que obliga a monitorizar la función tiroidea (Yassa & Ananth, 1983).
Se desconoce si la acumulación de litio en el folículo pilosebáceo es el mecanismo patogénico primordial en la caída del pelo, aunque se ha descrito que aquellos cabellos con mayor concentración de litio son los que presentan más alteraciones en su textura, adelgazamiento y pérdida de la ondulación (McCreadie & Farmer, 1985). El vello corporal también puede afectarse aunque esto es muy poco frecuente. Generalmente, el pelo vuelve a crecer a pesar de mantener el tratamiento, obligando sólo en algunos casos a la retirada (Castillo, 1990).
Acido valproico. -
La alopecia, el incremento de peso, la sedación y los efectos indeseables digestivos son los secundarismos más frecuentes en los pacientes adultos en tratamiento con valproato sódico (Calabrese y cols, 1992). En niños, es también la alopecia, junto a la anorexia, el efecto indeseable más común (Devilat & Blumel, 1991). El tipo de alopecia es difusa, benigna y telogénica (Uehlinger y cols, 1992), al igual que la de la mayoría de los casos de alopecias farmacoinducidas. Las comunicaciones son muy numerosas en la literatura (Calabrese y cols, 1992) (Despland, 1994) (Fatemi & Calabrese, 1995) (Wallace, 1996) (Khan y cols, 1999), y es tal vez el valproico el fármaco que más frecuentemente produce alopecia en psiquiatría, afectando aproximadamente a un 12% de los enfermos tratados (McKinney y cols, 1996), pudiendo afectar hasta un 28% de los pacientes cuando los niveles plasmáticos son muy altos (Mercke y cols, 2000). También se han descrito cambios en el color del pelo (Herranz y cols, 1981) y en su estructura (Mercke y cols, 2000). No obstante, la suspensión del tratamiento no suele ser necesaria en la mayoría de los casos para que la alopecia se autolimite.
carbamacepina. -
carbamacepina puede provocar alopecia en un 6% de los pacientes tratados (McKinney y cols, 1996) (Mercke y cols, 2000), y sus características son similares a las descritas con otros reguladores del humor. Las comunicaciones en la literatura son más anecdóticas (Shuper y cols, 1985) (McKinney y cols, 1996) (Ikeda y cols, 1997).
Betabloqueantes. -
Existen numerosas comunicaciones de alopecias inducidas por propranolol (Martin y cols, 1973) (Hilder, 1979) (England & England, 1982) (Warnock, 1991) (Llau y cols, 1995), tal vez el bloqueante betaadrenérgico más utilizado por los psiquiatras. Propranolol está indicado en el tratamiento de la ansiedad anticipatoria en las fobias sociales, en el manejo de las conductas agresivas, en la acatisia inducida por neurolépticos e ISRS, en el temblor inducido por litio y en la ansiedad fisiológica de rendimiento o ejecución, entre otros (Ruiz Doblado, 1999).
antidepresivos. -
Los antidepresivos heterocíclicos, trazodona, y la nueva generación de antidepresivos (desde los ISRS hasta nefazodona, mirtazapina, reboxetina y venlafaxina) raramente producen alopecia (Mercke y cols, 2000). El fármaco para el que existen más comunicaciones de caída del cabello es fluoxetina (Gupta & Major, 1991) (Ananth & Elmishaugh, 1991) (Jenike, 1991) (Ogilvie, 1993) (Mareth, 1994) (Bathara y cols, 1996), aunque desconocemos si ello se debe a que es también el más prescrito. Se han descrito, asimismo, casos de alopecia con paroxetina (Zalsman y cols, 1999) (Umansky y cols, 2000), fluvoxamina (Parameshwar, 1996) y sertralina (Bourgeois, 1996), es decir, prácticamente todos los ISRS. Las comunicaciones existentes para los antidepresivos tricíclicos, tras más de cuatro décadas de uso, son bastante escasas (Baral & Deakins, 1987) (Warnock y cols, 1991). maprotilina ha sido relacionada con alopecia y trastornos de la queratinización, con inducción de caída del cabello y descamación de tipo ictiosiforme (Niederauer y cols, 1991). De los nuevos antidepresivos posteriores a los ISRS, nefazodona ha sido relacionada con un caso de alopecia (Gupta & Gilroy, 1997), y no existen comunicaciones para venlafaxina, reboxetina o mirtazapina, aunque su presencia en el arsenal terapeútico psiquiátrico es todavía demasiado reciente.
antipsicóticos. -
Ni haloperidol, con varias décadas de uso, ni los nuevos antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) han sido relacionados con la alopecia como efecto indeseable común. La literatura recoge, como curiosidad, un caso de alopecia no difusa (tipo areata) inducida por haloperidol (Kubota y cols, 1994).
Benzodiacepinas. -
Al igual que el grupo de los antipsicóticos, las benzodiacepinas muy raramente inducen alopecia, y no existe apenas literatura sobre el particular tras muchos millones de enfermos tratados.
Manejo diagnóstico y terapeútico de las alopecias inducidas por psicofármacos. -
El diagnóstico de una alopecia inducida por fármacos pasa por relacionar cronológicamente el inicio del tratamiento con la caída del cabello entre 2 y 4 meses después, como ya ha sido señalado con anterioridad. A veces el diagnóstico es complejo, y entonces la única vía es la reducción de dosis o retirada y observar la respuesta (Llau y cols, 1995). Si existen sospechas sobre la implicación del fármaco en la alopecia y la respuesta psiquiátrica al mismo es satisfactoria, puede indicarse un tricograma, pero parece más razonable discutir el efecto secundario con el paciente e insistir en la necesidad de continuar el tratamiento psiquiátrico (Gautam, 1999). Puede valorarse también la reducción de dosis. Muchas veces el proceso se detiene espontáneamente al cabo de unas pocas semanas, y el pelo vuelve a crecer a pesar de proseguir tratamiento con el fármaco implicado (Arnold y cols, 1993). El compromiso estético suele ser en general leve, y se debe tranquilizar al enfermo indicándosele que no se va a quedar calvo.
Si el compromiso estético es importante, pueden utilizarse rubefaccientes tópicos como minoxidil al 2%-5%, que prolongaría el anagen y facilitaría el paso de telogen a anagen (Sinclair y cols, 1999). Puede también inducirse el crecimiento rápido del pelo con la administración de una dosis única de corticoides intramusculares (triamcianolona 40-60 mgr. ) (Arnold y cols, 1993), con lo que al cabo de una semana, aproximadamente, el pelo vuelve a crecer.
