El psiquiatra Sergio Arques analiza el rol de la patología en su abordaje en la Medicina de Familia.
Hablamos con Sergio Arques Egea, psiquiatra en el hospital Universitario Arnau de Vilanova, sobre el diagnóstico y tratamiento de la depresión en atención primaria. Este profesional participa como formador en el Programa de Actualización en atención Primaria 2021, organizado por Live-Med con el patrocinio científico de Semergen, y junto a la colaboración de distintas compañías farmacéuticas como Lundbeck, que mantiene un firme compromiso con la formación de calidad en este primer nivel asistencial.
La depresión es la enfermedad mental más prevalente en España y uno de los principales motivos de consulta en atención Primaria. ¿Cuáles son las líneas maestras y objetivos de la formación del médico general y de Familia en esta patología?
Dado que, efectivamente, la depresión es una patología muy prevalente y que va a dar lugar a un elevado coste a todos los niveles (peor calidad de vida, pérdida productividad, gasto sanitario, etc. ), el objetivo fundamental en atención Primaria es que no pase desapercibida, ya que al tratarse del primer escalón asistencial cuando antes implementemos las medidas adecuadas el pronóstico será mejor.
Por ello, es necesario que el médico general tenga las herramientas necesarias para: en primer lugar, poder identificarla, ya que si no la identificamos difícilmente vamos a poder tratarla; conocer la sintomatología habitual, y también la menos habitual (cada persona es diferente y, por tanto, su depresión también); relacionar los síntomas con las vías de neurotransmisión probablemente más afectadas (no es lo mismo cuando existe un predominio de la disfunción serotoninérgica que cuando es dopaminérgica y/o noradrenérgica); y, por último, iniciar el tratamiento antidepresivo más adecuado para cada paciente (es fundamental personalizar los tratamientos).
A su juicio, ¿qué se debe tener en cuenta ante un primer diagnóstico de depresión en atención Primaria?
Lo primero en lo que hay que pensar es en lo que representa un diagnóstico de depresión, sobre todo en cuanto a las implicaciones respecto a la funcionalidad y, en definitiva, en la vida de la persona y de su entorno. A continuación hemos de tener presente que cuanto más tiempo pase en recibir el tratamiento adecuado y, por tanto, en recuperarse, mayor será el riesgo de que el pronóstico de la enfermedad empeore, con lo que todo ello conlleva.
Desgraciadamente sabemos que hay una serie de factores que favorecen que el curso de la depresión sea hacia la cronicidad y la recurrencia como, por ejemplo, el tiempo prolongado hasta encontrar el tratamiento adecuado, la persistencia de síntomas residuales, la mala adherencia terapéutica (por problemas de tolerabilidad y/o seguridad; conciencia parcial de enfermedad), entre otros. Por tanto, hemos de marcarnos el objetivo de que el paciente tarde lo menos posible en volver “a ser él”, ya que de este modo reduciremos ese riesgo de una evolución tórpida y hacia la cronicidad.
Atendiendo al equilibrio entre eficacia y seguridad/tolerabilidad, ¿qué tratamientos antidepresivos de primera elección debe conocer y manejar el médico de atención Primaria?
Dentro de la primera línea terapéutica podemos encontrar un amplio abanico de antidepresivos, sin embargo esto no quiere decir que todos sean iguales, ni en cuanto a eficacia ni en cuanto a seguridad/tolerabilidad. Habitualmente los antidepresivos más empleados en atención Primaria son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs), ya que son fáciles de manejar y los médicos generales están muy familiarizados con su uso. Sin embargo, el hecho de actuar únicamente sobre una única vía de neurotransmisión, la serotoninérgica, va a limitar claramente su eficacia y, además, van a presentar los típicos y molestos efectos adversos asociados a este neurotransmisor.
Por tanto, es muy importante elegir antidepresivos que aúnen al mismo tiempo eficacia (actuando sobre diversas vías de neurotransmisión), tolerabilidad (escasos efectos adversos y/o leves) y seguridad (con escasas interacciones con otros fármacos y/o sustancias; que no empeoren otras patologías). Un ejemplo de estos fármacos serían los antidepresivos “duales” (serotonina y noradrenalina; noradrenalina y dopamina) o “multimodales” (como la Vortioxetina, que favorece la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica, entre otras).
¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes asociados a los antidepresivos? De ellos, ¿cuáles pueden afectar más a una buena adherencia terapéutica?
Cuando hablamos de fármacos antidepresivos y efectos adversos siempre se nos van a venir a la cabeza las alteraciones a nivel gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea, etc. ; que suelen aparecer al inicio del tratamiento) y la disfunción sexual (disminución de la líbido; anorgasmia; disfunción eréctil), molestias claramente relacionadas con los ISRS, al igual que la indiferencia afectiva. También es habitual la presencia de somnolencia/insomnio, así como problemas a nivel cognitivo. Todo ello va a favorecer que, lamentablemente, los pacientes abandonen los tratamientos en los primeros meses y, de este modo, empeore el pronóstico de la enfermedad.
Es lógico pensar que por muy eficaz que sea un tratamiento, si éste no se tolera de forma adecuada, antes o después el paciente lo dejará de tomar por su cuenta y riesgo. Por tanto, el primer paso para que un antidepresivo (o fármaco en general) sea eficaz y funcione…es que el paciente se lo tome, y para ello ni debe sentarle mal ni debe empeorar ninguna patología previa.
¿Qué otros aspectos son importantes a la hora de mejorar la adherencia terapéutica en depresión en atención Primaria?
En mi opinión, pienso que es fundamental que el paciente sepa a qué se está enfrentando y para ello no hay nada mejor que invertir el tiempo que sea necesario para resolver las dudas o miedos que inevitablemente aparecen en este tipo de situaciones, ya que el estigma sobre este tipo de patologías sigue estando muy presente.
"Es fundamental que el paciente sepa a qué se está enfrentando y para ello hay que invertir tiempo"
Hay una serie de aspectos que debemos abordar: explicar en qué consiste la depresión (“ni está loco ni es un vago”); qué consecuencias puede tener el no instaurar el tratamiento adecuado o demorar en exceso su inicio (evolución tórpida; recurrencia; cronicidad); qué pretendemos lograr con el tratamiento y qué no va a cambiar con el mismo (es básico que las expectativas sean ajustadas, “no por tomar un tratamiento se resuelven los problemas”); qué puede ser “normal” al comenzar a tomar un antidepresivo y lo que no (si el paciente sabe que ciertos efectos adversos son leves y transitorios, así como habituales, no abandonará por su cuenta la medicación). Evidentemente, cuanto mayor sea el conocimiento de la persona acerca de aquello frente a lo que ha de luchar, mucho mejor.
En pacientes con comorbilidades cardiovasculares, tan frecuentes en AP, ¿cómo se debe abordar el tratamiento de la depresión?
Como todos los médicos sabemos, “primum non nocere”, es decir, no puede ser que para mejorar una enfermedad como la depresión vayamos a empeorar otra, cardiovascular, neurológica, etc.
Para el manejo de las comorbilidades, entre ellas las cardiovasculares, debemos conocer qué nos aportan los diferentes antidepresivos, para “bien” y para “mal”. Hay antidepresivos que por su mecanismo de acción pueden favorecer un incremento de la tensión arterial, como es el caso de los Inhibidores de la recaptación de Serotonina y noradrenalina (IRSN); otros antidepresivos, como por ejemplo los ISRS, presentan un riesgo elevado de interacciones farmacológicas (Sintrom; antihipertensivos; antiarritmicos; etc. ). Por ello, cuando nos encontremos ante un paciente con patología cardiovascular deberíamos evitar este tipo de antidepresivos y optar por otros que no impliquen ese riesgo, como por ejemplo la Vortioxetina.
Por otro lado, ¿qué se puede hacer para favorecer el diagnóstico precoz de esta enfermedad?
Pues podemos hacer algo tan sencillo como preguntar a los pacientes, ya que con un par de simples cuestiones podemos detectar personas con síntomas depresivos de forma bastante sencilla. Todos sabemos que las consultas suelen estar saturadas y no disponemos del tiempo que desearíamos para con nuestros pacientes, pero preguntando, por ejemplo, si en las últimas semanas se ha sentido con “menos interés o placer por las cosas" o bien “decaído o deprimido”, podemos detectar qué pacientes tiene un mayor riesgo de estar presentando un cuadro depresivo y, por tanto, podremos indagar de una forma más exhaustiva.
Al mismo tiempo, la existencia de actividades formativas y de actualización, como por ejemplo el programa organizado por Live-Med, son muy importantes en medicina ya que permiten, de un modo breve e intensivo, que el personal médico adquiera o refresque esas habilidades para el abordaje de la depresión, mediante el correcto diagnóstico y su posterior tratamiento.
Para terminar, ¿qué retos en el abordaje de la depresión se presentan en este primer nivel asistencial ahora que la tele-consulta parece que seguirá ocupando un lugar destacado tras la pandemia por Covid-19?
Creo que no aporto ningún dato nuevo al decir que la próxima pandemia que va a azotar España será la de la salud mental… si no lo está haciendo ya, pues estamos observando un incremento muy significativo de los problemas de ansiedad y depresión entre la población. El reto principal es que “no se nos pasen”, es decir, que podamos detectarlos a tiempo, y digo esto porque lo que se está llamando “tele-consulta” no tiene nada que ver con lo que debería ser… Las llamadas telefónicas, que es lo que se está llevando a cabo en la mayor parte de los casos debido a las lógicas limitaciones logísticas de nuestro sistema de salud, difícilmente van a permitir al médico detectar o sospechar mediante el lenguaje no verbal y dependerá de que el paciente verbalice alguna queja o que el médico pregunte directamente.
Desgraciadamente, el paciente con depresión se queja poco e, incluso, consulta poco al médico por dicho motivo (la mayor parte de las veces las consultas son debidas a problemas físicos). Otra cosa sería una “video-consulta”, donde podríamos detectar una cara triste o poco expresiva, una inquietud psicomotriz, etc. Esto sí que permitiría una consulta lo más “real” posible, incluso con las ventajas de evitar desplazamientos, esperas, etc.
En definitiva, cuantos más recursos dispongamos, humanos y tecnológicos, mejor podremos enfrentarnos al nuevo reto que tenemos por delante, que no es otro que el de cuidar la salud mental de la población española.
