Aproximadamente el 3% de la población general podría sufrir un episodio psicótico en algún momento de su vida. El primer episodio suele suceder entre los 15 y 30 años de edad y los afectados y afectadas suelen evolucionar hacia un cuadro crónico y variable, pudiendo causar una gran deterioro en su calidad de vida y la de sus familiares, e incluso también en la salud física.
La variabilidad de los síntomas en los pacientes podría sugerir que las personas que han sufrido un primer episodio psicótico pueden subdividirse en grupos, dependiendo de la evolución de la enfermedad. Ahora, en un estudio coordinado por investigadores e investigadoras del Servicio de psiquiatría del hospital Clínic de Barcelona, el Vall d’Hebron Instituto de Investigación (VHIR) y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), se han identificado distintos factores de riesgo que podrían provocar una empeoramiento de los síntomas de un primer episodio psicótico no afectivo, como recibir una dosis baja de antipsicóticos, sintomatología depresiva grave y antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. Por otro lado, tener una buena reserva cognitiva y un mejor ajuste premórbido podrían ser factores indicadores de un buen pronóstico. El estudio se ha publicado en European neuropsychopharmacology e incide en la importancia de identificar de forma temprana a los pacientes con factores de riesgo y proporcionarles un tratamiento personalizado para mejorar la evolución de la enfermedad y preservar su función psicosocial.
“Un primer episodio psicótico consiste en la aparición, por primera vez en la vida, de sintomatología psicótica franca caracterizada por la presencia de síntomas positivos (delirios, alucinaciones y alteraciones de la conducta) y/o negativos (afecto embotado, alogia, abulia, anhedonia), cognitivos y afectivos. La aparición puede ser brusca o insidiosa y suele producirse en la adolescencia tardía o edad adulta temprana, con una mayor precocidad de aparición en hombres respecto a las mujeres” ,explica a Univadis España la Dra. Sílvia Amoretti, psicóloga especializada en el estudio de la reserva cognitiva, neuropsicología y funcionamiento de los primeros episodios psicóticos, investigadora en Vall d'Hebron Instituto de Investigación (VHIR) y en el grupo 27 del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), profesora en la Universidad de Barcelona y líder del estudio, junto a la Dra. Norma Verdolini.
Los primeros episodios no afectivos incluyen la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, desórdenes psicoafectivos y las psicosis que no se pueden especificar de otra forma según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR).
El nuevo estudio del hospital Clínic de Barcelona es el primero en utilizar un método de análisis de aprendizaje automático (unsupervised machine learning) con el objetivo de examinar la estructura dimensional de los síntomas de un primer episodio psicótico no afectivo e identificar las trayectorias de los pacientes en una fase temprana y los posibles factores de riesgo asociados a un mal pronóstico en el seguimiento de la enfermedad. El seguimiento se realizó durante dos años.
Origen de los participantes del estudio
La muestra de este estudio proviene de un proyecto anterior multicéntrico, naturalístico y longitudinal en el que se reclutaron 335 pacientes con un primer episodio psicótico gracias a 16 centros repartidos por el territorio español entre el 2009 y el 2011. De esas 335 personas, finalmente se seleccionaron 144 para el nuevo estudio (el 67 % hombres), con edades comprendidas entre los 18 y 35 años en la primera evaluación, con una aparición de los síntomas de un primer episodio psicótico menor a 12 meses al inicio del proyecto y con la capacidad de hablar en español correctamente. Todos los participantes habían sido diagnosticados de un primer episodio psicótico no afectivo al finalizar los dos años de su seguimiento para el proyecto.
Datos para el seguimiento
En el nuevo estudio se incluyeron los datos clínicos y sociodemográficos de los participantes del anterior proyecto, también si seguían algún tratamiento farmacológico o si tenían adicción a alguna droga. Los participantes se diagnosticaron a los dos años utilizando la entrevista Clínica Estructurada para DSM (SCID-I-II) siguiendo los criterios del DSM-IV. También se realizó una evaluación psicopatológica utilizando la escala de síndrome Positivo y Negativo (PANSS), la escala de depresión Montgomery-Asberg (MADRS) y la escala de Impresión Clínica Global (CGI). Para determinar si se habían sufrido experiencias traumáticas se usó el cuestionario de Experiencias Traumáticas en Pacientes Ambulatorios Psiquiátricos (TQ). El ambiente familiar se analizó con la escala de ambiente Familiar (FES), que permite medir y describir las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia. La historia familiar de trastornos psiquiátricos se evaluó mediante una entrevista semiestructurada y los pacientes se clasificaron en dos grupos, los que tenían un familiar de primer grado con un trastorno psiquiátrico y los que no tenían ningún familiar con trastornos psiquiátricos.
Por otro lado, se midió la funcionalidad de los participantes utilizando la Prueba Breve de Evaluación del Funcionamiento (FAST), también se midió el ajuste premórbido con la escala de Ajuste Premórbido (PAS). Se midió la capacidad del cerebro para hacer frente a las patologías psiquiátricas (reserva cognitiva), que incluye el cociente intelectual premórbido (CI), la educación y la participación en actividades de ocio, sociales y físicas.
Una vez obtenidos los datos de cada paciente, se realizó un análisis de aprendizaje automático (de agrupamiento difuso) y se identificaron subgrupos de pacientes al inicio y fin de su seguimiento en función de las dimensiones psicopatológicas detectadas. Finalmente, los subgrupos se dividieron en función de las trayectorias de la enfermedad, pudiendo presentar un pronóstico excelente, una remisión en la enfermedad, un empeoramiento o estar volviéndose crónica.
Potenciales factores para predecir la evolución de un primer episodio psicótico no afectivo
En el estudio se obtuvieron seis factores de síntomas, el factor positivo, negativo, depresivo, la ansiedad, desorganización y el somático/cognitivo, al inicio del estudio y pasados dos años. Coincide con lo encontrado en otros estudios, aunque los componentes de los factores son distintos al inicio del seguimiento y al final. Por ejemplo, al inicio el factor positivo incluía el entusiasmo, desorganización conceptual, sospecha/persecución y falta de comprensión, pero esos mismos componentes se incluyeron a los dos años en el factor de desorganización. Esos resultados pueden deberse a que después de un primer episodio psicótico los síntomas positivos tienden a reducirse y que, según otros estudios, después de que los pacientes se estabilicen con medicación antipsicótica, los síntomas negativos tienden a estabilizarse y ser persistentes.
Los seis factores anteriores permitieron realizar un análisis de agrupamiento y se obtuvieron diferentes subtipos clínicos de pacientes con un primer episodio psicótico no afectivo. Al inicio de la enfermedad se detectaron tres subtipos, el primero fue caracterizado por presentar síntomas leves (el 39 % de los pacientes), el segundo por presentar síntomas negativos y moderados (31 %) y el tercero por presentar síntomas positivos y severos (30 %). Los pacientes con síntomas negativos, comparados con los que tenían síntomas leves, habían estado más tiempo sin tratamiento y requerían una dosis más alta de antipsicóticos, tenían un ajuste premórbido peor, una severidad mayor de la enfermedad y un peor funcionamiento psicosocial. Esos resultados encajan con los obtenidos en otros estudios que relacionan un peor ajuste premórbido con un peor funcionamiento psicosocial y peores síntomas. También encajaba con otros estudios la tardanza en tratar la psicosis y la aparición de síntomas negativos.
Pasados dos años, se obtuvieron cinco subtipos de pacientes, los que presentaban síntomas mínimos, leves, moderados, negativos y depresivos, y severos. Los pacientes con síntomas mínimos o leves tenían un mejor ajuste premórbido, una cohesión familiar mayor y menos conflictos y una orientación intelectual-cultural y activa-recreativa mayor. También tenían una severidad menor de la enfermedad y mayor funcionalidad. Se observó que la mayoría de los participantes en el estudio mostraban un patrón general en el que se reducían los síntomas positivos y negativos, aunque se ha visto lo contrario en los negativos en otros estudios, podría ser que no se hubiesen detectado algunos síntomas negativos por estar enmascarados por otros factores.
Los pacientes que presentaban un empeoramiento de los síntomas tomaban una dosis más baja de antipsicóticos y presentaban más síntomas depresivos al inicio del seguimiento, junto con más presencia de familiares con trastornos psiquiátricos. Por el contrario, los pacientes con una remisión de la enfermedad, presentaban un ajuste premórbido mejor y una reserva cognitiva mayor que los pacientes crónicos. Estos resultados sugieren que debería valorar la opción de prescribir dosis más altas de antipsicóticos y tratar los síntomas depresivos para prevenir el empeoramiento.
“La identificación temprana de aquellos pacientes que probablemente podrían presentar un peor pronóstico es clave a la hora de desarrollar intervenciones dirigidas a mejorar las trayectorias de la enfermedad y preservar el funcionamiento psicosocial. En este estudio se destaca la importancia de abordar los síntomas depresivos y negativos, la reserva cognitiva y el ajuste premórbido en las primeras etapas de la psicosis” concluye para Univadis España la Dra. Sílvia Amoretti.
