Aspectos cognitivos del Proyecto

Aspectos cognitivos del Proyecto "Los mayores también cuentan".

Montejo Carrasco, Pedro*; Madrid Gutiérrez, Juan**; Montenegro Peña, Mercedes*; de Andrés Montes, Mª Emiliana*; Reinoso García, Ana Isabel*; Montes Cortaberría, Adolfo*

*Centro de prevención de deterioro Cognitivo.  
Instituto de Salud Pública. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.  

**Fundación Girasol Madrid 
C) Jardín de San Federico, 5. Bajo izda. 28009 Madrid

Resumen

El Proyecto "Los mayores también cuentan" tiene como objetivo preparar a los mayores para realizar la actividad de contar cuentos en Centros de Mayores, colegios, bibliotecas o reuniones preparadas al efecto con diverso público y, una vez preparados, facilitarles el que puedan desarrolar esta actividad.  

OBJETIVOS 1. Estudiar las características de tipo epidemiológico, cognitivo y afectivo de los usuarios de esta actividad. 2. Valorar los resultados en memoria, quejas, depresión y calidad de vida de la Formación y la Actividad de Cuentacuentos de esta población.  

METODOLOGÍA: La población: 52 mayores participantes en el Programa. Edad media 66, 15 (SD= 7, 87). Captación: asociaciones, centros de mayores, otros usuarios. Evaluación:, Mini Examen Cognoscitivo (MEC), escala Geriátrica de depresión (GDS), Test RBMT, Lista de pares asociados, Perfil de Salud de Nottingham, cuestionario de Fallos de memoria de la Vida Diaria (MFE), Preguntas de Quejas. Método: Evaluación Pre, Formación (30 horas, 9 sobre estrategias de memoria) y, al año, evaluación post. Unos han realizado la Formación y otros además han desarrollado Actividad de Contar Cuentos.  

RESULTADOS. Características de la población: MEC: 33 ± 2, 4; RBMT 9, 32 ±2, 1; GDS: 5, 34 ±4, 94; MFE: 13, 64±9, 09. memoria normal 58%; memoria débil 32 %; trastorno moderado y severo: 10 %. Manifiesta problemas de memoria: 70 %. Anova de medidas repetidas: mejoran en Pares Asociados por factor tiempo (F=5, 71; p: 0, 02; Eta2: 0, 12); factor Formación/ Formación+Actividad: (F=3, 95; p=0, 05); MFE, factor tiempo: (F=12, 08; p:0, 001; Eta2: 0, 23). RBMT, cambio n. s.  

CONCLUSIONES La población que a participa tiene un nivel cognitivo, perfil de salud, estado de ánimo, nivel cultural y de actividad, superior a la media de sujetos de su edad. Se observa mejoría en algunas pruebas de memoria, no en otras. Los sujetos que mejoran más al año son los que realizan Formación más Actividad de Cuentacuentos. La formación y la actividad de cuentacuentos tiene una vertiente cognitiva con estímulo y práctica de: percepción, atención y Concentración, lenguaje, Funciones Ejecutivas, memoria y aprendizaje.



Introducción

La memoria sufre durante el envejecimiento diversos cambios relacionados con factores orgánicos, psicológicos y psicosociales Entre estos cambios o alteraciones se encuentran problemas de atención dividida (1), olvidos de hechos recientes, uso deficiente de estrategias de codificación (2), capacidad de memoria de trabajo disminuida (3), deficiente uso de pistas verbales o visuales para recuperar la información, además de una percepción negativa de sus propios rendimientos y de su posibilidad de mejorar (4). A pesar de los estudios realizados no están suficientemente probadas las hipótesis que relacionan memoria y envejecimiento.

En la realidad clínica los trastornos de memoria moderados y severos en los mayores se asocian fundamentalmente a trastornos orgánicos, sobre todo demencia, y a trastornos psiquiátricos, principalmente depresión. Hay además una alteración de causas múltiples unida al envejecimiento que es la alteración de memoria asociada a la edad. Se han establecido diversas denominaciones para este deterioro de memoria por la edad: olvido benigno de la senescencia (5), pérdida de memoria Asociada a la Edad (AAMI-Age Associated Memory Impairment) (6) (7). deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (8), trastorno cognoscitivo leve(9), Declive Cognoscitivo relacionado con la edad (10) y otros.

Para tratar estos trastornos se vienen desarrollando intervenciones más o menos sistematizadas y programas reglados de entrenamiento de memoria. (11)(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20). Se entrena en relajación, atención, percepción, lenguaje, visualización, asociación, categorización, método loci, reestructuración cognitiva, utilización de ayudas externas, etc. La mayoría de los autores utiliza el entrenamiento en grupo y actualmente los métodos más empleados son los multifactoriales dado que intervienen en varios procesos y la eficacia de una operación cognitiva puede depender de la activación y cooperación de diversos procesos.  

En nuestro país hay muy pocos trabajos publicados; uno de ellos es el de Fernández-Ballesteros y su equipo(21) que han realizado varias experiencias desde la Universidad Autónoma de Madrid. La Unidad de memoria del Ayuntamiento de Madrid ha realizado un amplio trabajo en este campo (22) mediante el diseño del método UMAM, y la elaboración de materiales para su puesta en marcha(23) (24); este método que se ha difundido y se está desarrollando en todas las comunidades autónomas de nuestro país ha servido de base para la parte de Entrenamiento de memoria que se lleva a cabo en esta experiencia de cuentacuentos.

Además del Entrenamiento de memoria hay actividades en las que a la intervención cognitiva se unen otros objetivos más lúdicos y de carácter personal y social. Entre ellas se encuentra la actividad de cuentacuentos.  

Desde una filosofía positiva de lo que los mayores son para nosotros, queremos aportar en este proyecto acciones encaminadas a su desarrollo personal y a su integración social, facilitándoles los medios para que trasmitan a sus iguales y a las generaciones más jóvenes su experiencia, su memoria biográfica y participen activamente en el desarrollo de la vida y la cultura de la sociedad de la que formamos parte todos y todas.

De las muchas formas posibles para conseguir nuestro propósito hemos elegido trabajar con la memoria y con los cuentos o historias. La memoria guarda la identidad del individuo y sus relaciones con el entorno. El cuento puede utilizarse como intermediario de relación y como objeto para la mejora de la calidad de vida, dados sus componentes lúdicos y de relación (25) (26). Pero, además es un intermediario para mejorar la memoria: para contar un cuento "hay que aprenderlo y recordarlo" y para escucharlo con placer se debe realizar una "escucha atenta".

Objetivos

1. Investigar las características epidemiológicas y cognitivas de los mayores que intervienen en el Programa de cuentacuentos.

2. Estudiar el cambio que se produce en la memoria y otras variables en los mayores que intervienen en el Programa

Material y métodos

La población de estudio la componen 52 personas mayores que han participado en el Programa (Edad media 66, 15 años, SD= 7, 87). La captación se ha realizado de modos diversos: a través de asociaciones que tienen voluntariado de mayores, centros de mayores del municipio de Madrid, artículos publicados en las Revistas de UDP (Unión Democrática de Pensionistas) y “Sesenta y más” y a través de otros usuarios.  

Todos ellos han sido evaluados antes de empezar las actividades del Proyecto (Evaluación Pre) y la mayoría (n=44) han realizado una evaluación posterior aproximadamente al año de la primera (Evaluación Post) .
De ellos, 50 sujetos han realizado las actividades de “Formación” (las sesiones de entrenamiento de memoria y de adiestramiento en las habilidades de cuentacuentos) y , de estos, 25 sujetos participan además, en la “Actividad de Cuentacuentos” en distintos ámbitos y mantienen esta actividad.  

No hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en edad, MEC, evaluación de memoria (RBMT, Pares Asociados, MFE) o GDS; hay diferencias en Perfil de Salud (T = 2, 11; p = 0, 04).  

Las características de la población se observan en la tabla 1

Tabla 1 Características de la población


Evaluación
Las pruebas de Evaluación son las siguientes: 

- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) adaptación española de Lobo y cols (1987) (27) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein y cols (1975) (28) con punto de corte en 23/24 (29).  

- escala Geriátrica de depresión (GDS) de Yesavage y cols (1983)(30) de 30 ítems que ha sido validada para población española (31) (32), con un punto de corte de 17/18.  

- Test Conductual de memoria Rivermead (RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley (1985) (33), tiene 4 versiones paralelas, califica el rendimiento de memoria en su puntuación Global como: Normal, (puntuación 10, 11y 12) memoria Débil (7, 8 9), trastorno Moderado (3, 4, 5, 6) y trastorno Severo (0, 1 y 2); evalúa la memoria cotidiana con aspectos como memoria topográfica, lógica, prospectiva, cara-nombre, etc. , aporta dos puntuaciones Global (0-12) y Perfil (0-24).  

- Lista de Pares Asociados con ocho pares de palabras relacionados y no relacionados que se presentan en tres ocasiones (puntuación total inmediata) y otra vez de forma diferida (puntuación demorada). Está elaborada por la Unidad de deterioro Cognitivo y memoria.

- cuestionario de Fallos de memoria de la Vida Diaria (Memory Failures of Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave (1984)(34) escala Likert de 9 puntos que ha sido transformada por nosotros en una escala de 3 puntos ("nunca o rara vez", "algunas veces", "muchas veces") más sencilla en su utilización.

- Perfil de Salud de Nottingham (35) es un cuestionario que mide el estado de salud global de los sujetos y tiene ítems pertenecientes a las categorías de energía, dolor, reacción emocional, sueño, aislamiento social y movilidad física, ha sido adaptado y validado para población española(36).  

- Se realiza una medición, elaborada por la Unidad de deterioro Cognitivo y memoria, de la actividad intelectual (lectura, seguimiento de noticias, juegos de mesa y cálculo) y de la actividad social (actividades realizadas fuera de casa como cine, teatro, viajes y relaciones sociales con amigos y familiares).  

- Preguntas de quejas breves y fáciles de aplicar elaboradas por nosotros a partir del SCAN (37) (Entrevista Clínica de Neuropsiquiatría) y del CAMDEX (Entrevista clínica estructurada de la Universidad de Cambridge)(38).  
La evaluación la han realizado profesionales psicólogos y psiquiatras.

Actividad de cuentacuentos.
El objetivo de la formación consiste en preparar a los mayores para realizar la actividad de contar cuentos en Centros de Mayores, colegios, bibliotecas o reuniones preparadas al efecto con diverso público. Esta preparación consiste en diez sesiones de 3 horas de duración cada una que se realiza en grupos de alrededor de 15 personas mayores y con una frecuencia de una o dos sesiones semanales.

La formación específica de Entrenamiento de memoria se condensa de modo concreto en las tres primeras sesiones de las diez que contiene la formación de cuentacuentos. Los contenidos de estas sesiones son: ideas básicas sobre la memoria, reflexión sobre el funcionamiento de la propia memoria, los fallos de memoria y los olvidos cotidianos, práctica mediante ejercicios de procesos, estrategias y técnicas de memoria (Atención, percepción, asociación, visualización, lenguaje) y manejo de técnicas especiales para contar cuentos como recuerdo de nombres, de números, escucha atenta, etc.

El resto de la sesiones (21 horas) se dedican a dramatización (con observación sistemática y escenificación), la narración oral (dicción, conseguir habilidades de exposición), análisis de cuentos (el esqueleto de un cuento, la médula de los cuentos, la línea del tiempo, el espacio y las emociones), análisis vivencial de un cuento, la memoria selectiva, práctica de contar, creación y escritura de historias, etc. (39) (40) 

Las pruebas estadísticas utilizadas son la correlación de Pearson para variables cuantitativas y el ANOVA de medidas repetidas para estudios pre-post con el tiempo como variable intra-sujetos y la Formación o Formación + Actividad como factor intersujetos. Se ha utilizado el Programa estadístico SPSS. En un Programa no sólo es importante que el cambio detectado sea significativo estadísticamente, dato que puede verse muy influenciado por el número de sujetos del estudio, sino que es importante sobre todo, la “cantidad” o porcentaje de mejoría conseguido; utilizamos con este objetivo el indicador: mejoría conseguida (puntuación Post menos Pre), dividido entre mejoría total posible (Máxima puntuación menos puntuación Pre).

Resultados

Los resultados de las pruebas administradas para toda nuestra población son los siguientes:

Tabla 2. Evaluación cognitiva y de memoria


Los resultados de la evaluación de memoria se presentan en la tabla 3.

Tabla 3. Tipos de memoria según RBMT Global


En la prueba de Preguntas de Quejas, el 31 % manifiesta que no tiene problemas de memoria, el 37 % responde que tiene problemas de memoria de modo genérico y el resto, 32 %, olvida con frecuencia dónde pone las cosas (gafas y otros objetos de uso común ) o el nombre de personas muy conocidas por ellos.  

Los resultados de la actividad intelectual y social son (tabla 4)

Tabla 4. Actividad intelectual y social de la población


La correlación de la edad con las pruebas de memoria objetiva (RBMT) ( r = -0, 45) es mayor que con el rendimiento cognitivo global MEC) (r = -0, 21)). También es de notar la alta correlación existente entre el RBMT y el estado de ánimo (GDS) ( r = -0, 40), sin embargo la correlación de GDS con la prueba de pares asociados es menor (r = -, 018). Respecto al MFE observamos que la correlación más elevada es con estado de ánimo (r = 0, 48).

Diferencias entre las puntuaciones Pre-Post actividad
Estudiamos mediante Anova de medidas repetidas el cambio en la puntuación de memoria en la evaluación RBMT Global Pre-Post de modo general en toda la población y diferenciando entre las personas que han realizado sólo Formación y las que han realizado Formación + Actividad de cuentacuentos (Tabla 5)

Tabla 5. Cambio en RBMT con factores Tiempo y Formación/ Actividad


Observamos, pues, que hay incremento del rendimiento en memoria sobre todo para la variable Formación + Actividad, este incremento aunque próximo al p<0, 05 no es estadísticamente significativo. Sin embargo el porcentaje de mejoría según la relación mejoría conseguida dividido entre mejoría total posible es del 32 % para el grupo Formación + Actividad, el grupo de sólo Formación disminuye ligeramente su puntuación en la evaluación Post, al cabo de un año.

Gráfica 1. Medias del Test RBMT, cambio en Pre-Post de ambos grupos


Al estudiar el cambio en la prueba de Pares Asociados obtenemos los siguientes resultados (Tabla 6):

Tabla 6. Cambio en Pares Totales con factores Tiempo y Formación/ Actividad


Observamos que en la prueba de Pares Asociados Puntuación Total hay un incremento estadísticamente significativo entre en la evaluación Post respecto a la Pre y esta diferencia es mayor sobre todo en los sujetos que han realizado la Formación más la Actividad de cuentacuentos. El porcentaje de mejoría para el grupo Formación + Actividad es también del 32 % .

Estudiamos mediante Anova de medidas repetidas el cambio en la puntuación del cuestionario de Fallos-MFE en la evaluación MFE Pre-Post de modo general en toda la población y diferenciando entre las personas que han realizado sólo Formación y las que han realizado Formación + Actividad de cuentacuentos.

Tabla 7. Cambio en MFE con factores Tiempo y Formación/ Actividad


Observamos que hay en todo el grupo un efecto de disminución de la puntuación en olvidos cotidianos estadísticamente significativa al cabo del año de la evaluación. Esta disminución es mayor en lo sujetos que sólo han tenido formación pero no han realizado actividad, aunque la diferencia de disminución no alcance a ser estadísticamente significativa.

Gráfica 2. Medias del MFE, cambio en Pre-Post de ambos grupos


Presentamos en la tabla 8 los resultados de Pre-Post del resto de variables en relación a los dos grupos de Formación y Formac+Actividad

Tabla 8. Cambio en GDS y Perfil de Salud según factores tiempo y grupo


Se observa un ligero cambio en el estado de ánimo que no es estadísticamente significativo ni respecto al factor tiempo (F = 1, 41; p= 0, 24), ni respecto a la interacción tiempo x grupo (F = 0, 17; p = 0, 68).  

Tampoco hay diferencias estadísticamente significativas en cambio en el Perfil de Salud respecto al tiempo (F= 2, 32; p = 0, 13) ni respecto a la interacción tiempo x grupo (F =0, 21; p = 0, 64).

Conclusiones

1. La población que ha participado en este Programa es una población relativamente joven y de un nivel cultural por encima de la media si la comparamos con la gente de su edad. Es un grupo muy activo y con capacidad para aprovechar los recursos y oportunidades de actividad que se les ofrezcan.

2. El Proyecto “Los mayores también cuentan” ha supuesto un enriquecimiento para todos ellos. El grupo en su conjunto ha experimentado una ligera mejoría en sus rendimientos en áreas como la memoria y la autoevaluación de olvidos cotidianos. Si seguimos la evolución natural, habría de esperar una leve disminución en los rendimientos de memoria pues los usuarios son 1 año mayores. No hay mejoría estadísticamente significativa en estado de ánimo ni perfil de salud, pero ya indicamos que partían de una puntuación muy favorable en estas áreas, por lo que la mejoría es poco probable.

3. La mejoría en memoria ha sido mayor en aquellos usuarios que después del curso de formación han seguido ejercitándose y han participado en las experiencias de contar cuentos con lo que supone de preparación, estudio, ensayo y presentación a un público. El curso de formación, por lo tanto es una actividad positiva, pero cuando, además, se continúan las demás actividades los rendimientos son mayores. La actividad de cuentacuentos actuaría como refuerzo y práctica de las habilidades cognitivas aprendidas.

4. Es interesante destacar que el grupo de personas que han participado en la Actividad de Cuentacuentos parten de una puntuación superior en su rendimiento de memoria e inferior en la manifestación de quejas si la comparamos con los que sólo realizan Formación (aunque no haya diferencias estadísticamente significativas). Desde el punto de vista de promoción de la salud sería conveniente estimular a los sujetos que tienen peor rendimiento en memoria objetiva y subjetiva a que realicen la Actividad de Cuentacuentos después de la Formación. En su conjunto manifiestan todos menos quejas de memoria que los mayores de su edad (41) aunque también son personas más jóvenes y con más recursos cognitivos.

5. Contar cuentos, es una actividad con muchas implicaciones afectivas, sociales, intergeneracionales(42) (43). . . Por tanto, se integran muchos de los objetivos y recomendaciones de los expertos para conseguir un mayor bienestar en las personas mayores (44), como son: aspectos relacionales, comunicación afectiva, transmisión de valores tradicionales y aprendizaje de nuevos conocimientos que potencian el desarrollo intelectual y personal, aspectos lúdicos, etc.

6. El Proyecto “Los mayores también cuentan” tiene, por todo esto, una vertiente cognitiva importante. Esta vertiente cognitiva es la resultante de las actividades que los mayores realizan durante el desarrollo del Proyecto: grupo de formación y entrenamiento en técnicas de memoria y técnicas de cuentacuentos, estudio y trabajo para preparar los cuentos (organización de la sesión, aprendizaje de la narración, . . . ) y la propia actividad de contar cuentos dramatizándolos. Estas actividades estimulan y desarrollan las funciones cognitivas. Además permite a los mayores un mejor autocontrol de su memoria y una búsqueda constante de recursos infrautilizados.

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