Atribuciones sobre la efectividad de la psicoterapia.

Atribuciones sobre la efectividad de la psicoterapia.

Antonio Fco. Romero Moreno.

Centro Universitario de Estudios Sociales de Jerez.
Universidad de Cádiz.

PALABRAS CLAVE: Efectividad de la psicoterapia, Factores comunes, Variables específicas, Factores atribucionales.

(KEYWORDS: Effectiveness of the psychotherapy, Common factors, Specific variables, Attributional factors. )

Resumen

El presente trabajo tiene por objetivo analizar la atribución que hacen los psicoterapeutas sobre los factores responsables de la cura en el proceso psicoterapéutico, en el sentido de averiguar si tal responsabilidad atribuida recae sobre las variables específicas de la psicoterapia (en especial, el enfoque y las técnicas utilizadas) o sobre los denominados factores comunes (variables del paciente, del terapeuta y de la relación terapeuta-paciente). Con este objetivo, y habiendo realizado previamente una amplia revisión de la investigación en psicoterapia, se realiza un amplio análisis sobre las respuestas de una población de psicoterapeutas a un cuestionario creado ad hoc, con el fin de comprobar hasta qué punto las conclusiones a las que ha llegado la investigación de resultados y procesos hasta la fecha han servido para modificar, la opinión generalizada entre los psicoterapeutas de que el principal factor responsable de la cura se debe fundamentalmente a la técnica empleada, entendiéndola como variable específica. Entre las principales conclusiones a las que se llega, cabe destacar el hecho de que no se puede inferir un posicionamiento claro por parte de los terapeutas hacia los factores específicos o comunes como los principales responsables del cambio terapéutico. Asimismo, consideran mayoritaria y significativamente, que los distintos modelos psicoterapéuticos no tienen una efectividad similar. Aparecen así discrepancias entre las conclusiones a las que se han llegado desde la investigación en psicoterapia y lo manifestado por los terapeutas estudiados. Se proponen vías de actuación y líneas de investigación a seguir.

Abstract

The aim of this research is to analyze the attribution given by the psychotherapists on the responsible factors of the cure in the psychotherapeutic process when finding out if that fitted responsibility relies on the specific variables of the psychotherapy (especially on the approach and the techniques used) or on the so called common factors (variables of the patient, the therapist and the relation therapist-patient). With this aim, and through a wide analysis of the answers of a population of psychotherapists to a questionnaire designed ad hoc, we will try to prove if the conclusions obtained in the investigation of the results and the processes up to the moment are useful to modify the generalized opinion among the psychotherapists that the main responsible factor of the cure is the technique used, understanding it as a specific variable. Among the main conclusions obtained, we need to mention the fact that the therapist cannot infer a clear position towards the specific or common factors being the main responsible for the therapeutic change. Likewise, the therapists consider mostly and significantly that the different psychotherapeutic patterns do not have a similar effectiveness. We also observe different discrepancies among the conclusions reached by the psychotherapy research and those stated by the therapists analyzed. Research and action lines are proposed.



Determinación del problema

El presente trabajo supone una profundización de la investigación que adelantamos en el V Congreso Virtual de psiquiatría. Si bien en aquella ocasión avanzamos una primera aproximación a los datos obtenidos con el presente estudio, ahora, finalizado el proceso de análisis, realizaremos un abordamiento más exhaustivo respecto a la cuestión de las atribuciones de los terapeutas sobre la efectividad psicoterapéutica. Asimismo, nos atreveremos a plantear una serie de interpretaciones a los resultados obtenidos, así como proponer algunas vías de actuación al respecto.  

En el presente estudio se pretende determinar la responsabilidad atribuida por los psicoterapeutas a las diferentes variables que intervienen en el proceso terapéutico. Debido a que tradicionalmente se atribuyó a la técnica empleada la responsabilidad principal en el proceso de cura (Critelli y Neumann, 1984), es de esperar que los psicoterapeutas aún mantengan ciertas convicciones sobre la especial relevancia de su técnica como factor determinante en la mejora del paciente (Botella y Feixas, 1994). No obstante, los resultados en la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia han mostrado que parecen ser las variables comunes relacionadas con el paciente (expectativa de cura, fe en el terapeuta, etc. ), con el terapeuta (empatía mostrada, capacidad de escucha, etc. ) y, en especial, con la interacción terapéutica (alianza terapéutica) las que explicarían un mayor porcentaje del cambio terapéutico (Beutler, Crago y Arizmandi, 1986; Botella y Feixas, 1994; Caro, 1993; Caro y Safran, 1991; Castillo y Poch, 1991; Feixas y Miró, 1993; Frank, 1982; Garske y Jay Linn, 1988; Greenberg y Pinsof, 1986; Kernberg, Burstein, Coyne, Appelbaum, Horwitz y Voth, 1972; Lambert, 1992; Luborsky, Crist-Cristoph, Metz y Auerbach, 1988; Safran, 2002; Safran y Muran, 1998, 2000; Safran, Muran, Samstag, Inck y Santangelo, 1993; Samstag, Muran, y Safran, 2004; Strupp, 1973; entre otros). En este sentido, resulta interesante comprobar hasta que punto estos resultados han llegado a la comunidad de psicoterapeutas y, aún más importante, hasta qué punto han modificado en éstos la creencia tradicional que otorga a la técnica empleada, derivada de la orientación teórica, la responsabilidad principal en el proceso de cura terapéutica.

Siguiendo esta línea de actuación, es preciso analizar el grado de responsabilidad sobre la cura que los psicoterapeutas otorgan a las diferentes variables que intervienen en la psicoterapia, y, asimismo, comprobar si determinadas condiciones del terapeuta pueden incidir en la opinión que muestran al respecto. Nos estamos refiriendo a aspectos tales como la orientación teórica del terapeuta, su experiencia, frecuencia con la que acceden a publicaciones especializadas sobre investigación en psicoterapia, así como otras posibles variables sociodemográficas que tal vez puedan hacer que tal atribución se haga de forma diferente en psicoterapeutas diferenciados en cuanto a esas variables.

En definitiva, se trata de esclarecer si los resultados y conclusiones a los que se han llegado desde la investigación de resultados y de procesos terapéuticos en los últimos tiempos, han sido asumidas por los terapeutas objeto de estudio.

Método

Participantes.

La población objeto de estudio incluía a la totalidad de psicoterapeutas incluidos en el directorio de Gabinetes de psicología del Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental (Sevilla, Cádiz, Huelva y Córdoba), a los cuales se le administró un cuestionario sobre atribución de la efectividad psicoterapéutica. Dichos terapeutas difieren en cuanto a sus orientaciones teóricas, grados de experiencia, etc. Del conjunto de psicoterapeutas incluidos en tal directorio, que abarcaba a un total de 134 terapeutas, un total de 69 sujetos cumplimentaron los cuestionarios tras dos envíos o llamamientos realizados en los meses de Junio de 2002 y Septiembre del mismo año.  

De los psicoterapeutas encuestados, 35 eran hombres y 34 mujeres, repartiéndose ambos sexos casi al 50%. El promedio de edad de la población encuestada, ésta era de 41, 5 años. En lo que se refiere al nivel de estudios, el 52, 2% tenían una titulación universitaria de grado superior y el 47, 8% de postgrado/doctorado. En cuanto a la experiencia que poseían como psicoterapeutas, la mayor parte de los sujetos estudiados decían tener una experiencia superior a 9 años (el 78, 3%), seguidos por los que tienen una experiencia entre 6 y 9 años (el 14, 5%), entre 0 y 3 años (el 4, 3%) y por último, los que declaraban tener una experiencia de entre 3 y 6 años, representado sólo un 2, 9% de los encuestados.
En lo que se refiere a su orientación teórica, la más señalada fue la cognitiva-conductual, abarcando un 44, 9% del total de la población encuestada, seguida por la orientación psicodinámica representando un 26, 1%, la orientación ecléctica con un 15, 9% y la orientación humanista-sistémica con un 10, 1 %.

Instrumento

Se administró una encuesta elaborada al efecto sobre atribución de la efectividad psicoterapéutica. Era nuestra intención garantizar la validez de contenido de las variables que en la literatura sobre investigación psicoterapéutica se han descrito como posibles interventoras en la obtención del cambio terapéutico en el paciente. Ya que los psicoterapeutas objeto de estudio debían realizar valoraciones acerca de dichas variables, era necesario delimitar, de entre las que propone la literatura, aquellas que en mejor medida puedan servir para explicar el proceso de cura terapéutica.

Para ello se realizó, como paso previo para la confección del cuestionario, una profunda revisión bibliográfica sobre la investigación de resultados y procesos terapéuticos, con el objeto de que el mismo incluyera preguntas e ítems relevantes a analizar. Una vez seleccionadas de la literatura aquellas variables que con mayor énfasis han sido analizadas como posibles responsables de la mejora, el procedimiento elegido para determinar la validez del cuestionario fue el juicio de expertos descrito por Osterlind (1989). Se remitió un cuestionario a un grupo seleccionado de expertos en psicoterapias y tratamientos psicológicos, a los que se les pidió su colaboración para que valorasen el grado de congruencia en la asignación de los diferentes ítems a los objetivos planteados. Un total de doce jueces contestaron al cuestionario. A continuación, a partir de las respuestas de los jueces se calculó el índice de congruencia entre el ítem y el objetivo (Rovinelli y Hambletom, 1977; Hambleton, 1980).  

El juicio de expertos consideró idóneas todas las variables propuestas excepto la referida al “Bienestar emocional del terapeuta” que al no alcanzar el nivel mínimo requerido para su aceptación en el cuestionario (Iik>0, 5) no se incluyó en el mismo. Las variables consideradas por los jueces como las más congruentes con los objetivos propuestos, esto es, las que fueron señaladas más idóneas para poder comprender su valor en la efectividad de la psicoterapia, fueron “la experiencia del terapeuta” con un acuerdo pleno de los jueces (Iik=1), “la expectativa de cura del paciente” y “la implicación del paciente” (ambas con un Iik=0, 916).

Una vez determinada la validez del cuestionario, se hizo necesario establecer la fiabilidad del mismo ya que, junto con la validez, es un requisito mínimo de todo buen instrumento de medición. Para establecer dicha fiabilidad se eligió el modelo de consistencia interna de Cronbach (1951), conocido más comúnmente como modelo alfa. Este modelo asume que la escala está compuesta por elementos homogéneos que miden la misma característica y que la consistencia interna de la escala puede evaluarse mediante la correlación existente entre todos sus elementos.

En nuestro estudio, el modelo alfa se utilizó para determinar la fiabilidad de los ítems centrales del cuestionario. Dichos items hacían referencia a las variables psicoterapéuticas consideradas relevantes en el proceso de cura y ante las cuales los psicoterapeutas debían realizar una valoración de 1 a 5 (donde 1 era “no influye nada en la mejora del paciente” y 5 “influye mucho en la mejora del paciente”). Tales variables fueron los siguientes: 1) Enfoque terapéutico; 2) Técnicas o procedimientos utilizados; 3) Expectativa de cura del paciente; 4) Implicación del paciente; 5) Fe y credibilidad en el terapeuta del paciente; 6) empatía del terapeuta; 7) Directividad/apoyo del terapeuta; 8) percepción del terapeuta de la implicación; 9) Capacidad del terapeuta de influir en el paciente; 10) Grado de aceptación, interés y ánimo mostrado por el terapeuta; 11) Experiencia del terapeuta; 12) Establecimiento de alianza terapéutica.

En concreto, el valor del coeficiente alfa que se obtuvo para los 12 ítems fue de 0, 7270 para un total de 63 casos válidos. Este coeficiente, considerando lo antes expresado por Carmines y Zeller (1979) y Pedhazur y Schmelkin (1991), está indicando una consistencia interna más que satisfactoria para ese número de ítems. Además, la eliminación de cualquiera de los 12 ítems no hacía aumentar sustancialmente el coeficiente de fiabilidad (valor alfa total), por lo que no hubo necesidad de eliminar ninguno de ellos. Se concluyó así que, con los valores obtenidos, la fiabilidad del instrumento estaba asegurada.

En definitiva, la composición del cuestionario abarcó una amplia variedad de preguntas, todas ellas codificadas y cerradas, posibilitando al sujeto la elección entre las diferentes respuestas que se le proponían. Las preguntas de carácter perceptivo se constituyeron a través de escalas tipo Likert, mediante las cuales los sujetos se debían posicionar ante el grado de aceptación o rechazo del ítem propuesto. En la encuesta se podían distinguir tres bloques temáticos:

A. - Características socio-demográficas: Sexo y edad, nivel de estudios y provincia de ejercicio de la psicoterapia.

B. - Características propias del terapeutas: Experiencia como psicoterapeuta, orientación teórica y acceso a publicaciones sobre investigación en psicoterapia.

C. - Valoración de las variables que intervienen en la psicoterapia: Aquí se incluía la batería de preguntas más relevante de la encuesta. Se profundizó en la valoración que los psicoterapeutas concedían a los diferentes factores y variables que intervienen en la psicoterapia y median en el cambio terapéutico. También se incluyeron cuestiones tales como el posicionamiento entre factores comunes y variables específicas de la psicoterapia, percepción de los encuestados acerca de la similitud o no de las psicoterapias en cuanto a su efectividad, elección de la orientación psicoterapéutica más efectiva según el encuestado, etc.

Procedimiento.

La fuente primaria de esta investigación fue la encuesta. Partiendo de un diseño cuasi-experimental como es éste, una vez cumplimentadas las encuestas y obtenidos los datos, se obtuvieron, en un primer abordamiento, las frecuencias y los estadísticos descriptivos básicos, además de realizar pruebas no paramétricas (pruebas de bondad del ajuste como la X2 para una muestra y la binomial). También se realizaron cruces de contingencia y pruebas de X2 entre aquellas variables que se estimaron oportunas, a fin de confirmar o desconfirmar la existencia de relaciones entre las variables cruzadas. A un nivel más profundo, se realizaron análisis de varianzas de un factor (con comparaciones a posteriori y planeadas) realizando, en aquellos casos en los que se pretendía comprobar la existencia de posibles diferencias significativas en la valoración de las variables psicoterapéuticas, contrastes de medias tanto para muestras independientes como relacionadas.  

Dado el número de variables psicoterapéuticas analizadas (en total, doce variables entre específicas y comunes), interesó realizar una análisis factorial exploratorio, como técnica de reducción de datos, a fin de encontrar grupos homogéneos de estas variables y poder así reducir tal cantidad de variables a un número menor. El análisis de la matriz de correlaciones y un coeficiente de Kaiser-Mayer-Olkin de 0, 586 indicaron que el análisis factorial era un método adecuado a aplicar a los datos. Asimismo, el valor de la prueba de Barlett (Sig = 0, 000) permitía asegurar que el modelo factorial era apropiado para explicar los datos. Se empleó un método de rotación Varimax. La carga factorial mínima para cada ítem se fijó en 0, 30, adecuada para una muestra de este tamaño (N = 69). En la primera solución libre emergieron cuatro factores, explicando un 58, 801% de la varianza de los datos originales (24, 291%, 14, 231%, 10, 662%, 9, 617%, respectivamente).

Considerando el marco teórico en el que se insertan las variables iniciales, la denominación que se propuso para los factores fue la siguiente:

Factor I – Factores comunes de orden perceptivo favorecedores de la alianza
Factor II – Factores comunes del terapeuta.
Factor III – Factores específicos.
Factor IV – Factores comunes facilitadores de la implicación del paciente en la terapia.

Resultados

Las distintas variables presentadas a los psicoterapeutas podían clasificarse en dos categorías, esto es, factores específicos y factores comunes. Se analizó el posicionamiento de los psicoterapeutas del estudio respecto a los factores que en mayor medida consideraban responsables de la cura de un paciente que pasa por psicoterapia. Una primera visión de los datos (ver grafico 1) muestra que los factores comunes son elegidos en un mayor porcentaje como los principales responsables de la cura terapéutica. El segundo porcentaje corresponde a la acción conjunta de ambos factores (específicos y comunes), mientras que los factores menos señalados son los de tipo específico. No obstante, dichas diferencias en la elección de los factores responsables de la cura no son estadísticamente significativas (χ 2 = 3, 701, p = 0, 157).  

Tampoco se encuentra diferencia significativa entre el porcentaje de terapeutas que se decanta por los factores comunes y el que lo hace por los factores específicos (p = 0, 09).

 

Grafica 1: Factores más relevantes en una psicoterapia efectiva según los encuestados

De igual forma, diversos contrastes de proporciones realizados nos revelan que en ninguna de las orientaciones teóricas se encuentran diferencias significativas a favor de algún factor sobre el otro. Estos resultados quedan reflejados en el gráfico 2.

 

Gráfica 2: Elección de los factores más relevantes según la orientación teórica


Asimismo, el análisis de los factores que se desprende del análisis factorial revela que para el conjunto de los psicoterapeutas estudiados, la comparación entre el tercer factor (que aglutina a las variables terapéuticas de tipo específico) con respecto a cada uno de los restantes tres factores (factores I, II y IV, que aglutina a las variables comunes) no da lugar a ninguna diferencia significativa.

Además, al comparar las puntuaciones medias de cada una de las dos variables específicas con las del resto de las variables comunes, se observa que de las veinte comparaciones realizadas, en diez de ellas aparecen diferencias significativas, repartiéndose de forma bastante equilibrada el número de las que se encuentran a favor de variables comunes (un total de seis) y las que lo están a favor de variables específicas (un total de cuatro).

Casi tres cuartas partes (73, 9%) de los psicoterapeutas encuestados no considera que las distintas modalidades de psicoterapia sean similarmente efectivas, mientras que casi la cuarta parte restante (23, 2%) sí considera que son semejantes en cuanto a su efectividad (ver gráfica 3). La prueba binomial revela que el porcentaje de sujetos en contra de la equivalencia de las psicoterapias es significativamente mayor que el porcentaje que se manifiesta a favor de la misma (p = 0, 000).

 

Gráfica 3: Posicionamiento de los psicoterapeutas sobre la similitud en cuanto a eficacia de las distintas modalidades de psicoterapia


Cuando los terapeutas que previamente habían considerado que las diferentes modalidades de psicoterapia no eran similarmente efectivas tuvieron que elegir qué modalidad consideraban entonces por encima de las demás, se decantaron mayoritariamente por aquella a la que se suscribían. Así, si tomamos el conjunto de estos psicoterapeutas, el porcentaje que elige la propia modalidad como la más efectiva es significativamente superior al porcentaje que elige alguna otra modalidad (p = 0, 000). Un análisis más detallado nos informa que, en concreto, son los psicoterapeutas psicodinámicos y cognitivos-conductuales en los que se manifiesta tal diferencia significativa a favor de la efectividad de la propia terapia (p = 0, 000, en ambos casos). En los terapeutas eclécticos, sin embargo, el porcentaje que elige la propia terapia como la más efectiva no es significativamente mayor que el que elige la de otra modalidad (p = 0, 688).

La prueba binomial nos informa que, dentro de los terapeutas que se decantan por los factores comunes, no existe una diferencia significativa entre los que se encuentran a favor de la equivalencia y los que se manifiestan en contra de la misma (p = 0, 845).

No obstante, casi la mitad de los psicoterapeutas que están a favor de los factores comunes se encuentran más dispuestos a reconocer la equivalencia de las psicoterapias, mientras que de entre los que se posicionan a favor de los factores específicos, no hay ninguno que se manifieste a favor de tal equivalencia. Así, de los terapeutas que consideran a los factores específicos como los más relevantes, la proporción en contra de la efectividad similar es significativamente mayor que la proporción que se manifiesta a favor de la misma (p = 0, 000).

Dentro de los factores comunes, como se ha señalado, pueden a su vez distinguirse tres conjuntos de variables: las relativas al paciente, al terapeuta y a la interacción terapéutica. Es interesante comprobar si los terapeutas que señalan a los factores comunes como los más relevantes en el proceso terapéutico, atribuyen una importancia mayor a algunos de estos conjuntos de variables encuadrados en tales factores comunes (ver gráfico 4). Los datos nos muestran que, en estos terapeutas, la variable “factor común más importante en la mejora”, no se distribuye uniformemente, encontrándose que la mayor proporción corresponde a los que se decantan por las variables de la relación terapéutica (χ 2 = 7, 462, p = 0, 024).

 

Gráfica 4: Elección de las variables comunes más relevante


El porcentaje de terapeutas de mayor experiencia (más de 9 años de práctica clínica) que se posiciona a favor de los factores comunes es significativamente mayor que el que lo hace a favor de los factores específicos (p = 0, 018) (ver gráfico 5). En el caso de los terapeutas de menor experiencia (menos de 9 años de práctica clínica) no se encuentran diferencias significativas al respecto (p = 0, 453). Por otro lado, tanto los terapeutas de mayor como los de menor experiencia se manifiestan de forma significativa en contra de la efectividad similar de los distintos modelos terapéuticos (p = 0, 003 y p = 0, 002, respectivamente).

 

Gráfica 5: Elección del factor preferentemente responsable de la cura según la experiencia de los terapeutas


Los terapeutas que acceden de forma habitual a las publicaciones especializadas no se distribuyen uniformemente en la variable “factor preferentemente responsable de la cura”, hallándose que la mayor frecuencia corresponde a los que se decantan por los factores comunes (χ 2 = 6, 488, p = 0, 039) (ver grafico 6).  

En la comparación concreta entre factores comunes y factores específicos, encontramos que, en estos terapeutas, el porcentaje que se decanta por los factores comunes es significativamente mayor al que lo hace por los factores de tipo específico (p = 0, 026). En los terapeutas que acceden ocasionalmente a dichas publicaciones, sin embargo, no se hallan tales diferencias significativas (p = 1). Tanto en los que acceden habitual como ocasionalmente a estas publicaciones, la proporción de terapeutas que se decanta en contra de la efectividad similar es superior significativamente a la de los que se decantan a favor de la misma (p = 0, 002 y p = 0, 011, respectivamente).

 

Gráfica 6: Elección de los factores más relevantes según el nivel de acceso a las publicaciones sobre investigación en psicoterapia


Si nos centramos en los terapeutas que se encuentran a favor de la efectividad similar de los distintos modelos psicoterapéuticos, las tres cuartas partes (75%) consideran a los factores comunes como los máximos responsables de la efectividad de los tratamientos psicológicos. Una cuarta parte (25%) señala a los factores comunes y específicos por igual y cabe destacar que ninguno de ellos señala a los factores específicos como los más relevantes en el proceso terapéutico (ver gráfico 7).  

 

Gráfica 7: Factores que intervienen en la psicoterapia en relación al posicionamiento de los psicoterapeutas sobre la efectividad similar de las diferentes modalidades de psicoterapia


En estos terapeutas, se manifiesta un posicionamiento claro a favor de los factores comunes sobre los de tipo específico (de hecho, ninguno de los terapeutas que creen en la similar eficacia de las psicoterapias señala a los factores específicos como los más relevantes en el proceso de cura terapéutica) (p = 0, 000). Un análisis más exhaustivo nos lleva a analizar las valoraciones que estos psicoterapeutas hacen de las variables psicoterapéuticas presentadas en la encuesta. Así, de las diez comparaciones realizadas entre la variable específica “enfoque terapéutico” y cada una de las variables comunes presentadas, se obtienen diferencias significativas en ocho de ellas, a favor siempre de las variables comunes.  

En cuanto a las comparaciones realizadas entre la otra variable específica, esto es, las “técnicas y procedimientos utilizados” y las diez variables comunes del estudio, se obtiene, asimismo, un número apreciable de diferencias significativas también a favor de las variables comunes (en concreto, seis diferencias significativas encontradas en las diez comparaciones realizadas). Esto quiere decir que de un total de veinte comparaciones, se dan catorce diferencias significativas, todas ellas a favor de variables comunes (mientras que en el caso de los terapeutas que están en contra de la equivalencia de las psicoterapias, al realizar las mismas comparaciones, sólo se hallan ocho diferencias significativas, siendo tan sólo tres de ellas a favor de variables comunes). En la misma línea, si observamos los datos que se desprenden del análisis factorial, encontramos que los terapeutas que se posicionan a favor de la equivalencia de las psicoterapias puntúan significativamente menos al Factor III (factor específico, ya que aglutina a las variables de dicha modalidad), que a dos factores comunes (Factores I y II, esto es, las variables comunes de orden perceptivo favorecedoras de la alianza y las variables comunes del terapeuta) (t = -2, 186, p = 0, 046 y t = -5, 618, p = 0, 00, respectivamente).

Además, sólo los terapeutas que se posicionan a favor de la equivalencia de las psicoterapias muestran tales diferencias a favor de dichos factores comunes en relación con el conjunto de los psicoterapeutas del estudio, ya que en éstos no se halla diferencia significativa alguna al contrastar los distintos factores.  

Si atendemos a los terapeutas que están en contra de la efectividad similar, encontramos que no se decantan de forma significativa por los factores específicos sobre los comunes (p = 1). Este resultado queda confirmado en el análisis factorial al comparar las puntuaciones medias que estos terapeutas otorgan al Factor específico III respecto a alguno de los demás factores comunes (Factores I, II y IV). En este sentido, no encontramos ninguna diferencia significativa, lo que nos lleva a afirmar que los terapeutas que están en contra de la efectividad similar no se decantan de forma fehaciente por ningún factor en concreto en la responsabilidad del cambio terapéutico.

Por otro lado, se observa que en las dos variables específicas presentadas (”enfoque terapéutico” y “técnicas o procedimientos empleados”), los que están a favor de la efectividad similar conceden unas valoraciones medias significativamente menores a estas variables que los que se posicionaron en contra de tal similitud (t = -2, 795, p = 0, 007 y t = -3, 254 , p = 0, 002, respectivamente). En la misma línea, los terapeutas que se posicionan a favor de la efectividad similar presentan con respecto al Factor específico III una puntuación media significativamente menor que los que se posicionan en contra de tal efectividad similar (t = -3, 371, p = 0, 001).

No se puede confirmar una relación entre la orientación teórica de los encuestados y el posicionamiento acerca de la efectividad similar de los diferentes modelos terapéuticos. Asimismo, dentro de los terapeutas eclécticos no hay diferencia significativa entre los que están a favor de la similitud y los que se encuentran en contra de la misma (p = 1). Sin embargo, tanto en los terapeutas psicodinámicos como en los cognitivos conductuales, se manifiesta un posicionamiento claro en contra de la efectividad similar (p = 0, 013 y p = 0, 000, respectivamente). La escasez de terapeutas humanísticos-sistémicos no permiten ofrecer resultados concluyentes.

Discusión, conclusiones y propuestas de actuación

Si bien los terapeutas de nuestro estudio no parecen decantarse de forma determinante por los factores específicos, comunes, o por la acción conjunta de ambos, a la hora de explicar la efectividad de la psicoterapia, la investigación de procesos muestra ampliamente la responsabilidad esencial de los factores comunes en la provisión de tal efectividad. No obstante, era de esperar que los psicoterapeutas mantuvieran la creencia arraigada, pero no demostrada, de que son las técnicas y el enfoque por ellos utilizados (como variables de tipo específico) las responsables principales de la cura de sus pacientes. Como se ha visto, esto tampoco quedaba confirmado. Nuestros datos parecen mostrar que los terapeutas aún mantienen ciertas dudas acerca de los factores responsables de la eficacia de las terapias por ellos realizadas.  

De la misma forma, teniendo en cuenta que las investigaciones sobre la efectividad diferencial de las psicoterapias muestran, desde hace bastante tiempo, un acuerdo general sobre la similar eficacia de las distintos modelos psicoterapéuticos, llama la atención la circunstancia de que los terapeutas del estudio se manifiesten, sin embargo, mayoritaria y significativamente en contra de tal efectividad similar, otorgando, además, un grado mayor de eficacia al modelo al cual se adscriben.
Cabría esperar, al menos, que los terapeutas que otorgan un valor fundamental a los factores comunes se posicionaran claramente a favor de la efectividad similar ya que, como se ha encargado de demostrar la investigación de procesos terapéuticos, son estos factores compartidos los responsables de dicha similitud. Sin embargo, encontramos que esto no ocurre. Los terapeutas que consideran a los factores comunes como los mayores responsables de la efectividad del tratamiento muestran reservas acerca de la similar efectividad de los diferentes modelos de psicoterapia.

Todos estos resultados muestran una importante reticencia por parte de los psicoterapeutas, incluidos los que asumen la principal relevancia de los factores comunes a asumir la equivalencia entre las psicoterapias a pesar de la alta cantidad de estudios que apoyan esta noción y que, precisamente, explican tal similitud en cuanto a eficacia por los elementos que comparten y no por los que los diferencian.  

En todo caso, una mayor experiencia clínica y/o un mayor acceso a publicaciones sobre investigación en psicoterapia sólo “garantizan” una mayor valoración de los factores y variables comunes pero no una postura a favor de la similar efectividad de los diferentes modelos psicoterapéuticos. Parece que el reconocer este hecho es bastante difícil para los terapeutas, independientemente de su orientación.  

Algo muy interesante que nos dicen los resultados es que los pocos terapeutas que se decantan por la efectividad similar de los diferentes modelos terapéuticos sí están dispuestos a reconocer el valor trascendental de los factores y variables comunes. Sin embargo, los que se decantan por la mayor relevancia de estos factores comunes no están dispuestos a reconocer de forma clara la efectividad similar de las psicoterapias. Parece que el escollo más difícil para los terapeutas está, precisamente, en la aceptación de la efectividad similar, de tal forma que si son capaces de aceptarla, entonces no tienen problemas para reconocer la significativa importancia de los factores comunes como proveedores de efectividad clínica.

Además, aquellos terapeutas que están a favor de la similar efectividad de las psicoterapias tienen más claro qué factores de las mismas son los responsables del cambio terapéutico (decidiéndose de manera significativa por los factores comunes), mientras que los que están en contra de la efectividad similar vacilan a la hora de posicionarse sobre qué factores son los más relevantes en el proceso terapéutico (no encontrándose, en este caso, diferencias significativas en la elección entre factores comunes y específicos). No obstante, desconocemos cual pudiera ser la razón exacta de este hecho, ya que ambos grupos de terapeutas no difieren ni en cuanto a experiencia, ni en cuanto a nivel de acceso a publicaciones sobre investigación en psicoterapia. Esto nos remite a aspectos de índole subjetiva de los propios terapeutas que pudieran explicar tal circunstancia.

El general rechazo a la hora de reconocer la similar efectividad de los distintos modelos psicoterapéuticos y la reserva a reconocer la relevancia fundamental de los factores comunes es manifiesta y dicha reticencia podría explicarse por varias razones no excluyentes.

Una primera razón bien pudiera ser que los resultados y conclusiones de la investigación de resultados y procesos, la cual se ha centrado en analizar los componentes que hacen efectivas a las psicoterapias, no hubieran llegado lo suficiente a la comunidad de terapeutas. Pudiera ser que el acceso a tales investigaciones hubiera sido limitado por parte de nuestros terapeutas, a pesar de que más de la mitad dice acceder de forma habitual a ellas. Cierto nivel de deseabilidad social estaría actuando en este caso.

Otra posible explicación apuntaría a la existencia de actitudes arraigadas de los propios terapeutas, que se resisten a asumir de una forma definitoria el papel fundamental de los factores comunes en el proceso terapéutico y cómo éstos son los responsables, en última instancia, de la similar efectividad de los diferentes modelos terapéuticos. En este caso estaríamos hablando de una reticencia de índole subjetiva por parte de los psicoterapeutas para aceptar los resultados de la investigación de procesos. Este alejamiento mostrado por los psicoterapeutas acerca de tales resultados puede estar relacionado con un mayor aferramiento de los psicoterapeutas a los principios propios de la escuela terapéutica a la que se adscriben. En este sentido, los clásicos enfrentamientos entre las escuelas psicoterapéuticas, tan comunes en los inicios de la psicología, podrían haber dejado huella, aún hoy, en los profesionales de la psicoterapia, acortando las miras de éstos a la hora de aceptar la importancia de las variables comunes de los tratamientos psicológicos, principales proveedoras de efectividad clínica.  

Para poder explicar esta dificultad de los terapeutas para asumir los resultados y conclusiones principales de la investigación sobre el proceso de la psicoterapia, puede sernos útil un concepto planteado hace años por Elías (1990): nos referimos al concepto de “distanciamiento”.  

Siguiendo a este autor, tal vez el problema de los terapeutas para asumir los resultados y conclusiones de la investigación tiene que ver con una mayor dificultad de los profesionales de las ciencias sociales para llegar a un grado de distanciamiento respecto a la investigación y a los resultados de la misma, similar al alcanzado en las ciencias naturales. En éstas últimas, los científicos y profesionales alcanzan un alto grado de distanciamiento impidiendo en mayor medida que sus deseos e inclinaciones personales desempeñen algún papel en sus trabajos. No obstante, en los profesionales y científicos sociales (como lo son los psicoterapeutas, con una formación proveniente de la Psicología) este nivel de distanciamiento es más difícil de lograr. Al fin y al cabo, las ciencias naturales estudian fenómenos prehumanos y distanciarse, no sólo a la hora de investigar dichos fenómenos sino también a la hora de asumir los resultados de tales estudios sean cuales fueren, se hace más fácil.  

Las Ciencias Sociales, por el contrario, se centran en el estudio de las relaciones interpersonales (y la relación terapéutica no deja de ser una relación interpersonal entre dos personas, paciente y terapeuta, en pos de un fin común: el restablecimiento del paciente). En las Ciencias Sociales, así, los objetos se confunden con los sujetos.  

El profesional no puede evitar sentirse participante e involucrado en tales procesos, ni dejar de sentirse implicado con dichos objetos de estudio de los cuales se siente co-participante. El distanciamiento es más difícil de conseguir. En el profesional de las Ciencias Sociales suele aparecer un compromiso con ideas preestablecidas o con posturas e ideales de los grupos con los que se identifica. Esto hace que el asumir resultados de investigaciones sociales que choquen con estas actitudes o creencias personales, o del grupo de referencia, se haga más difícil para estos profesionales.  

Los conceptos expresados por Elías pueden servir para explicar lo que se ha hallado en el presente estudio: los psicoterapeutas, a pesar de tener una amplia experiencia y un alto nivel manifestado de acceso a publicaciones sobre investigación en psicoterapia, no han sido capaces de alcanzar un adecuado grado de distanciamiento y, por ello, continúan manteniendo posturas arraigadas que les impide aceptar plenamente los resultados de las investigaciones psicoterapéuticas (a saber, el papel fundamental de los factores comunes y su responsabilidad como promotores de la similar efectividad de las psicoterapias), ya que dichos resultados van en contra de las ideas preconcebidas, tanto personales como de sus grupos de referencia, es decir, la comunidad de terapeutas pertenecientes al modelo terapéutico al cual se adscriben.
Todo ello nos lleva a una conclusión general: la investigación en psicoterapia tiene una escasa repercusión en la práctica clínica. Esta separación entre investigación y praxis (apuntada ya por Beitman en 1987) podría explicarse por dos razones que, conjuntamente o por separado, pueden servirnos también para explicar los resultados hallados en el presente estudio:

1. Los resultados y conclusiones de la investigación sobre la efectividad psicoterapéutica no han llegado de manera adecuada o suficiente a la comunidad de psicoterapeutas. Esto parece indicar un acceso limitado a tales investigaciones por parte de los terapeutas.  

2. Existen actitudes arraigadas en los propios terapeutas que les impiden asumir de forma definitoria la efectividad similar de los distintos modelos terapéuticos y el papel fundamental que los factores comunes juegan en el proceso psicoterapéutico. En este caso estaríamos hablando de una reticencia de índole subjetiva por parte de los psicoterapeutas para aceptar los resultados de la investigación y que pudieran ser el reflejo de un aferramiento a los principios propios de la escuela terapéutica a la que se adscriben.

Ahora bien, ¿qué soluciones se podrían plantear para eliminar tales reservas, dudas, posturas aferradas y nociones incorrectas encontradas en los terapeutas? Nos atrevemos a continuación a esbozar algunas posibles propuestas de actuación:

1. Si el motivo de tales dudas y nociones incorrectas mostradas por los terapeutas se debiera a la primera razón expuesta, esto es, a que los resultados y conclusiones de la investigación acerca de la efectividad psicoterapéutica no hubieran llegado de forma adecuada a la comunidad de terapeutas, las soluciones podría consistir en:

A. Mejorar, para los docentes y profesionales de la psicoterapia, el acceso a las publicaciones sobre investigación en esta materia.

B. Mejorar y actualizar los canales de transmisión de dichos resultados a través de congresos, simposios, conferencias de casos clínicos, seminarios académicos y cursos de “reciclaje” para profesionales de la psicoterapia.

C. Sería conveniente, asimismo, que la comunidad académica proveyera, a la hora de formar a los futuros psicoterapeutas, de una mayor formación sobre metodología de investigación en psicoterapia.

De esta forma, la difusión de los resultados de la investigación debería merecer más atención ya que tales resultados cobran sentido al servicio de los destinatarios, esto es, de los pacientes. Como señalan Botella y Feixas (1994), el avance del conocimiento revierte así en un beneficio social, siempre que los psicoterapeutas lo conozcan y lo incorporen a su práctica. Esta conexión entre investigación y práctica concierne a todos los implicados en el desarrollo de la psicoterapia.  
El beneficio final será, en cualquier caso, para el cliente, el cual es merecedor del mejor servicio posible.

2. Para despejar las actitudes arraigadas y la dificultad subjetiva de los terapeutas para aceptar los resultados de la investigación, la solución sería más compleja, ya que tendría que ver con modificar puntos de vistas enraizados. La adopción por parte de los psicoterapeutas de una auténtica postura integradora podría ayudar a que los profesionales se concienciaran y asumieran la importancia de los elementos compartidos entre las distintas orientaciones, como promotores del cambio terapéutico.  

En definitiva, la dirección a seguir sería la de la integración de teorías y técnicas, ya que cualquier integración exige un acercamiento de los distintos enfoques y escuelas. Esta adopción de una visión integradora, más enfocada a una combinación pragmática de perspectivas y técnicas, minimizaría la ortodoxia y las leyes basadas en la teoría. Además, la flexibilidad técnica parece ser preferible que la rigidez en su aplicación, ya que tal rigidez puede ser un elemento que explique su aparente bajo poder generador de cambio. De esta forma, los problemas de una orientación teórica residen en su ortodoxia, no en la teoría per se. Una propuesta calmada de integración, en la cual las teorías evolucionen en la dirección de la diversificación y la apertura, mitigará este problema.  

Referencias bibliográficas

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