Consideraciones sobre una prueba pericial en pacientes psicóticos

Consideraciones sobre una prueba pericial en pacientes psicóticos
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2000; 4(4)

Dr. Segundo Mesa Castillo, Dra. Teresa García Pérez, Dra. Esperanza Niubó, Dra. Lucía González
Dr. Segundo Mesa Castillo, hospital Psiquiátrico de la Habana <segundo@infomed. sld. cu> Dra. Teresa García Pérez Instituto de Medicina
Legal
Dra. Esperanza Niubó, Centro Nacional de Investigaciones Científicas de Cuba
Dra. Lucía González, Instituto de Nefrología, Habana, Cuba
PALABRAS CLAVE: psicosis, plaquetas, medicina legal, prueba pericial

Resumen
Durante 23 años hemos realizado estudios sobre la hipótesis viral de la esquizofrenia con el uso de técnicas de
microscopía electrónica. Han sido motivo de este estudio estructuras del sistema límbico de pacientes
esquizofrénicos jovenes fallecidos, fetos de madres esquizofrénicas y animales experimentalmente inoculados con
líquido céfalo-raquídeo de pacientes esquizofrénicos. En los últimos diez años, hemos realizado estudios de
muestras de sangre de pacientes esquizofrénicos y de algunos casos de psicosis afectivas. Hemos encontrado
algunas alteraciones similares a las observadas en el sistema nervioso central, las que son compatibles con: a) la
hipótesis viral b) el virus herpes simplex hominis tipo I, cuando se realizaron técnicas inmunoelectromicroscópicas
y c) alteraciones morfológicas específicas en las plaquetas, que nos permitieron establecer una escala de
evaluación citopatológica diagnóstica. Los resultados así obtenidos de la sangre de estos pacientes tienen
aplicaciones prácticas para el diagnóstico y pronóstico. Debe considerarse además su posible valor epidemiológico,
así como para la investigación, el tratamiento antipsicótico y futuros trabajos dirigidos al tratamiento preventivo.
Los aspectos relacionados en relación a su posible utilización en medicina legal como una prueba pericial son
considerados en este trabajo, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en un reciente estudio a doble ciego
que confirmó el alto valor discriminatorio de esta prueba entre pacientes y controles.
Abstract
For 23 years, we have studied the viral hypothesis of schizophrenia using electron microscopic techniques. Limbic
system structures from dead young schizophrenic patients, fetuses from schizophrenic mothers and animals
experimentally inoculated with crerebrospinal fluid from schizophrenic patients have been studied. In the last ten
years, we have performed studies of blood samples from schizophrenics and some affectiva psychosis cases. We
have found some findings similar to those observed in the central nervous system which are compatible with: a)
the viral hypothesis b) the herpes simplex hominis type I virus, when immunoelectromicroscopic techniques were
used and c) specific platelets morphological alterations, that let us to establish a cytophatological diagnosis
valuation scale. The results thus obtained from the blood of these patients, have practical application for diagnosis
and prognosis. Their possible epidemiological value might also be considered, as for research , antipsychotic
treatment and future works directed to preventive treatment. The aspects related to its possible use in legal
medicine, as a forensic skill test are considered in the present paper, due to the results obtained in a double blind
study that showed a high discriminatory value between patients and controls.

Introducción
En nuestros estudios en el sistema límbico de pacientes esquizofrénicos fallecidos encontramos evidencias directas
de partículas virales y antígeno del virus herpes simplex hominis tipo I. Iguales hallazgos fueron observados en
fetos de madres esquizofrénicas y en animales experimentalmente inoculados con líquido céfalo-raquídeo (LCR)
(1). Estos resultados han sido considerados como la primera evidencia directa de virus en el sistema nervioso
central en la esquizofrenia (2). Estudiando sangre y LCR en pacientes esquizofrénicos observamos una reacción de
aglutinación que aparecía en un 45% de los pacientes estudiados. Esta reacción aparecía cuando se ponían en
contacto directo el plasma y el LCR. Este hecho nos hizo pensar en el desarrollo de un marcador biológico para la
enfermedad, ya que la ausencia de una prueba biológica de alto valor diagnóstico en la esquizofrenia (3)(4)ha
dificultado el desarrollo de su investigación en diferentes áreas: clínicas, de laboratorio, experimentales y
epidemiológicas(5) entre otras, al no poderse definir con certeza los grupos de estudio. Según algunos autores,
"en la actualidad y en ausencia de marcadores biológicos mensurables, el diagnóstico de las enfermedades
psicóticas se basa principalmente en el análisis de los síntomas y en la historia clínica de la enfermedad y la gran
mayoría de los criterios diagnósticos (basados en la CIE-10 o en el DSM-IV) son el reflejo de un acuerdo
convencional de un comité de expertos con una justificación empírica limitada"(6). Si dicha prueba se modifica
con la evolución de la enfermedad, cuando esta pasa del periodo crítico al intercrítico, cobra por lo tanto a su vez
valor pronóstico, siendo útil en diferentes aspectos, por ejemplo: observar la respuesta del paciente a un tipo de
tratamiento o a una combinación de los mismos. La prueba en sí puede favorecer el desarrollo de investigaciones
dirigidas al aspecto preventivo de la enfermedad, si se comprueba su relación con la etiopatogenia del trastorno.
Por otra parte un diagnóstico precoz contribuiría a un tratamiento temprano y en consecuencia a una evolución
más favorable. Desde hace 10 años (7) hemos venido trabajando en una prueba biológica en la esquizofrenia a
partir de muestras de sangre de pacientes en etapas productivas de la enfermedad. Se fundamentó este estudio
en las observaciones sobre la reacción de aglutinación, donde comprobamos que la misma era el producto de
microaglutinaciones de plaquetas. Decidimos entonces estudiar las plaquetas con técnicas de microscopía
electrónica, observando que en los esquizofrénicos, éstas se podían diferenciar claramente de las plaquetas
observadas en personas normales, especialmente si en el momento de toma de la muestra el paciente se
encontraba en el período crítico de la enfermedad. Los resultados así obtenidos, orientan hacia una prueba de alto
valor diagnóstico ya que permite distinguir entre un paciente y una persona normal con un rango de probabilidad
de 100%, aplicándose una escala de evaluación semicuantitativa con 7 variables y un margen de puntuación por
encima del cual se considera patológica (8)(9). Estos resultados se confirmaron en un estudio a doble ciego a
través de un programa computarizado de procesamiento de imágenes y de un análisis de varianza a los diferentes
indicadores morfométricos encontrados por grupos de esquizofrénicos y controles, donde los profesionales que
intervinieron en estos dos aspectos desconocían el origen de las muestras a analizar (10). Por todo lo referido,
pensamos que otro importante campo de posible aplicación es el médico legal, donde puede constituirse en una
prueba pericial de alto valor diagnóstico, aplicable a aspectos jurídicos tales como la comisión de delitos de
distinta naturaleza o aquellos relacionados con la seguridad social y laboral entre otras consideraciones, ya que
reúne las características de una prueba pericial: "expresión concreta del objeto del dictamen pericial, relación
detallada de todas las operaciones practicadas y de sus resultados y las conclusiones que en vista de tales datos
se formulen conforme con los principios y reglas de la ciencia, arte, técnica o práctica"(11).

Objetivos
Exponer los resultados obtenidos en una prueba biológica en sangre en pacientes psicóticos (esquizofrenia y
psicosis afectiva) para que se considere su aplicación a aspectos jurídicos donde sea necesaria una prueba pericial
que permita distinguir entre pacientes psicóticos y personas normales.

Material y método
Muestras de sangre (10 ml) de un total de 35 pacientes psicóticos: 30 pacientes esquizofrénicos con diferentes
formas clínicas, 5 psicosis afectivas (criterio diagnóstico del DSM-IV) y 20 controles, fueron obtenidas mediante
consentimiento informado, conforme a los criterios bioéticos para la investigación y con la aprobación del Comité
de Etica de la Institución. Estas muestras fueron tratadas con anticoagulante tipo EDTA sódico. Las edades de
pacientes y controles estuvieron comprendidas entre 20 y 35 años. Ambos sexos estuvieron representados en
forma proporcional. A cada paciente y control se le realizó un cuestionario para obtener datos relacionados con
nombre, edad, fecha de nacimiento, antecedentes familiares de psicosis, en el caso de los pacientes: síntomas
psiquiátricos presentes así como frecuencia y duración de las crisis. Las muestras de sangre fueron estudiadas
mediante técnicas ultramiscroscópicas descritas en trabajos anteriores(12). Se estableció una relación entre la
evolución clínica, (estado crítico o no) y los resultados de la prueba biológica. Una escala de evaluación se aplicó a
cada paciente y control (Tabla). . Aquellas puntuaciones por encima de 11, se consideraron patológicas. Mediante
un estudio morfométrico computarizado (10), se analizaron las imágenes ultramicroscópicas de plaquetas de
pacientes esquizofrénicos y controles sanos. Se consideraron tres aspectos cuantificables de la escala de
evaluación citopatológica diagnóstica ya descrita: tamaño de las plaquetas y modificaciones de su forma y de la
forma y tamaño de sus prolongaciones o filopodias, midiéndose área, perímetro, talla y compacidad, en cada uno
de estos aspectos. Los pacientes, escogidos al azar, (n=6) motivos del estudio, fueron categorizados según el
criterio diagnóstico DSM-IV. Los controles (n=5) pertenecían a grupos de edades comparables (entre 20 y 35
años), no tenían antecedentes de enfermedades psiquiátricas, ni neurológicas. A este efecto se confeccionó un
cuestionario donde se obtuvieron estos datos. Las muestras de sangre fueron estudiadas mediante técnicas
ultramicroscópicas descritas en trabajos anteriores (12) y los negativos de las imágenes de plaquetas
fotografiadas fueron estudiados del siguiente modo: los negativos fueron colocados en un negatoscopio y las
plaquetas se visualizaron con una cámara de video a color CCD-151X (Sony), la cual estaba conectada a una
tarjeta conversora A/D (EyeGrabber, Taiwan) e incorporada esta última al bus de una PC Pentium 333 MHz y 32
Mb de RAM. El sistema emplea dos monitores, uno SVGA multisync (Japan) para la visualización y medición de
estructuras y un segundo monitor para el manejo del programa. El software empleado fue el IMAGCELL, un
sistema para el procesamiento y análisis morfométrico de imágenes que permite la captura de la imagen y la
realización de mediciones de forma semiautomática. El programa escrito en lenguaje Borlan Pascal 7. 0, soportado
sobre windows, permite la calibración de la imagen digitalizada con igual espaciamiento horizontal y vertical,
acorde a la distancia del objeto y el aumento del lente empleado. Los índices morfométricos estudiados fueron:
área, perímetro, talla y compacidad (índice de esfericidad) de la totalidad de las plaquetas, así como área,
perímetro, talla y compacidad de las filopodias individualmente. En este estudio se desconocía la procedencia de
la imagen, para lo cual a cada negativo se le hizo una codificación mediante números y letras. Para la
determinación de las variables de interés se realizó un análisis de varianza (ANOVA) a los diferentes indicadores
morfométricos por grupos de esquizofrénicos y controles. Para la caracterización de los diferentes grupos en
estudio se efectuó un análisis de componentes principales considerando como variables los caracteres área y
perímetro de plaquetas para los cuales los grupos esquizofrénicos y controles presentaron diferencias
estadísticamente significativas. La matriz de datos originales se consideró dividida en los dos grupos antes
mencionados.

Resultados y discusión
Todos los pacientes en período crítico tuvieron las mayores puntuaciones, aquellos en período intercrítico, las
menores (n=5). Todos los pacientes psicóticos estuvieron por encima de 11 y todos del grupo control por debajo
de esta cifra. No hubo relación entre el tipo de tratamiento recibido, la duración de la enfermedad, la edad o el
sexo, la forma clínica de la enfermedad y la puntuación total. Pacientes con primer brote y sin tratamiento con
neurolépticos, antes que la prueba se realizara, tuvieron puntuaciones altas similares a aquellos que habían tenido
una mayor evolución de la enfermedad y habían recibido neurolépticos o tratamiento electroshockeante por largos
períodos de tiempo. Un aumento en la concentración de glucógeno y la vacuolización se consideraron los dos
elementos más importantes que indicaron el estado de actividad de la enfermedad en su período crítico. Todas las
imágenes procesadas por este programa que procedían de plaquetas de pacientes esquizofrénicos mostraron un
aumento del área y del perímetro altamente significativo (p< 0. 01) cuando fueron comparados con los
procedentes de controles sanos (ver tabla 1), lo que confirma los resultados obtenidos y publicados en trabajos
anteriores (8)(9). Un aspecto novedoso en este trabajo fue la medición y detección de un aumento significativo en
el área y perímetro de las filopodias procedentes de los esquizofrénicos (p<0. 001). Sin embargo, la comparación
realizada respecto a la irregularidad de la forma de las plaquetas, dada por la compacidad, no difirió entre los
grupos, indicando que la diferencia morfológica entre grupos está dada por el aumento de las dimensiones de las
plaquetas y no por un cambio en la irregularidad de su forma. No escapa a nuestra atención el hecho de que el
único paciente esquizofrénico al que se le realizó la toma de la muestra en un período entre crisis de la
enfermedad (paciente e3) clasificó dentro del grupo control (G1), Fig. 1, aunque con una tendencia al aumento
del valor del área de plaqueta en relación al resto de los clasificados en este grupo. Este hallazgo es una evidencia
del valor pronóstico del análisis morfométrico en esta patología. No obstante, dada la existencia de un solo caso
de intercrisis en este estudio, requiere la realización de un estudio con un número mayor de casos en esta etapa
clínica evolutiva para su confirmación. Los resultados obtenidos confirmaron nuestras observaciones en estudios
anteriores. El análisis a doble ciego demostró inequívocamente que en estos resultados no influyó una apreciación
subjetiva parcializada lo que ratifica aún más el valor de la escala de evaluación citopatológica diagnóstica, ya que
fueron analizados en este estudio sólo 2 de las 7 alteraciones encontradas en dicha escala y este análisis fue
suficiente para discriminar por métodos cuantitativos la diferencia entre pacientes y controles. O sea que las 5
alteraciones restantes de la escala aumentan aun más la posibilidad diagnóstica positiva. Estas últimas tienen
características cualitativas en algunas, como es la presencia de partículas con morfología viral dentro de las
vacuolas, de forma hexagonal, que sólo se observó en los pacientes, por lo tanto tienen en sí valor diagnóstico,
pero no aparecen en todos los pacientes, por lo que es necesario la suma de las alteraciones señaladas en la
escala, para que su valor sobrepase el límite de normalidad. La presencia de estas partículas hexagonales
constituyen un elemento más a favor de la posible etiología viral de la enfermedad, considerada en la literatura
médica por datos clínicos (13), epidemiológicos (14), de laboratorio (15), experimentales (16), ultraestructurales
(17) e inmunológicos (18), entre otros. Esta prueba por lo tanto cobra cada vez mayor importancia práctica en el
derecho en razón de la aplicación de sus resultados científicos y técnicos que pueden hacer necesarios esos
conocimientos para explicar los extremos de hecho de relevancia en el proceso. Así contribuiría a elevar la
objetividad del dictamen pericial psiquiátrico forense, al poder contar con una prueba biológica de alto valor
discriminativo, a nuestro modo de ver el espectro de aplicación sería el siguiente: a) En derecho penal:
Dado que las alteraciones morfológicas se mantienen durante un tiempo, sería factible someter a la prueba (con
su previo consentimiento) a aquellos autores de delitos graves, especialmente hechos de sangre (en los cuales
muchas veces se especula acerca de la posible "locura" del comisor) y donde posteriormente pudiera resultar
imprescindible establecer la existencia de un brote esquizofrénico con la consiguiente repercusión jurídica que
determinaría una eximente de responsabilidad penal, al resultar carente de facultad para comprender el alcance
de su acción y dirigir su conducta. Consideramos que sería especialmente provechoso en casos dudosos, donde ni
la clínica ni la psicometría hayan sido concluyentes, aportándole esta prueba un sustento objetivo al diagnóstico.
b) En derecho civil:
En el fuero civil nos enfrentamos a algunos casos en los cuales se cuestiona la capacidad de un ciudadano para
administrar sus bienes, regir su persona y tomar decisiones, argumentando la presencia de una enfermedad
esquizofrénica. Aunque por supuesto admitimos el protagonismo de la clínica, en determinados casos dudosos,
esta prueba biológica resultaría importante, al posibilitar, además ofrecer al tribunal un pronóstico, de acuerdo
con la persistencia de alteraciones morfológicas mucho tiempo después del brote (en período interbrote).
c) En derecho laboral:
Aunque en Cuba, la esfera laboral no entra dentro del campo pericial médico legal, consideramos que esta prueba
pudiera ser útil para la evaluación de la incapacidad laboral parcial o total, en base incluso a la valoración
pronóstica que nos ofrece la tendencia a la normalización de las alteraciones morfológicas.

Conclusión
Las alteraciones específicas encontradas en las plaquetas de pacientes psicóticos (esquizofrénicos y psicosis
afectivas) en estudios ultraestructurales, permitió establecer una escala de evaluación citopatológica diagnóstica.
Un estudio a doble ciego confirmó la validez de estos resultados en un análisis morfométrico computarizado de las
imágenes de plaquetas de pacientes y controles sanos. Se considera el valor diagnóstico de la prueba y se destaca
por lo tanto su valor para la investigación, el tratamiento, epidemiología, para el desarrollo de métodos
preventivos, así como en medicina forense, teniendo como base la alteración específica de las plaquetas.
Contribuiría a aumentar la objetividad del dictamen pericial psiquiátrico forense, tanto en casos civiles como
penales, e incluso en casos laborales.

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Esquizofrenia. diagnóstico citopatológico. escala de evaluación
PUNTOS

plaquetasforma

plaquetastamaño

vacuolas externas
(+++) forma y
tamaño

vacuolas internas
forma y tamaño

glucógeno

0

1

2

3

4

Forma normal
redondeada, bordes lisos y
regulares

Filopodias
ligeramente
aumentadas en
número.

Filopodias
moderadamente
aumentadas en
número con
deformación ligera

Filopodias
aumentadas en
número con
deformación
moderada ("patas de
elefante" y/o
balonamiento)

Filopodias
aumentadas en
número con gran
deformación ("patas
de elefante" y/o
balonamiento) (+)

Tamaño normal

Plaquetas
aumentadas
ligeramente de
tamaño, menos
del 10%

Plaquetas
aumentadas
moderadamente
de tamaño 15%

Plaquetas muy
aumentadas de
tamaño(++) 30%

Plaquetas muy
aumentadas de
tamaño, más del
30%

Normal

Bordes
irregulares,
ligeramente
aumentadas de
tamaño, menos
de 5 por campo

Bordes
irregulares,
ligeramente
aumentadas de
tamaño, entre 5 y
10 por campo

Bordes lisos,
ligeramente
aumentadas de
tamaño, entre 10 y
15 por campo

Muy aumentadas
(++++) de tamaño,
balonadas. Más de
15 por campo.
Algunas con gránulos
de glucógeno y
partículas
hexagonales.

Moderadamente
aumentadas de
tamaño con gránulos
de glucógeno
alrededor en
ocasiones
aisladas. Escasas.

Muy aumentadas en
número y tamaño (2
a 5 veces o
mayores), balonadas,
con gránulos de
glucógeno alrededor
frecuentemente y en
ocasiones con
partículas dentro o
en brote de sus
paredes.

Normal
(pequeñas y
escasas)

Escaso.
Uniformemente
distribuído.

Escasas,
ligeramente
aumentadas de
tamaño

Ligeramente
aumentado.
Uniformemente
distribuído.

Escasas, moderadamente
aumentadas de
tamaño.

Moderadamente
aumentado.
Uniformemente
distribuído.

Moderadamente
aumentado.
Concentrado en
ocasiones.

Muy aumentado.
Concentrado en
grumos en las
prolongaciones
deformadas de las
plaquetas, alrededor
de las vacuolas o
dentro de las

mismas.
microtúbulos

Ausentes.

Presentes.

Ligeramente
aumentados.

Moderadamente
aumentados.

Muy aumentados y
ensanchados.

partículas
hexagonales en
las vacuolas
externas

Ausentes.

Algunas. No
típicas.

Algunas. No
típicas.

Algunas. No típicas.

Presentes. Típicas.
Aisladas o en grupos.

+ "Patas de elefante": término con el que describimos el aspecto de la deformación que aparece en la superficie
de las plaquetas y filopodias
++ Dos a tres veces mayor con relación al promedio normal
+++ Las que aparecen libres en el plasma o fuera de las plaquetas asociadas a éstas
++++ Dos a cinco veces mayores que las que pueden aparecer ligeramente aumentadas de tamaño
RESULTADO: 0-11 NORMAL >11 PATOLÓGICO