Hospital de día (Unidad de dia) para adolescentes con trastornos alimentarios y cuadros afines.

Hospital de día (Unidad de dia) para adolescentes con trastornos alimentarios y cuadros afines.

Gonzalo Morandé L.

Sección de psiquiatría y psicología médica.
Unidad de trastornos alimentarios.
Hospital universitario del niño jesús. Madrid. 1992-2002.


(KEYWORDS: Eating Disorders Day Unit , Polivalent Center. )

Los Hospitales de Día de Trastornos Alimentarios se han desarrollado en las últimas décadas como complemento del tratamiento ambulatorio y hospitalario. Sus características al permitir diversos planes terapéuticos en diferentes horarios le dan una plasticidad considerable. Su apertura a pacientes adolescentes con otras patologías es el futuro. La Unidad de Día del hospital del Niño Jesús es una experiencia que desarrolla estas posibilidades y se complementa con otras realizadas fuera del marco hospitalario.

Introducción

1. - Los trastornos de la alimentación y su tratamiento son un modelo de enfermedad actual.

Un modelo de enfermedad ya que son expresión de una pato plastia social, afectan procesos fisiológicos indispensables para el desarrollo y en forma muy seria el funcionamiento mental, tienden rápidamente a la cronificación, involucran a todo su entorno y exigen programas terapéuticos diferenciados.

2. - Los trastornos alimentarios exigen tratamientos intensivos y extensivos.

Los trastornos alimentarios (TA) son hoy una patología psicosomática de alta incidencia en adolescentes y adultos jóvenes. Su tratamiento, (al menos en síndromes completos) hace necesario la intervención de un equipo preparado para realizar un programa terapéutico intensivo y extensivo organizado en cuidados escalonados.

3. - Es necesario integrar técnicas médicas y psicológicas en un equipo de trabajo.

Los TA son trastornos psiquiátricos con importantes repercusiones médicas lo que hace indispensable su abordaje multidisciplinar por un equipo profesional que integre la aproximación médica y psicológica. Ese equipo debe tener una dirección clara y estar situado preferentemente en un mismo centro asistencial.

4. - Hospitales de Día Psiquiátricos y Hospitales de Día para TA. Adolescentes y niños.
Los Hospitales de Día Psiquiátricos (HDP) han incorporado progresivamente programas para pacientes con TCA, paralelamente se han desarrollado iniciativas específicas para estas patologías. El Programa de Toronto (1) ha servido de modelo para los Hospitales de Día de TA. (HDTA). En niños y adolescentes existen unidades de día para TCA que aceptan otras patologías y otras que las integran dentro de sus programas. (2)

5. -Hospitales de Día e ingresos hospitalarios.
Un HDTA debe tener a su disposición camas para ingresos ante descompensaciones y un cuidadoso programa de post alta y seguimiento. (3) El funcionamiento de los HDTA ha permitido hacer menos ingresos, en algunos casos, más breves. Sin embargo, hay hoy otros pacientes que por su gravedad, comorbilidad y también por falta total de estructura familiar necesitan de una unidad de hospitalización adecuada. (4)

6. - Los Hospitales de Día como Centro de tratamiento Ambulatorio.

En las últimas décadas los HDTA empiezan a cumplir una función como complemento o alternativa a los programas de hospitalización y de tratamiento ambulatorio. Concentran mayor cantidad de tratamiento semanal, integran técnicas terapéuticas desarrolladas para pacientes ingresados con aquellas que vienen de los tratamientos ambulatorios y las propias de hospital de día. (4) Los HDTA pueden funcionar desde siete días de la semana hasta solamente uno y acoger en su seno diferentes programas, incluso incorporar pacientes con otras patologías. Aquellos para pacientes más severos están situados en los hospitales donde hay unidades de ingreso de TA, los destinados a pacientes más estables están integrados en los barrios. (5-6)

El Programa de Trastornos Alimentarios del hospital del Niño Jesús. 1992-2004

Iniciado en 1992 con un Módulo de atención Ambulatoria Semanal (MAAS) y un Programa de Hospitalización (PH) de 4 camas, en 1999 llega a 11 MAAS) (6 para anorexia Nerviosa, 2 para bulimia Nerviosa, 1 para Pre-Púberes AN, 1 para Varones y 1 para Diabetes Mellitus) y con 10 camas para ingresos, 2 de ellas para BN. A estos hay que añadir un Programa de Hospitalización en Casa (PHC) con capacidad para 10 pacientes y un Programa de Post-Alta (PPA) para 12 adolescentes.

El año 2000 se reinició el Programa de hospital de Tarde (HDV) con 4 pacientes que con los meses llegaron a 12. A efectos administrativos ese mismo año se contabilizó como hospital de día tanto los MAAS como el HDV. El Programa Intensivo Ambulatorio incorporaba entonces pacientes que con sus familias acudían una vez a la semana a los que se sumaban aquellos que venían cuatro o cinco días a la semana.

El plan era desarrollar el carácter polivalente de esta concepción de hospital de Día a partir del 2001 al incorporar pacientes con patología obsesiva severa y trastornos de angustia graves, así como continuar la experiencia con adolescentes diabéticos inestables. (alguno de estos últimos ha estado en hospital de tarde.
La necesidad de ampliar la unidad de hospitalización hasta llegar a las 20 camas ahora no sólo para TA sino también para trastornos psiquiátricos significó a partir de 2001 un enorme esfuerzo a desarrollar con el mismo personal facultativo.

Unidad de tratamiento ambulatorio. Unidad de dia de TA y cuadros afines del hospital del Niño Jesús.

1. - Unos espacios:

El local de la Unidad de Día está proyectado para ser utilizado mañana y tarde y cuenta con los siguientes espacios:

1. 1. - 4 salas de grupo con capacidad para 10 pacientes y 2 terapeutas. Una de ellas tiene cámara de Gessell para observación unidireccional y todas tienen circuito cerrado de televisión.
1. 2. - 2 despachos médicos de apoyo.
1. 3. - 1 comedor terapéutico para el hospital de tarde.
1. 4. - 1 baño acondicionado para pacientes con TCA
1. 5. - 1 despacho de enfermería
1. 6. - 1 sala de reuniones para facultativos.
1. 7. - 1 secretaría
1. 8. - 1 sala de espera adecuada para recibir un gran número de personas
1. 9. - El gimnasio, taller de pintura y lugar de estudio están fuera de la Unidad de Día

2. - Un equipo de trabajo:

2. 1. - Un Jefe de Sección de Psiquiatría
2. 2. - Dos Psiquiatras Adjuntos, uno de ellos en horario parcial.
2. 3. - Dos Psicólogos Adjuntos, uno de ellos en horario parcial.
2. 4. - Una Enfermera
2. 5. - Dos Auxiliares de Enfermería
2. 6. - Una Trabajadora Social a tiempo parcial
2. 7. - Residentes de psiquiatría y psicología, Alumnos de Post-Grado (Programa Master de Psicología) y Alumnos de Practicum de Psicología

3. - Unos programas:

3. 1. - Programa de Hospitalización Domiciliaria. (PHD)
3. 2. - Programa de Post-Alta Hospitalaria I
3. 3. - Programa de Post-Alta II (MAAS)
3. 4. - Programa de Seguimiento. (PSI)
3. 5. - Programa de hospital de Tarde (HDV)

3. 1. -El Programa de Hospitalización Domiciliaria lleva ya 10 años de evolución y ha atendido más de 200 pacientes, la mayoría de ellos, adolescentes con anorexia Nerviosa en primer episodio con cuadros completos o síndromes parciales de rápida evolución. El PHD es de formato familiar, la paciente acude con sus padres dos veces a la semana y el plan, muy minucioso, se extiende por 6 a 8 semanas. Con posterioridad se incorporan por al menos un curso a los MAAS.

3. 2. -El Programa de Post-Alta (PPAI) con 5 años de experiencia ha superado también los 100 pacientes. También de formato familiar y con objetivos concretos de evitar recaídas inmediatas y de consolidar los logros de la hospitalización en casa, en el colegio y con los amigos. Se extiende también por 6 a 8 semanas y se continua con los MAAS.

3. 3. - El Programa de Post Alta II o MAAS. Es el tratamiento ambulatorio por excelencia. De formato grupal y de frecuencia semanal está organizado como módulos de una mañana completa donde se suceden tres grupos: revisión de plan de vida, grupo terapéutico de adolescentes y grupo de padres. Ese mismo día realizan los controles médicos en la Unidad de Medicina de Adolescentes y los análisis de laboratorio. Su duración es un curso académico que se puede extender a dos. Al terminar el MAAS continúan en el Programa de Seguimiento. No todos los pacientes de los MAAS han estado hospitalizados, para algunos, en especial aquellos con BN y también la mayoría de los pre puberales es su único tratamiento.

Los MAAS o Post-Alta II iniciados en 1992, sirven en la actualidad de tratamiento a 120 pacientes. Acuden junto a sus padres a la Unidad de Día durante una mañana a la semana.

3. 4. - El Programa de Seguimiento controla la evolución de 200 pacientes, visitados mensualmente, cada 6 meses o una vez al año hasta cumplir 5 años de seguimiento.

3. 5. - hospital DE TARDE. ATENCIÓN INTENSIVA AMBULATORIA VESPERTINA. (PHV)

Inicia sus actividades el 15 de Mayo del 2000 con 4 pacientes, que terminaron su hospitalización, 2 de ellas con sucesivos ingresos. 3 presentan una anorexia Nerviosa Restrictiva y la cuarta, un cuadro purgativo. En las semanas sucesivas se integraron otras 3 pacientes. La capacidad del hospital de Tarde es de 12 pacientes. El horario es de 13 a 20, 30 horas.

El HDV para TA debe cerrarse transitoriamente en el 2001 por falta de personal de enfermería. En Mayo 2002 se realiza su reapertura, y desde ese momento hasta la actualidad han pasado por HDV 198 pacientes, de los que el 93 % son chicas y el 7 % chicos de edades comprendidas entre los 12 y los 18 años, (edad media 15, 3 años)
El proyecto nace como una opción terapéutica complementaria de otros programas de tratamiento en un modelo de cuidados escalonados.

Se opta por una estancia aproximada de 6 a 8 semanas en el entendido que al finalizar esta etapa el paciente debe continuar su tratamiento ambulatorio o en su defecto, ingresar o reingresar en la Unidad de Hospitalización.

Se han desarrollado tres de los programas presupuestados con especial énfasis en aquel destinado a prolongar la hospitalización de pacientes con AN inestables y con mucha dificultad para evolucionar mentalmente.

1. - Programa de Post-Alta I para AN inestables que terminan su hospitalización.

2, - Programa de HD para pacientes AN como alternativa al ingreso.

3. - Programa de Intervención en crisis en el HD para adolescentes en tratamiento ambulatorio.

La experiencia nos ha enseñado que algunos pacientes con buena evolución en HDV deben continuar su tratamiento en otro HD, ahora inespecífico y que por las características de su programa permita una estancia de uno o dos cursos que posibilite el cambio.
También aprendimos de la necesidad de desarrollar un módulo específico de post alta de HD (MAAS) que con buenos resultados cumplió una difícil transición al tratamiento ambulatorio.
La incorporación a título experimental de algunos pacientes psicóticos, procedente de la Unidad de Hospitalización, nunca más de uno al mismo tiempo y su adecuada evolución señalan uno de los caminos camino a seguir

Como alternativas a desarrollar en el HDV están:

4. - Programa intensivo para BN

5. - Programa para Diabetes Mellitus inestables.

6. - Programa para Trastornos Obsesivos.

7. - Programa para Enfermedades Crónicas de Adolescentes

8. - Programa para Adolescentes con S. Gilles de la Tourette

9. - Programa para Adolescentes con Patologías Psicosomática Severa

Discusión

El integrar programas organizados secuencialmente para cuidados escalonados ha permitido atender una gran cantidad de pacientes en estos últimos años. Esto no es sinónimo de mejores resultados.

La evidencia nos enseña que los pacientes evolucionan a diferente ritmo con similares planes de tratamiento. Al año de tratamiento un 60% se han recuperado. En los años sucesivos este porcentaje aumenta lentamente hasta llegar a un 68% a los 4 años. El grupo recuperado al año tiene también recaídas y reactivaciones y una parte de ellos tarda más en recobrarse. Del grupo que se ha recuperado parcialmente al año, en el segundo y tercer año puede mejorar sus puntajes e incorporarse al de recuperados. Incluso la minoría de lenta evolución y que parecen evolucionar desde los primeros meses a la cronicidad tienen mejorías significativas tras 3 o 4 años de tratamiento. Por oposición algunos de los avanzados retroceden sin poder recuperarse.

La mayor intensidad de tratamiento parece necesaria en las primeras etapas de la enfermedad y en descompensaciones y recaídas. Mayor intensidad significa más visitas, más trabajo con el paciente y la familia.

El trabajo con un modelo grupal y familiar multiplica no sólo el número de pacientes sino aporta todo el potencial terapéutico propio del grupo de adolescentes y la fuerza que aún tienen suficientes familias.

El trabajo con programas específicos permite la participación de profesionales en formación y con menos experiencia sin los cuales sería imposible una atención masiva.

Esta poderosa herramienta terapéutica puede ser aplicada a otras patologías del adolescente.

La Unidad de Día puede ser una herramienta polivalente donde se realizan diferentes programas asistenciales de intensidad y duración variable.

Bibliografía

1. - Piran N, Kaplan A. , Kerr A. , Shekter-Wolfson L. winocur J. Gold E. Garfinkel PE. (1989) A day hospital program for AN and BN. Int. J. Eat. Disor. 8, 511-521

2. - Morandé G. tratamiento en hospitales de día de los trastornos de la conducta alimentaria. En: Garcia Camba-de la Muela E, editor. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Barcelona: Masson, 2001: 262-275.

3. - Turón V. Hospitales de día para los trastornos de la conducta alimentaria. En: Rojo Moreno L, Cava G, editores. anorexia nerviosa. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas, 2003: 395-410.

4. - Olmsted MP, Kaplan AS, Rockert W. Relative efficacy of a 4-day versus a 5-day day hospital program. Int J Eat Disord 2003; 34(4):441-449.

5. - Thornton C, Beumont P, Touyz S. The Australian experience of day programs for patients with eating disorders. Int J Eat Disord 2002; 32(1):1-10.

6. - Zipfel S, Reas DL, Thornton C, Olmsted MP, Williamson DA, Gerlinghoff M et al. Day hospitalization programs for eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 2002; 31(2):105-117.