La simulación en traumatismos craneoencefálicos, neuroimágenes y prueba de activación olfatoria.

La simulación en traumatismos craneoencefálicos, neuroimágenes y prueba de activación olfatoria.

(Simulation in brain trauma, neuroimaging and olfactory activation test. )

Saferstein Dario*; Manuel Guirao**.

*IMAT/IADT BS. AS, (ARGENTINA)

**FUESMEN Mendoza, (ARGENTINA)

PALABRAS CLAVE: Spect, Olfatorio, Anosmia.

(KEYWORDS: Spect, Olfactory, Anosmia. )

[20/2/2004]


Resumen

No existen métodos que permitan detectar si un paciente refiere anosmia y se trata de un simulador, proponemos la utilización de un métodode diagnostico que permite establecer el funcionamiento de la vía olfatoria.

Los traumatismos olfatorios pueden visualizarse cuando existe lesión estructural mediante la R. M. o la Tomografía computada, el SPECT cerebral tiene utilidad discriminando áreas funcionantes cerebrales de zonas no activas.

El diseño de una técnica de activación olfatoria y su utilización en los traumatismos olfatorios permite la visualización mediante el método Spect (tomografía por emisión de fotones) de la viabiidad olfatoria.

Abstract

There are not known methods of detection for a possible anosmia simulation. An olfactory pathway diagnosis is suggested. The olfactory trauma could be visualized when an structural injury is detected by MRI and CT. The cerebral SPECT has utility discriminating cerebral funcional areas of nonactive zones. The design of an activation olfactory technique with SPECT and its use in the olfactory trauma allows to the visualization of the olfactory viability.

Introducción

El SPECT cerebral permite ver las alteraciones de la perfusión cerebral mediante la utilización de TC99-Hmpao como radiotrazador.

El mètodo difiere de la Resonancia Magnética ya que esta última ofrece información estructural mientras que el SPECT aporta datos funcionales que permiten establecer áreas cerebrales con mayor o menor actividad.

Las pruebas mediante SPECT (Tomografía por emisión de fotón único) permiten observar alteraciones secuelares y alteraciones cognitivas, además nos ofrecen la posibilidad de realizar pruebas de activación como el test de Wisconsin (WCST) (2, 3, 4)

Test de clasificación de tarjetas utilizado en el diagnóstico de la esquizofrenia donde se mide la actividad cerebral pre y post utilización del test.
El uso de las activaciones cognitivas permite detectar alteraciones psiquiátricas (1).

La Resonancia Magnética Nuclear de amplia difusión permite detectar lesiones estructurales cerebrales, siendo imprescindible para el diagnóstico del Traumatismo Cráneo Encefálico, permitiendo diferenciar áreas lesionadas de zonas indemnes.

La simulación entendida como la producción conciente e intencionada de síntomas físicos y psicológicos falsos o exagerados siempre es motivada por recompensas externas tales como cobro de seguros e indemnizaciones, eximencia del servicio militar, etc.

En relación con este tema y dentro del ámbito forense se plantea un problema de indudable trascendencia cual es el reconocimiento de la existencia y naturaleza de las alteraciones cognitivas después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, ya que se estima que en torno al 5-10% de los casos de TCE leves pueden estar simulando déficit de carácter cognitivo y emocional, con la complejidad añadida del diagnóstico diferencial entre la simulación y el síndrome post conmocional (5).

Siguiendo los criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association, publicados en el DSM-IV, La característica de la simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas.

Debe sospecharse simulación si existe alguna de las combinaciones presentes:

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica.

1. Presentación de un contexto medicolegal (p. ej. , la persona es enviada por el fiscal a una exploración médica).

2. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.

3. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito.

4. Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad.

La simulación difiere del trastorno facticio en que existe un incentivo externo para la producción de los síntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio. La evidencia de una necesidad intrapsíquica para mantener el papel de enfermo sugiere un trastorno facticio. La simulación se diferencia del trastorno de conversión y de otros trastornos somatomorfos por la producción intencionada de síntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulación (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conversión) los síntomas no ceden por sugestión o hipnosis. (6)
La mayoría de los estudios para la detección de la simulación se basan en la utilización de técnicas neuropsicológicas. Como los problemas de memoria constituyen la queja más común entre las personas que intentan simular un daño cerebral (7-8), la mayoría de las pruebas se han centrado en la evaluación de este proceso cognitivo y en la detección de ejecuciones anormales en relación con el funcionamiento mnésico.

En la actualidad las pruebas más empleadas presentan formatos de elección forzada, como la prueba de Pankratz (9), Test de memoria de dígitos de Hiscock y Hiscock (10) y el Test de reconocimiento de dígitos de Pórtland (11)

Nuestro objetivo fue desarrollar un Test novedoso para detectar simulación e independiente de las técnicas neuropsicológicas, basado en las neuroimágenes que hasta ahora fueron utilizadas para la detección de lesiones estructurales e independiente de las posibilidades del sujeto de modificarlas.

Objetivo

Detección de trastornos olfatorios mediante la utilización de un método de neuroimagenes SPECT con prueba de activación olfatoria.

Proponemos el aprovechamiento de zonas funcionantes visualizadas mediante el SPECT (tomografía por emisión de fotones) que se diferencian de zonas no activas.

Material y métodos

Se llevaron acabo estudios basales de 10 pacientes con traumatismos craneoencefálicos mediante la técnica de SPECT cerebral con tc99-hmpao como radiotrazador, se investigaron áreas, frontales, temporales, parietales y occipitocerebelosas y se compararon los resultados con 10 pacientes voluntarios normales.

A 5 pacientes con traumatismo olfatorio se le realizo prueba de activación olfatoria con preparado aromático que se comparo con activación de 10 pacientes normales.

Se utilizo una SPECT Cámara Gamma General Electric Medical Sistem matriz de adquisición de 64x64 255 o 65535 cuentas/píxel. Corrección de centro de rotación(cor)en X y en Y con una precisión teórica de 1/4000 del campo.

Estadística

Los 5 pacientes con traumatismo craneoencefalico después de la activación no muestran cambios con respecto al estudio basal.

Resultados

Se observaron aumento de perfusión con asimetría de los índices izquierda -derecha del flujo regional homolateral a la activación en proyecciones frontales y temporales derechas activadas en los voluntarios normales y falta de activación en los pacientes con traumatismo.

Los pacientes con traumatismos que comprenden las regiones de vía olfatoria no activan en la prueba de activación a diferencia de los sujetos normales que si lo hacen.

Conclusión

Los resultados obtenidos demuestran mayor actividad de estructuras de la vía olfatoria , lóbulo frontal y temporal con predominio derecho después de la activación a diferencia de la estructuras que sufrieron trauma donde no hay actividad del radiotrazador tanto en el estudio basal como en la activación.
La prueba permite detectar simulación ya que la activación de la zona olfatoria no depende de la voluntad del paciente.

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Los estudios SPECT fueron realizados con el consentimiento de los pacientes evaluados.

Bibliografía

1- Andreasen Nancy . Brain Imaging: application in Psychiatry; American Psychiatric Press Inc. 1989

2-Ariel RN, Golden CJ, Berg RA, et al: Regional cerebral blood flow in schizophrenics: test using the Xenon – 133 inhalation method. Arch gen Psychiatry 40:258-263, 1983.

3-Berman KF, Weinberger DR, Morihisa JM et al: Regional cerebral blood flow: applications to psychiatry research, in Brain Imaging in Psychiatry Press, pp. 41-64, 1984.

4-Berman KF, Weinberger DR: Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia, II: role of neuroleptic treatment, attention, and mental effort. Arch gen Psychiatry 43:126-135, 1986.

5- Puente AE, Iruarrizaga I, Muñoz Céspedes JM. neuropsicología y problemas forenses y legales en los traumatismos craneales: Usos y abusos. Fundación Mapfre Medicina (editor). Daño cerebral traumático, neuropsicología y calidad de vida. Madrid: Mapfre editorial; 1995. p. 211-227. (La Detección de los posibles casos de simulación después de un traumatismo craneoencefálico) Muñoz Céspedes, JM , y Paúl Lapedriza, N ; Conferences topic: Forensic Neuropsychology First Internacional Congress on Neuropsychology in Internet

6- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed). American Psychiatric Press. Washington DC; 1994.

7- Wong JL, Regennitter RP, Barrios F. Base rate and simulated symptoms of mild head injury among normals. Arch Clin Neuropsychol 1994; 9: 411-425.

8- Iverson GL. Qualitative aspects of malingered memory deficits. Brain Inj 1995: 35-40.

9-. Pankratz L, Fausti SA, Peed SA. A forced-choice method to evaluate deafness in the hysterical or malingering patient. J Consul Clin Psychol 1975; 43: 25-36.

10- Hiscock M, Hiscock CK. Refining the forced-choice method for the detection of malingering. J Clin Exp Neuropsychol 1989; 11: 967-974.

11- Binder LM. An abbreviated form of the Portland Digit Recognition Test. Clin Neuropsychol 1993; 7: 104-107.

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