Programa de adherencia terapéutica en el diagnóstico enfermero: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Programa de adherencia terapéutica en el diagnóstico enfermero: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

*Miguel Sánchez Bujaldón; **Mª Victoria Andueza Redin; ***Juan Manuel Martínez Egea ****.

*Enfermero Especialista en Salud Mental del complejo Hospitalario de Torrecárdenas. Profesor Asociado del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Almería.

**Enfermera Jefa de Bloque del complejo Hospitalario de Torrecárdenas.

***Enfermero Supervisor del complejo Hospitalario de Torrecárdenas.

PALABRAS CLAVE: Adherencia terapéutica, Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico, Seguimiento Farmacológico, Educación para la Salud, psicoeducación del Paciente.

(KEYWORDS: Adherence Therapeutics, Ineffective management of the therapeutic regime, control and monitoring of the medication, Health Education, Patient Psychoeducation. )

Resumen

La falta de adherencia terapéutica, es la dificultad más importante que nos encontramos a la hora del abordaje del Enfermo mental. Su causa principal en la valoración se centra en la alteración de la percepción de salud, y que el profesional de enfermería identifica de manera fundamental a través del diagnostico NANDA: manejo inefectivo del régimen terapéutico. Desde la perspectiva del cuidado, hemos elaborado y puesto en marcha un programa de adherencia terapéutica, basado en metodología enfermera y que contempla tres pilares fundamentales: El control y seguimiento farmacológico, La Educación para la Salud y la psicoeducación del paciente.

Abstract

Lack of therapeutic adherence, is the most difficulty that we have in the patients mental cares. Its main cause in the alteration of the perception of health, and that identifies the professional nursing in a fundamental way through the NANDA diagnostic: ineffective management of the therapeutic regime. From the care’s perspective, we have developed and implemented a program of therapeutic adherence, whit nurse methodology. It’s based on three main pillars: The control and monitoring of the medication, the Health Education and Psychoeducation of the patient.

Introducción

La falta de adherencia terapéutica es una de las variables más importantes que inciden en las recaídas del paciente psiquiátrico, la duración de los reingresos, contribuyendo en gran medida al "síndrome de puerta giratoria" de los pacientes con trastornos esquizofrénicos. Con relación a las psicosis el cumplimiento disminuye ante la presencia de síntomas positivos y desorganización conductual. Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones terapéuticas. ¹

La adherencia puede referirse a la toma de un fármaco, al cambio de un hábito de vida, a la proporción de información suficiente del profesional, sobre la enfermedad, o respeto a la cronología de las tomas y valoración de la medicación, asistencia a citas, participación activa en tratamientos psicológicos, cumplimentación de directrices terapéuticas sobre hábitos de sueño, alimentación, ejercicio, higiene, etc. ² 

Podemos considerar el cumplimiento como la observación del tratamiento prescrito. Sin embargo, según diversos autores, este término tiene connotaciones discordantes, ya que implica la aceptación pasiva de lo que el profesional define como bueno para el paciente, por lo que prefieren utilizar el término de "adherencia terapéutica"3, entendiendo ésta como la aceptación por parte del paciente del consejo terapéutico ofrecido, por consiguiente, la adherencia implica la negociación del plan de tratamiento entre el profesional y el paciente.  

R. Cirici cita, entre otras, como variables representativas de la adherencia: La falta de información sobre la enfermedad y el tratamiento, pautas complejas de administración, negación de la enfermedad, abuso de tóxicos y la vergüenza por el estigma socia. ³l.

Desde el punto de vista enfermero, la adherencia terapéutica se trata mediante el diagnostico “Manejo inefectivo del régimen terapéutico”, que se define como:” El patrón de regulación e integración en la vida diaria de la persona de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas es insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud”4.  

La Enfermería de Salud Mental del Área, diseñó y ha ido poniendo en funcionamiento, desde la perspectiva del cuidado, y basado en metodología enfermera, un programa de adherencia terapéutica que se está llevando a cabo en la Unidad de Rehabilitación de Area (URA) y la Comunidad terapéutica (CT).

Objetivos

• Detectar los pacientes adscritos a la Unidad de referencia que presentan riesgo de incumplimiento terapéutico en alguna de sus vertientes: Asistencia al centro, cumplimiento de horario, participación en actividades terapéuticas previstas y adherencia al tratamiento farmacológico.

• Que cada paciente con riesgo real o potencial de “manejo inefectivo del régimen terapéutico” se incluya en el programa de adherencia al tratamiento en los distintos subprogramas correspondientes necesarios.

La puerta de entrada principal al programa de Adherencia terapéutica se realiza tras la identificación en el paciente del diagnostico “Manejo inefectivo del régimen terapéutico”. Relacionado a:

• conflicto de decisiones.
• Falta de percepción de beneficios.
• negación de enfermedad.
• Anhedonia.
• Incapacidad para solucionar las demandas de la vida cotidiana.
• psicopatología del paciente.
• Complejidad del régimen terapéutico.
• Déficit de conocimientos.
• Falta de confianza en el régimen o en el personal de cuidados de salud.
• percepción subjetiva de gravedad.

Y que suele manifestarse en el paciente por:

• Dificultad de realizar actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento y programa preventivo.
• Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los limites esperados.
• Verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de secuelas.  
• Expresión verbal del intento de reducir los factores o situaciones de riesgo mas frecuentes de progresión de la enfermedad y sus secuelas.
• Verbalización de dificultades con la regulación o integración de los regímenes terapéuticos prescritos.
• Verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios.

La adherencia terapéutica se trabaja a través de tres subprogramas diseñados al efecto, según las necesidades que presenta el paciente. Su implantación ha sido progresiva en las Unidades de Salud mental del Área.

1. - Subprograma: Control y seguimiento Farmacológico

Se instauran un conjunto de actividades encaminadas a conseguir que un paciente tome de forma efectiva la medicación prescrita.

Criterios de inclusión:

• Pacientes que tras la valoración inicial, y realizado el plan de cuidados, presenta el diagnostico enfermero “manejo inefectivo del régimen terapéutico”.

• Todos aquellos pacientes en que el Enfermero observe:

1. - Que el paciente, su familia y agentes sociales colaboradores no sean capaces de llevar a la práctica diaria, la administración prescrita de tratamiento de la enfermedad.

2. - Que el paciente manifieste verbalmente no seguir la recomendación terapéutica.

3. - Que el personal de enfermería detecte signos predictivos o reales de no ingesta en la administración o de que el paciente no toma la medicación que se le prepara para tomar en su domicilio.  

Herramienta de apoyo: escala DAI-10 (Drug Attitude Inventory. Hogan, 1998)5 de respuesta subjetiva a neurolépticos, y aunque no tiene un punto de corte definido, a mayor puntuación indica mayor cumplimiento de ingesta farmacológica. Suele ser un indicador predictor para confirmar la sospecha de incumplimiento del tratamiento.

Actividades:

• Administrar la medicación al paciente.
• Enseñarle a asumir responsabilidades en el seguimiento del tratamiento.
• Hacerle participar en la provisión y preparación del tratamiento, como forma de implicación en el mismo.
• Observar si cumple la prescripción farmacológica.
• Informarle acerca de la necesidad de continuar con la medicación en función de su capacidad de comprensión y de sus habilidades.
• Desarrollar un sistema de soporte asistencial de apoyo, que contemple a la familia, Personal de la Fundación Andaluza para la integración social del enfermo mental (FAISEM) y agentes sociales colaboradores (Hogares del pensionista etc. )

Metodología:

• Sesión formativa semanal.
• De intervención individual.
• 30 minutos de duración.

Intervenciones NIC6:

• 4420. Acuerdo con el paciente.
• 5240. Asesoramiento.
• 5520. Facilitar el aprendizaje.
• 5616. Enseñanza medicamentos prescritos.
• 2380. Manejo de medicación.

Criterios de resultado NOC7:

1808. Conocimiento: Medicación.  
(1808. 10. descripción correcta de la medicación)

1609. conducta terapéutica.  
(1609. 05. Cumple el régimen de medicación)

2. - Subprograma de educación para la salud

Se denomina Educación para la Salud a aquellas actividades que lleva a cabo la Enfermería para inducir hábitos de vida saludables, potenciando la autonomía de las personas y la autodeterminación de los problemas de salud.

Objetivos:

• Fomentar la enseñanza de autocuidados que ayuden a alcanzar hábitos de vida más saludables procurando el máximo grado de bienestar y autonomía.
• Interesar al paciente en hábitos saludables 
• Identificar los aspectos de salud que inciden de forma positiva en la adaptación del paciente a convivir con su enfermedad crónica.
• Informar de hábitos nocivos que inciden en su calidad de vida.

Metodología:

• Sesión formativa semanal, lúdica y participativa.
• Herramientas audiovisuales.
• Grupos de 10-12 pacientes por afinidad y capacidad cognitiva.
• 45 minutos de duración.

Intervenciones NIC:

• 4420. Acuerdo con el paciente.
• 5240. Asesoramiento.
• 5510. Educación sanitaria.

Criterios de resultado NOC:

1811. Conocimiento actividad prescrita.  
(1811. 02. Explicación del propósito de la actividad)

1601. conducta de cumplimiento.  
(1601. 01. Confianza en la información obtenida del profesional sanitario)

3. - Subprograma psicoeducación del Paciente mental

La psicoeducación del paciente es un proceso que permite a las personas que sufren un trastorno mental, informarse, desarrollar y fortalecer sus capacidades para mantenerse saludables, haciendo énfasis en aspectos psicológicos como motor para alcanzar las máximas cotas de autonomía.  

En la mayor parte de los esquemas terapéuticos vigentes se recomienda que la psicoeducación forme parte esencial del tratamiento de la esquizofrenia, debido a sus efectos positivos sobre la relación entre las personas que la padecen, sus cuidadores o cuidadoras y el equipo asistencial; y a que mejora el cumplimiento del tratamiento Farmacológico y la adherencia global al plan de tratamiento. 8

Objetivos:

• Que el paciente comprenda su enfermedad y su proceso vivencial.
• Que se adhiera al tratamiento.
• Que aprenda estrategias que permitan disminuir la vulnerabilidad a las recaídas.
• Que desarrolle actitudes y comportamientos saludables, fortaleciendo la autoestima y la responsabilidad por el autocuidado.

Metodología:
Se utiliza una versión adaptada del programa “Alliance”9 y algunos contenidos del programa PEPS. 10

• 12 Sesiones formativas modulares de carácter participativo (una por semana).
• Herramientas audiovisuales
• 6-8 pacientes por grupo, reunidos por afinidad y capacidad cognitiva.
• 45 minutos de duración
• Técnica de Sesión:

o Recapitulación sesión previa.
o Introducción al tema nuevo.
o Discusión interactiva del grupo.
o Mensajes para recordar.

Intervenciones NIC:

• 4420. Acuerdo con el paciente.
• 5240. Asesoramiento.
• 5510. Educación sanitaria.
• 4104. Enseñanza del proceso de la enfermedad.

Criterios de resultado NOC:

• 1803. Conocimiento: proceso de la enfermedad.
o 180301. Familiaridad con el nombre de la enfermedad.
o 180302. Descripción proceso de la enfermedad.
o 180303. Descripción de causas contribuyentes.
o 180304. Descripción de factores de riesgo.
o 180306. Descripción de los signos y síntomas.
o 180308. Descripción de medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.

Bibliografía

1. Colom F y Vieta E. Aspectos clave en el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Intersiquis, 2002. Ponencia presentada en el III Congreso virtual de psiquiatría, organizado por Psdiquiatria. com.

2. Jerez Rojas M. R. Y col. Influencia del manejo del régimen terapéutico en la hospitalización. Pag 5-30. Edita CECOVA. Monografía. I premio de Investigación de la Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental. 2003.

3. Cirici R. La adherencia al tratamiento de los pacientes psicóticos. Rev. psiquiatría Fac. Med. Barna, 2002; 29 (4):637-51.

4. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2003-2004. Ed. Hacourt, S. A. Barcelona. 2003.

5. Drug Attitude Inventory (DAI-30). Hogan T. P. , Awad A. G. : Subjective Response to Neuroleptics and Outcome in Schizophrenia: A Re-examination of Two Measures. Psychological Medicine 1992, 23:347-352.

6. J. C. Mac Closkey y G. M. Bulechec. clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Tercera edición. Harcourt-Mosby. 2. 002.

7. M. Johnson, M. Maas y S. Moorhead. clasificación de resultados de enfermería (CRE). Tercera edición. Harcourt-Mosby. 2. 002.

8. Pekkala E, Merinder L. psicoeducación para la esquizofrenia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www. update-software. com.  (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. ).

9. Wolfgan W, Hummer M. Alliance programme (manual para profesionales). Pfizer neurociencia. 2004.

10. Baeuml J. et al. Patient empowerment programme for schizophrenia. Sanofi. Synthelabo. 2003

ANEXO I: escala DAI (Drug attitude inventory) DE EVALUACION DE RESPUESTA SUBJETIVA A NEUROLEPTICOS

Instrucciones: 

Lea detenidamente cada una de las frases siguientes y decida si para usted son verdaderas o falsas.  
Las frases se refieren únicamente a la medicación psiquiátrica que toma actualmente.  
Si una frase es verdadera o en su mayor parte verdadera rodee con un círculo la V.  
Si una frase es falsa o en su mayor parte falsa, rodee con un círculo la F.

Escala DAI-10:

La DAI-10 evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos (Hogan y Cols. 1983). Es una escala autoaplicada dicotómica verdadero-falso.
Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuaciones en los 10 ítems.
En los ítems 1, 3, 4, 7 , 9 y 10 las respuestas verdaderas valen 2 puntos y las falsas 1 punto. En el resto de los ítems 2, 5 , 6 y 8, las respuestas verdaderas valen 1 punto y las falsas 2 puntos.
Por tanto la puntuación oscila entre 10 y 20.
No existen puntos de corte definidos, a mayor puntuación, efecto percibido de la medicación más positivo.

ANEXO II: (Parrillas de objetivos e intervenciones de cada subprograma)