Sobre los trastornos de pensamiento y las psicosis en el test de Rorschach.

Sobre los trastornos de pensamiento y las psicosis en el test de rorschach.

Isidro A. E. Sanz.

FAIDER, Fundación Argentina de Rorschach Sistema Comprehensivo, Argentina
Dirección: Av. Scalabrini Ortiz 2322 (1425) Buenos Aires, Argentina
Tel. /Fax: (54 11) 4982-9623

página 1
 
[otros artículos] [19/3/2002]


Resumen

En esta presentación examinaremos las características básicas que hacen de este instrumento un útil test de performance para poner en evidencia funciones cognitivas superiores en contraste con inventarios autoadministrables. Desde un marco teórico informacional, trataremos de abordar el tema del pensamiento en el test entendido como una tarea de resolución de problemas. Se revisarán aspectos históricos y antecedentes de criterios actuales de categorización del fenómeno. Finalmente, se discutirán resultados de muestreos realizados con pacientes psicóticos internados, ambulatorios no psicóticos, y sujetos control.

El test de rorschach (Sistema Comprehensivo de Exner) fue aplicado a tres grupos de sujetos: (a) 57 pacientes psiquiátricos internados con diagnóstico de alguno de los trastornos psicóticos especificados por el DSM-IV, (b) 100 pacientes psiquiátricos atendidos ambulatoriamente sin diagnóstico de trastorno psicótico, y (c) 50 sujetos no pacientes. Las principales variables clave componentes del índice de esquizofrenia de Exner (SCZI) son revisadas en cuanto su comportamiento diferencial entre los grupos. Los resultados revelan un buen poder discriminador entre los tres grupos tanto del índice SCZI como de la suma ponderada de códigos especiales críticos.

Introducción

Cuando nació el famoso test de rorschach, su creador –un joven y brillante psiquiatra suizo- se propuso experimentar aplicando en sus pacientes internados una técnica que consistía en interpretar figuras hechas a partir de manchas de tinta sobre hojas plegadas. Rorschach intuyó que en la producción de interpretaciones posibles a una imagen de tinta ambigua se verían involucrados los mismos procesos mentales que están alterados en los enfermos psiquiátricos, y pensó que debía ser interesante observar las características de sus interpretaciones en comparación con las de sujetos normales.

Si bien Rorschach subraya el carácter empírico de su obra (Rorschach, 1921/1979), aclarando que reclama un marco teórico, puede vislumbrarse en su idea original una posición teórica. Esta posición teórica podría tal vez sintetizarse como sigue: Los pacientes psiquiátricos son sujetos cuya conducta está alterada por trastornos originados en estados mentales específicos y que, como tales, pueden ponerse en marcha a partir del acto cognitivo más básico, que es la percepción; luego, si estimulamos de un modo ambiguo el aparato perceptivo del sujeto, lo forzaremos a desplegar un sinnúmero de procesos mentales movilizados a partir del ingreso de datos sensoriales. Esto es, se trata de un ejercicio perceptivo donde el carácter indefinido del campo estimular enlentece, por así decirlo, los pasos cotidianos del proceso perceptivo.

La percepción, como indica Neisser (1976/1981), es el acto cognitivo más importante, en tanto antecede a los procesos ulteriores más complejos, y sin ella no habría cognición. La característica fundamental del test de rorschach es la configuración ambigua de los estímulos, que obligan al sujeto percipiente a seguir complicados procedimientos de selección y codificación del campo estimular, para finalizar en una toma de decisiones. De ahí que Exner haya conceptualizado al Rorschach como una prueba de resolución de problemas. En sucesivas investigaciones, Exner (1994) pudo identificar tres fases en la producción de una respuesta al test:

1. Admisión y codificación del input, seguida por una ordenación de respuestas potenciales.

2. Eliminación de respuestas potenciales por ser últimas en el orden y por acción de la censura.

3. Selección de algunas respuestas por estilos personales y por factores de estado.

A la luz de este enfoque, y con los hallazgos disponibles, podemos pensar que el papel de la proyección (entendida como la había definido Frank, [1939]) es relativamente reducido dentro de las variables del test, y que, por consiguiente, resulta muy sesgado pretender denominar al Rorschach como un test proyectivo.

El funcionamiento cognitivo es posiblemente el más evidente en esta técnica, y si bien la psicología Cognitiva se ha dirigido fundamentalmente a la explicación de mecanismos universales de procesamiento, ofrece un sólido marco referencial para comenzar a comprender los fundamentos del test. El paso pendiente en un futuro será explicar las diferencias inter-individuales, algo para lo cual se diseñaron todas las técnicas de psicodiagnóstico. Por el momento, contamos con numerosas variables del test que darían cuenta de diferentes aspectos del funcionamiento cognitivo. En la evolución de los sistemas de aplicación del Rorschach fueron proponiéndose distintos criterios de codificación e interpretación para los aspectos de las respuestas que implicaran peculiaridades o desórdenes en el pensamiento.

Pensamiento y trastornos de pensamiento

¿En qué consiste el pensamiento? Muchos autores lo han conceptualizado de diversas maneras. Una síntesis general de los distintos aportes (González, 1987) supone que el pensamiento es un proceso cognitivo superior y multifacético, que implica la acción previa de mecanismos perceptivos y de la memoria, que involucra la manipulación de representaciones de eventos y objetos no presentes en la realidad inmediata, y que puede presentarse o bien como un proceso controlado y dirigido a metas o bien como un proceso descontrolado y sin metas aparentes. Esta última distinción corresponde con lo que se conoce como el pensamiento aplicado a resolución de problemas –por un lado- y el pensamiento que simplemente discurre por la conciencia –por otro lado. Este último se da cuando nos dejamos llevar por intuiciones, fantasías, o inspiraciones artísticas. En aquel tipo de pensamiento nos permitimos libertades que no nos damos cuando resolvemos problemas.

Los trastornos del pensamiento, en la tradición psiquiátrica, hacen referencia a perturbaciones que tienen especial impacto en el pensamiento como resolución de problemas. La descripción psiquiátrica de los trastornos de pensamiento implica una asociación de ideas incoherente (también llamada “descarrilamiento”) asociada a una pérdida de contacto con la realidad.

Trastornos de pensamiento, psicosis y esquizofrenia

Cuando Bleuler (1911) desarrollaba sus estudios sobre la esquizofrenia, consideraba al trastorno del pensamiento como un síntoma fundamental de esta enfermedad. No obstante, hoy en día sabemos que el pensamiento puede aparecer igualmente perturbado en otros cuadros psiquiátricos, en particular en otras formas de psicosis, en episodios maníacos, y en cuadros causados por sustancias psicoactivas o lesiones neurológicas.

Se ha intentado identificar factores componentes de este fenómeno (si es o no multidimensional), y aunque los hallazgos todavía no son concluyentes, al menos un factor parece ser clave. Dicho factor se denomina “perspectiva deteriorada” (Harrow & Quinlan, 1985) y consiste en la incapacidad del sujeto para juzgar la adecuación social de sus producciones.

Otro aspecto importante es la continuidad del fenómeno. Si bien en un principio muchos autores consideraron al trastorno de pensamiento como un fenómeno discreto, estudios posteriores dieron fuerte apoyo a la idea de que se trata más bien de un continuo que nace en el extremo del pensamiento normal (Harrow & Quinlan, 1985; . Andreasen & Grove, 1986; Kleiger, 1999). En consecuencia, el trastorno del pensamiento encontraría su máxima expresión en la esquizofrenia, los trastornos esquizoafectivos, y los episodios maníacos, pero no sería privativo de éstos.

Evaluación del pensamiento y sus trastornos: el Rorschach como test de resolución de problemas

La presencia de trastornos de pensamiento se puede examinar con diversos medios. Usualmente la entrevista clínica es el modo con que se diagnostican y describen estos trastornos en la práctica hospitalaria.

A través de la entrevista también se pueden observar detalles de la conducta verbal del examinado para usar escalas, como por ejemplo, la escala de Andreasen para la Evaluación del pensamiento, el lenguaje, y la comunicación (TLC) (Andreasen, 1978).

En cuanto a técnicas autoadministrables, los inventarios clínicos, como el sólido MMPI-2 y el más reciente MCMI-III, también incorporan escalas sensibles a la presencia de trastornos de pensamiento.

Incluso hay escalas específicas, como la escala Venables (Venables et al. , 1990) y la Psychosis Proneness Scales (Chapman, Chapman, y Miller, 1982). Si bien las pruebas de este tipo pueden ser buenas predictoras del fenómeno, su mayor limitación es la imposibilidad de ponderar la gravedad y las características cualitativas del trastorno. Sin una muestra de conducta verbal directa, esto último no sería factible.
Un test como el Rorschach es –a diferencia de los otros métodos mencionados- una prueba de performance.

Esto es, su potencial para explorar los procesos y trastornos del pensamiento proviene del hecho de que ofrece una muestra directa de conducta. Observar sistemáticamente cómo un sujeto soluciona el problema del Rorschach sirve para capturar esos procesos “in vivo” y evaluarlos en su cualidad y su gravedad.

El Rorschach como problema a resolver puede categorizarse (según los criterios de Bourne, Ekstrand, y Dominowski [1975]) como mal definido, de presentación visual con respuesta verbal, con múltiples respuestas posibles, y de producción de soluciones. Al ser un problema mal definido, no es posible decir que haya respuestas correctas: las hay más o menos creativas, más o menos complejas, más o menos extrañas. El criterio que se considera para valorar la solución al problema del Rorschach, entonces, es la convencionalidad. En el Sistema Comprehensivo de Exner se entiende por convencional una respuesta dada por al menos 2% de la población no psicótica.

Este criterio de convencionalidad sugiere una estrecha relación con el factor clave mencionado más arriba, que es el juicio sobre la adecuación social de la producción del sujeto. En definitiva, los sujetos con mayor perturbación del pensamiento suelen ofrecer respuestas al Rorschach que la mayoría de la gente también podría llegar a dar. Pero las personas no perturbadas no comunican esas respuestas al examinador por juzgarlas inadecuadas socialmente.

Si miramos al Rorschach desde la perspectiva de un problema a resolver, toda actividad cognitiva previa a la emisión de una respuesta será pensamiento. Sin embargo, las láminas contienen en muchos casos fuertes condiciones estimulares que promueven un fácil reconocimiento de imágenes (por ej. , la figura completa de la Lámina V es reconocida habitualmente como un murciélago) y en esos casos el papel de la percepción es más determinante. A su vez, algunas respuestas resultan especialmente impregnadas por intensos procesos de pensamiento. Esas respuestas son las que involucran movimiento humano y las que incluyen los llamados códigos cognitivos críticos. Cuando tales respuestas se acompañan de pérdidas de convencionalidad, entonces, representan momentos en los que el pensamiento dirigido a resolución de problemas está perturbado. La sola presencia de códigos cognitivos críticos implica dificultades en mantener una secuencia de asociaciones coherente y comprensible para otros.

Comunicación, conceptos y razonamiento

En el Sistema Comprehensivo los seis códigos críticos que son sensibles a perturbaciones del pensamiento remiten a tres grupos de fenómenos: (a) rarezas comunicacionales, (b) combinaciones conceptuales inverosímiles, y (c) ilogicidad. Las primeras se identifican con los códigos DV (palabras mal utilizadas) y DR (comentarios inadecuados). Las combinaciones inverosímiles en o entre conceptos, a su vez, corresponden a los códigos INC (concepto con propiedades incongruentes), FAB (relación irreal entre conceptos), y CONTAM (superposición espacial imposible entre conceptos). La ilogicidad o arbitrariedad del razonamiento se captura con el código ALOG.

Cada código en sí mismo tiene una ponderación numérica, lo que permite cuantificar la presencia del trastorno.
Por ej. , una DV puede ser el resultado de un mero lapsus, factible de ocurrir incluso en personas normales, y tiene un valor de un punto. En cambio, una CONTAM es extremadamente inusual, casi exclusiva de sujetos psicóticos, y su valor es de siete puntos. Así, en el recuento final de un protocolo, puede computarse no sólo cuántos códigos cognitivos críticos hubo, sino también cuáles y con qué gravedad. La suma bruta de los códigos críticos del protocolo y, más aún, la suma de las ponderaciones de ellos, constituyen variables muy sensibles al trastorno del pensamiento.

Sistemas de codificación y ponderación de trastornos de pensamiento en el Rorschach

Desde Rorschach en adelante, siempre se buscó el modo de sistematizar la identificación de perturbaciones cognitivas. Luego de la muerte de Rorschach, probablemente los autores más influyentes en el tema fueron Bohm (1968) y Rapaport (1945).

Investigadores que les siguieron buscaron reunir en un conjunto o índice las variables más significativas. De entre todos los desarrollos posteriores, descollaron el Primary Process System (PRIPRO) de Holt (1956), el Thought Disorder Index (TDI) de Johnston y Holzman (1979), y el Schizophrenia Index (SCZI) de Exner (1986) reemplazado recientemente por el PTI (Perceptual Thinking Index) (Exner, 2000).

Todos estos índices involucran múltiples criterios de codificación para elaborar una escala que cuantifique el fenómeno. El PRIPRO es raramente usado, y el TDI –aunque menos raro- requiere una cuidada capacitación para su aplicación. El PTI de Exner es un descendiente del viejo conocido índice de esquizofrenia (SCZI) e incluye, al igual que éste, la suma ponderada de los códigos críticos (WgSum6) pero con un ajuste en función de la cantidad total de respuestas.

Este nuevo índice es muy prometedor por su mayor precisión (Exner, 2000) y se lo debe utilizar como una escala más que por umbrales de corte.

Algunas observaciones en población argentina

Para un estudio financiado por la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBACyT) hemos aplicado el Rorschach a muestras de sujetos de muy diferente población.

Revisamos protocolos de una muestra de pacientes psicóticos internados (N = 57), de otra muestra de pacientes ambulatorios no psicóticos (N = 100), y de una tercera muestra de sujetos no pacientes (N = 50). Los pacientes psicóticos se asumen aquí como los mejor representativos de población con trastorno del pensamiento. Las variables esencialmente críticas para su evaluación –como se mencionaba más arriba- son las respuestas de movimiento humano con distorsión perceptiva (es decir, no convencionales) cuyo código es M-, y la suma ponderada de los códigos cognitivos críticos, abreviada como WgSum6. En teoría, asumiendo al fenómeno como un continuo, sujetos no pacientes deberían presentar estos índices en menor proporción que los pacientes ambulatorios, quienes a su vez deberían mostrarlos en menor proporción que los psicóticos internados.
En nuestro estudio, las respuestas M- fueron de baja frecuencia en general.

Por ese motivo las diferencias entre grupos son más sutiles, alcanzando solamente significación (p < . 05) al comparar la muestra psicótica con la de no-pacientes. En el grupo psicótico el rango fue de 0 a 6, con mediana de 1. En el grupo ambulatorio el rango iba de 0 a 5, también con mediana en 1. Y en el grupo de no-pacientes, el rango era de 0 a 4, con mediana en 0.

La suma ponderada de los códigos críticos (WgSum6) fue mucho más contundente en su poder predictivo. En el grupo psicótico sus valores variaban entre 0 y 135, alcanzando una mediana de 17. En el grupo ambulatorio su rango oscilaba entre 0 y 48, con una mediana de 7, 5. En el grupo de los no-pacientes obtuvo un rango de 0 a 28, y una mediana de 4. Las diferencias fueron muy significativas entre todos los grupos, tanto al comparar los tres como al comparar cualquier par de ellos (p < . 01).
Por su parte, el SCZI, por componerse de un conjunto de variables, es probablemente el más robusto indicador.

Lo integran seis ítems, con un valor de corte de 4 positivos para la interpretación de trastornos del pensamiento. Considerándolo como una escala del 0 al 6, en nuestro trabajo exhibió las siguientes tendencias. El grupo psicótico, con un rango de 0 a 6, se centró en una mediana de 4; el grupo de pacientes ambulatorios tuvo el mismo rango, pero su mediana fue de 2; y en el grupo de no pacientes osciló entre 0 y 5, con una mediana de 1. La diferencia fue extremadamente significativa al comparar al grupo psicótico con cualquiera de los otros dos.

En resumen, nuestros resultados dan un apoyo adicional, no sólo al poder predictivo de estas variables, sino también al supuesto de la continuidad del fenómeno.

Más allá de los resultados ya conocidos y la amplia validación demostrada, quedan muchas investigaciones pendientes. Los estudios, especialmente en nuestro medio, sobre la estabilidad de los trastornos a través de sucesos vitales, su respuesta a terapias farmacológicas, y su ponderación precisa así como el diagnóstico diferencial entre los casos más severos (maníacos, esquizofrénicos, y esquizoafectivos) son líneas de investigación que requieren mayor profundización.

Bibliografía

Bleuler, E. : “Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias”. N. Y. , International University Press, 1911/1950

Bruner, J. S. : “On perceptual readness”. Psychology Review, 1957, Vol. 64, 2

Exner, J. : “A Primer for Rorschach Interpretation”. Asheville, Rorschach Workshops, 2000

Exner, J. : “The Rorschach: A Comprehensive System. Vol. 1. Basic Foundations”. 3rd Ed. N. Y. , Wiley & Son, 1993

Exner, J. : “The Rorschach: A Comprehensive System. Vol. 2”. ” 2nd Ed. N. Y. , Wiley & Son, 1991

Fernández, H. , González, F. , González, G. : “Temas de psicología Cognitiva I: Percepción”. Buenos Aires, Tekné, 1987

Frank, L. K. : “Projective methods for the study of personality”. Journal of Psychology, Vol. 8, 1939

Gibson, E. : “Principles of perceptual learning and development”. N. York, Appleton-Century-Crofts, 1969

Harrow, M. & Quinlan, D. : “Disordered Thinking and Schizophrenic Psychopathology”. N. Y. Garden Press, 1985

Holt, R. R. “A method for assessing primary process manifestations and their control in Rorschach responses”, en Rorschach Psychology, 2nd ed. , ed. M. A. Rickers-Ovsiankina. N. Y. , Krieger, pp. 375-420, 1977

Johnston, M. H. & Holzman, P. S. “Assessing Schizophrenic Thinking”. San Francisco, Jossey-Bass, 1979

Keliger, J. : “Disordered Thinking and the Rorschach. Theory, Research, and Differential Diagnosis”. N. J. , The Analytic Press, 1999

Neisser, U. : “Procesos cognitivos y realidad”. Madrid, Marova, 1981

Passalacqua, A. et al. : “El Psicodiagnóstico de Rorschach : Interpretación”. Buenos Aires, Klex, 1989

Rorschach, H. : “Psicodiagnóstico”. Buenos Aires, Paidós, 1979