Trastorno por déficit de atención en la adolescencia.

Trastorno por déficit de atención en la adolescencia.

Ana María Gómez-García*; Michele Frank*; Nicolás Garófalo-Gómez**; Minervina Román-Hernández*.

* CLÍNICA DEL ADOLESCENTE
** INSTITUTO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA DE CUBA

PALABRAS CLAVE: Adolescentes, Salud mental, trastorno por déficit de atención, Eeg, Cartografía cerebral, potenciales evocados, P300.

Resumen

El trastorno por Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes, que persiste en la adolescencia y, de una u otra manera, durante toda la vida. Con el objetivo de profundizar en sus manifestaciones clínicas y en particular su persistencia en la adolescencia se realizó este trabajo. Fueron estudiados 24 adolescentes, 6 del sexo femenino y 18 del masculino, con edades entre 11 y 17 años, atendidos en la Clínica de Adolescente de Ciudad de la Habana entre los años 1999 y 2001, con el antecedente de TDAH diagnosticado durante la infancia. Se les realiza examen psiquiátrico, examen neurológico y estudios neurofisiológicos. Se les aplicaron varios pruebas de uso frecuente en nuestro medio, además de encuestas y/o escalas del "Manual de Trabajo Clínico" para TDAH de Barkley, Murphy y Bauermeister. Predominó el subtipo inatento en el sexo femenino y en el masculino el combinado.

Los antecedentes pre, peri y postnatales positivos se encontraron en el 66, 7, 58, 3 y 62, 5% respectivamente; y los antecedentes patológicos familiares en el 62, 5%. En el examen neurológico se comprueba la presencia de signos "blandos" , predominando algunas variedades de apraxia y sincinecias. Los síntomas comórbidos más frecuentes fueron: los trastornos del sueño (75%), dificultades del aprendizaje (62, 5%) y la ansiedad (46%). Hubo, una alta incidencia de EEGc anormales y de cartografía cerebral con alteraciones. La onda P300 mostró aumento en el tiempo de procesamiento de la información.



Introducción

El trastorno por Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes en la población infanto-juvenil, con aparente predominio en el sexo masculino (1, 2, 3, 4). Sus manifestaciones clínicas debutan en la infancia y hasta hace tan solo dos décadas se consideraba que su completa remisión se lograba “espontáneamente” en la adolescencia, con la maduración y el desarrollo del Sistema nervioso Central.

El desarrollo alcanzado en la última década del siglo pasado en cuanto al estudio del cerebro, y de las afecciones neuropsiquiátricas, ha permitido comprobar que el TDAH persiste en la adolescencia y de una manera u otra durante toda la vida (5, 6, 7, 8, 9, 10. 11. 12, 13, 14). Es un problema de salud debatido internacionalmente, incluyendo nuestro medio (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29).

Las manifestaciones clínicas varían en ambos sexos, presentando particularidades en el sexo femenino, y según la etapa del desarrollo por la cual transita el sujeto afectado. Estos factores pueden impedir la identificación, y por tanto, el diagnostico positivo del trastorno. (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40)

El cuadro clínico que hoy conocemos como TDAH ha tenido numerosas denominaciones a través del tiempo ( 41, 42, 43, 44, 45, 46). Still, en 1902, formula descripciones clínicas sobre “niños con actividad motora excesiva y pobre control de impulsos”, según los denominó, en una de las primeras discusiones profesionales sobre el trastorno publicado en la revista médica, The Lancet (47)
Existe un consenso internacional a favor de la naturaleza neurobiológica y multifactorial del mismo, persistiendo las interrogantes en cuanto a los mecanismos fisiopatológicos involucrados en su etiología. La distribución geográfica del trastorno es universal. Las variaciones en la incidencia y prevalencia del mismo, reportadas por diferentes investigadores, parecen estar más en relación con los criterios diagnósticos utilizados para su diagnostico, que con aspectos vinculados a factores socioculturales y/o étnicos en la etiopatogenia del mismo.

Objetivos

1. Identificar las características clínicas y neuropsiquiátricas de un grupo de adolescentes con trastorno por Déficit de atención con hiperactividad.

2. Valorar la concurrencia de factores de riesgos psicobiológicos en los mismos.

3. Conocer las particularidades de los resultados de estudios neurofisiológicos: electroencefalograma (convencional y cuantitativo) y de potenciales evocados visuales de larga latencia (P300).

Material y método

Se selecciona una muestra de 24 adolescentes, con edades comprendidas entre los 11 y los 17 años de edad, con el antecedente de tener diagnóstico de certeza de TDAH durante su niñez, según los criterios diagnósticos del DSM-IV (48). Los mismos han continuado su atención en la Clínica del Adolescente de La Habana, durante el período de tiempo comprendido entre 1999-2001.

A los pacientes estudiados se les realiza:
· Exploración psiquiátrica.
· Examen neurológico buscando presencia de “signos blandos”.
· Estudios electroencefalográficos convencionales (EEGc), cualitativos (EEGq) y potenciales visuales de larga latencia (P300).

Se exploran las siguientes variables:

· Edad.
· Sexo.
· Antecedentes patológicos personales desglosados en pre, peri y postnatales.
· Antecedentes patológicos familiares.
· Desarrollo psicomotor.
· Síntomas actuales de la constelación del TDAH.
· Síntomas comórbidos asociados.
· Presencia de signos neurológicos.
· Resultados de EEGc, EEGq y potenciales evocados, P300.

Se aplican encuesta diseñada por autores, con el fin de obtener información necesaria para variables a explorar, y la escala para TDAH de Barkley, Murphy y Baurmeister (según “Manual de Trabajo Clínico”), con el fin de pilotear su aplicación en nuestro medio.

Se confeccionan tablas y gráficos con los resultados obtenidos para facilitar la interpretación de los mismos. Se realiza el análisis estadístico de los resultados para su valoración, utilizando el software estadístico “SIGMA-STAT” de Jandel. Los valores significativos se identifican con uno o dos asteriscos (*), según valores alcanzados, p≥ 0. 05 ó 0. 01.

Resultados

· En el 100% de los adolescentes estudiados (N=24) se comprueba la persistencia del TDAH. Este resultado coincide con lo reportado por otros autores (49, 50)
· Predominio significativo de adolescentes del sexo masculino (75 %) en la muestra estudiada

GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA muestra POR SEXO


· Se comprueba mayor incidencia del subtipo combinado (58, 3%) en el total de los adolescentes estudiados. El subtipo inatento estuvo presente en seis pacientes (25%) y el subtipo hiperactivo-impulsivo en cuatro adolescentes (16, 7 %) lo cual se corresponde con resultados de otros investigadores (51, 52, ).

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LA muestra SEGÚN SUBTIPOS DE TDAH


· Al valorar el comportamiento de los subtipos clínicos según el sexo, comprobamos que el subtipo inatento está constituido solo por pacientes del sexo femenino, mientras que los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado por adolescentes masculinos coincidiendo con lo reportado por diferentes investigadores (53, 54).

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA muestra POR SUBTIPOS Y SEXO


· Los antecedentes prenatales positivos se reportaron en el 66, 7% de los sujetos estudiados. Las afecciones que predominaron fueron hipertensión arterial, anemia y sepsis urinaria así como la condición de embarazos a edad materna tardía. En el 58, 3% de los pacientes se reportan antecedentes perinatales; trabajo de parto prolongado, cesáreas por distocias y/o sufrimiento fetal. Fue elevada la frecuencia de antecedentes postnatales en el grupo estudiado, encontrándose presentes en el 62, 5% de ellos. Los antecedentes más frecuentes fueron: asma bronquial, amigdalitis a repetición y convulsiones generalizadas sin precisarse etiología. Los resultados obtenidos se corresponden con otros estudios. (55, 56)

TABLA 3. COMPORTAMIENTO DE LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES EN LA muestra ESTUDIADA


· En relación a los antecedentes patológicos familiares se comprueba que están presentes en el 62, 5% de los pacientes afectados. Hay un predominio de antecedentes de patologías neuropsiquiátricas en familiares de primer y segundo grado. El TDAH, la epilepsia, el alcoholismo y trastornos psiquiátricos de otras índoles, fueron las afecciones más representadas. Otros autores reportan similares resultados. (57, 58, 59)

GRÁFICO 2. COMPORTAMIENTO DE LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILARES EN LA muestra ESTUDIADA


· En la evaluación del desarrollo psicomotor comprobamos el inicio temprano de la marcha en el 33% de los pacientes (inicio de la marcha entre los 8-10 meses de edad) y control esfinteriano vesical nocturno retardado, En el 42% de los pacientes estudiados fue logrado después de los 8 años. Estos aspectos se corresponden respectivamente, con el alto nivel de actividad motora que presentan estos niños y con aspectos vinculados al retardo en la maduración del Sistema nervioso Central descrito por diferentes autores.

· Los síntomas comórbidos más frecuentes fueron los siguientes: trastornos en el sueño, dificultades en el aprendizaje, ansiedad, irritabilidad, cefalea, dislalia y problemas de conducta oposicionista-desafiante. Estos resultados coinciden con lo reportado en la literatura.

GRÁFICO 3. COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS COMÓRBIDOS EN EL grupo ESTUDIADO


· Los resultados de la exploración neurológica complementan el estudio clínico y demuestran alteraciones dadas por la presencia de signos neurológicos “blandos” en 15 pacientes (62, 5%), predominando algunos tipos de apraxia motora y sincinecias

· El 91, 7% (N=22) de los pacientes presentó alteraciones en el estudio electroencefalográfico convencional, realizado a todos, Comprobamos el predominio de alteraciones irritativas. Las localizaciones más frecuentes se hallaron en las regiones frontales, parietales y occipitales. Richer LP. Shevell MI. Y Rosenblatt BR. han reportado iguales resultados (60).

GRÁFICO 4. COMPORTAMIENTO DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO CONVENCIONAL EN EL grupo ESTUDIADO


· En relación al EEGq, se constatan alteraciones en el 88, 2% (N=15) de los adolescentes estudiados (N=17). Comprobamos el predominio de sufrimiento córtico-subcortical en 12 de ellos (82%). Otros autores han descrito alteraciones similares (61, 62, 63)

GRÁFICO 5. COMPORTAMIENTO DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO CUANTITATIVO EN EL grupo ESTUDIADO


· En el estudio de los PE, aplicado a 18 pacientes (75%), se comprueba aumento en el tiempo de procesamiento de la información, dado por el aumento de la amplitud de la onda P300 presente en el 100% de los pacientes a quienes se le realizó dicho estudio. Diferentes investigaciones coinciden con estos resultados . (64, 65, 66, 67

GRÁFICO 6. TRAZADO DEL REGISTRO DEL ESTUDIO DE LA ONDA P3OO EN ADOLESCENTE CON TDAH


Conclusiones

Los resultados obtenidos demuestran la persistencia del TDAH en la adolescencia. Es necesario continuar profundizando en el estudio de las características del trastorno, en esta etapa del desarrollo, y en sus particularidades en cada sexo.

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