Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España.

Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España.

Pedro Manuel Ruiz-Lázaro.

Coordinador USMIJ Teruel, Coordinador grupo ZARIMA. Zaragoza.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de la conducta alimentaria, Adolescentes, prevalencia, riesgo.

Resumen

El objetivo de este trabajo es una revisión de los estudios españoles acerca de la epidemiología de los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) en España. Las investigaciones en este momento son muchas y rigurosas en contraste con la escasez de pasadas décadas. Pero el acceso a sus datos es difícil en algunos casos pues permanecen sin publicar todavía o en publicaciones autonómicas o sin gran difusión. Se pretende ofrecer aquí información de la práctica totalidad de estudios de forma actualizada. Los estudios de prevalencia permiten hablar de los TCA en nuestro país como enfermedades relevantes en la adolescencia y juventud dentro del género femenino y de la importancia de los cuadros atípicos o no especificados que son la mayoría de los trastornos encontrados en las muestras comunitarias (de Madrid, Zaragoza, Navarra, Castilla y León, Castilla la Mancha…).



Introducción.

Es preciso conocer con la mayor exactitud posible la frecuencia de los trastornos alimentarios en nuestro país. Desde la democracia la sociedad española ha experimentado un importante cambio que la convierte en un interesante lugar donde investigar el problema de los TCA. Además la información acerca de este problema en España es necesaria para guiar la investigación y programación de la salud mental. La epidemiología en población general es imprescindible para la planificación y provisión de recursos sanitarios. La importancia de la precisión en los estudios epidemiológicos reside en que son precisamente en estas cifras en las que deben fundamentarse los planes de estimación de servicios sanitarios apoyados en datos empíricos (medicina basada en pruebas).

Metodología.

Recopilación de artículos sobre estudios epidemiológicos de prevalencia de los TCA en nuestro país publicados en los últimos años utilizando un rastreo informatizado (MEDLINE, PSYCINFO) completado con una búsqueda manual en diversas fuentes: revistas, libros, internet, libros de resúmenes de congresos, entre otras.
Incluimos estudios:
-Realizados en España en la comunidad o en el ámbito sanitario.
-Aportaban datos de frecuencia de TCA.

Estado de la cuestión.

Hasta la fecha el número de estudios sobre trastornos alimentarios en los países mediterráneos es todavía limitado (Santonastaso et al, 1996). Se ha publicado hace muy pocos años que los trabajos epidemiológicos realizados en España eran escasísimos (Cervera, Gual, 1998). Incluso más recientemente que en nuestro país no se han realizado muchos estudios sobre la prevalencia de los TCA (García-Camba, 2. 001). En la década de los noventa existían escasos estudios epidemiológicos rigurosos y referidos a la población general (Ruiz-Lázaro, 1998). La situación ha cambiado y coloca a España a la cabeza de la investigación epidemiológica sobre los trastornos alimentarios. Hasta hace poco la determinación de la prevalencia de los TCA no pasaba de simples especulaciones mediáticas. En la actualidad, en España contamos con algunos estudios epidemiológicos suficientemente rigurosos para hacer fiables los datos que han suministrado (Toro, 2. 001).

Los primeros estudios epidemiológicos se realizaron sobre poblaciones clínicas, pero posteriormente la investigación se ha dirigido a detectar los casos que existen en la población general.

Si atendemos a las fuentes secundarias de epidemiología psiquiátrica en las muestras clínicas publicadas en España se puede apreciar en una primera aproximación la frecuencia por sexo de estos trastornos (Tabla I).

En Barcelona, Tomás, Bassas y Henrich en 1990 encuentran cinco varones y 48 mujeres de 53 casos de centros hospitalarios y consultas privadas de 1968 a 1988.

En Madrid, San Sebastián, Moreno y Del Río en 1990 en una muestra de nueve pacientes prepúberes diagnosticados de AN cuentan con dos varones y siete mujeres.

Asimismo en Madrid el mismo año, publican De la Serna, una serie de 10 varones y 53 mujeres y Gómez y cols otra con 4 varones y 19 mujeres de 23 pacientes con AN.

En Barcelona, Turón, Fernández y Vallejo en 1992 estudian las características demográficas y clínicas de 107 casos de AN ingresados durante quince años de los que cuatro son hombres (el 3, 7%) y 103 mujeres, con una proporción 1/25.

Igualmente en Barcelona, Toro y cols en 1995 realizan un estudio descriptivo de 221 pacientes con AN de los que 17 (el 7, 7%) eran varones y 204 mujeres. También en Barcelona, Lázaro y cols en 1996 refieren que, en un grupo de 108 pacientes adolescentes con AN, 10 de 108 eran varones, el 9, 3%, y 98 mujeres.

En Zaragoza, en la Unidad de psiquiatría Infanto-Juvenil del hospital Clínico Universitario de Velilla, recogen 118 casos, 12 varones y 106 mujeres de 1975 a 1994.

En la Clínica Universitaria de Navarra Cervera y Quintanilla en 1995 estudian 50 casos diagnosticados de anorexia nerviosa con los criterios de Feighner, 48 mujeres y dos varones.

De nuevo en Zaragoza en 1998, otros integrantes del mismo grupo del hospital Clínico, compara los pacientes atendidos entre los años 1981-1985 (30 casos) con los de 1991 a 1995 (90 casos). La proporción por sexos se mantiene estable en el tiempo y para los diferentes diagnósticos (10/1 en favor de las mujeres).

En el hospital Clínico de Salamanca de 1994 a 1997 se codificaron como AN 23 ingresos: un 13% varones y el 86% mujeres para Mirón y cols en 1998.

Inmaculada De la Serna publica en 1998 una muestra clínica de 45 pacientes ambulatorios madrileños con BN en la que el 11, 1% son varones (n=5).

Durante 1976 a 1997 se han estudiado 313 casos de TCA en la Unidad de psiquiatría Infanto-Juvenil del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Un 8, 6% son varones y un 91, 3% mujeres. Son datos publicados en 1999.

En Algeciras, Pérez del Yerro y cols en 1999 analizan los enfermos tratados en la Unidad de Salud Mental del Comarcal “Punta de Europa” entre 1992 y 1997 mediante un estudio transversal retrospectivo con 40 historias: 35 mujeres (82%) y 5 varones (18%).

Padierna y cols en el hospital de GaldaKao de la Comarca Interior de Vizcaya estudian 141 sujetos en tratamiento ambulatorio diagnosticados de trastorno alimentario con criterios DSM-IV: con una edad media de 23, 5 +/- 6, 2 años: 137 mujeres (97%) y 4 varones (3%).

Tabla I. Estudios en muestras clínicas españolas.


Si revisamos las fuentes primarias en nuestro país se han realizado diversos estudios epidemiológicos comunitarios con adolescentes (Tablas II A y 2 B).

En Barcelona, Toro y cols encuentran en 1989 que entre 1264 adolescentes de 12 a 19 años de edad superan el punto de corte “patológico” igual o mayor a 30 del EAT el 1, 2% (n=8) de los varones y el 9, 8% (n=56) de las mujeres.

En Reus en 520 escolares de 14 años los varones y 13 las mujeres con el EAT Canals, Barceló, Domènech en 1990 encuentran puntuaciones medias diferentes de 15, 3 en las chicas y de 13, 6 en los chicos.

En ocho ciudades de Cataluña, Raich y cols en 1991 en 1. 263 mujeres y 1. 155 varones entre 14 y 17 años, estudiantes de 1º, 2º de BUP y FP hallan un 2, 6% (n=40) de varones con EAT igual o mayor que 34 y un 7, 3% de mujeres (n=110). El mismo grupo en 1992 en un estudio transcultural con Estados Unidos encuentran mediante la aplicación del EAT, en 3. 544 adolescentes estudiantes en centros catalanes de BUP y FP, que un 0, 1% de los varones y un 0, 9% de las mujeres tiene síntomas bulímicos.

En un estudio de Carbajo y cols de 1. 995 continuación del publicado por Canals y cols hallan que entre 515 adolescentes un 8, 3% de los varones y un 12, 4% de las mujeres supera el punto de corte del EAT (igual o mayor de 30).

Morandé, Carrera y Rodríguez en 1985, 1986 y 1987 en población escolar adolescente de Madrid encuentran cifras de un 11, 6% de mujeres y un 1, 2% de varones pertenecientes al grupo de riesgo.

En 1993-1994 para Morandé, Casas y Celada, con similar metodología, serían el 17, 36% de las mujeres y los porcentajes registrados en varones seguirían siendo minoritarios (un 1, 96%). Han podido demostrar un aumento de prevalencia de anorexia en chicas del 0, 31% al 0, 69% y del 0, 9% al 1, 24% en el caso de la bulimia. Si se suman cuadros completos y parciales un 4, 69% de chicas y un 0, 9% de chicos padecen TCA (frente al 1, 55% de mujeres y el 0% de varones en la década de los 80). Entre los estudiantes de Madrid el 49% de mujeres y el 7% de varones estarían preocupados por adelgazar.

En A Coruña Loureiro, Dominguez, Gestal en 1996 detectan entre 607 alumnas de 3º de BUP un 13% con actitudes desordenadas en el comer (con EAT superior a 30) y un 0, 25% (1 caso) de AN.

Tabla II A. Estudios en muestras comunitarias españolas.

La prevalencia de TCA entre las mujeres adolescentes escolarizadas de Zaragoza encontrada por nosotros en 1. 997 en nuestro estudio epidemiológico transversal “en dos fases” en una muestra representativa de 4. 047 adolescentes escolarizados en 61 centros de enseñanza secundaria (30 públicos y 31 privados) de 12 a 18 años (2. 193 mujeres y 1. 854 varones) es similar a las halladas en otros países europeos y occidentales, con las dificultades de comparar trabajos epidemiológicos por las diferentes metodologías empleadas.

La prevalencia estimada de TCA entre las mujeres adolescentes escolarizadas de Zaragoza es de 4, 51% (IC 95% método exacto Mid-P: 3, 7% a 5, 4%).

En el segundo estadio tras la entrevista clínica (realizada sólo en mujeres) con criterios diagnósticos estrictos del DSM-IV, CIE-10 presentan F50. 0 anorexia nerviosa un 0, 14% (IC 95% método exacto Mid-P: 0, 0% a 0, 4%) (n=3), F50. 2 bulimia nerviosa un 0, 55% (IC 95% método exacto Mid-P: 0, 3% a 0, 9%) (n=12) y F50. 9 trastorno de la conducta alimentaria no especificado un 3, 83% (IC 95% método exacto Mid-P: 3, 1% a 4, 7%) (n=84).

La población con riesgo para TCA en mujeres y varones adolescentes escolarizados zaragozanos, determinada mediante autocuestionarios, es semejante a la encontrada en otros países desarrollados y en otras poblaciones españolas. Una minoría significativa de una muestra comunitaria de los adolescentes zaragozanos tiene conductas y actitudes alimentarias desadaptativas, valoradas con los cuestionarios autoaplicados. En efecto:
a) La población con riesgo para TCA, definida por una puntuación igual o mayor al punto de corte 30 del EAT-40, estimada en los adolescentes escolarizados zaragozanos mujeres es de 16, 32% (IC 95%: 14, 8% a 17, 9%).
b) La población con riesgo para TCA, definida por una puntuación igual o mayor al punto de corte 30 del EAT-40, estimada en los adolescentes escolarizados zaragozanos varones es de 3, 3% (IC 95%: 2, 6% a 4, 2%).
Existen diferencias significativas genéricas respecto a la prevalencia de la población “con riesgo” entre las mujeres y los varones adolescentes zaragozanos (casi cinco veces más en el caso de las mujeres)

En Navarra, en la tesis doctoral de Marta Pérez-Gaspar en una muestra de 2. 862 mujeres de 12 a 21 años en 1997 en 39 centros académicos con un procedimiento de doble fase la prevalencia total de TCA fue del 4, 1% (IC 95%: 3, 45-4, 95%). La prevalencia de AN del 0, 31% (IC 95%: 0, 14-0, 59%), de BN del 0, 76% (IC 95%: 0, 48-1, 16%) y un 3, 07% de cuadros incompletos o TCA no especificados (IC 95%: 2, 47-3, 77%).

En Asturias durante el curso 97-98 se estudió 835 jóvenes de 13 a 21 años alumnos de secundaria: 415 hombres y 401 mujeres. De los 72 posibles casos (punto de corte 13714 en escala id del EDI) 63 son mujeres (7, 7%) y 9 hombres (1, 1%).

En Cádiz un estudio transversal con 630 escolares de 14-18 años de edad (media 15, 9) con un cuestionario de autoinforme se detectó conducta alimentaria anómala en 43, 6% (n=292) con predominio femenino con una ratio 2:1.

En la Comunidad Valenciana Ferrero y cols en 1999 en una muestra urbana de 1. 962 estudiantes de enseñanza media de 14 a 21 años con EAT y BITE como medidas de autoinforme (con puntos de corte de 26 en EAT y 20 en BITE para discriminar entre caso y no caso) consideran caso de AN al 3, 3% de varones y al 16, 21% de mujeres y de BN al 0, 82% de varones y al 2, 93% de mujeres.

Rosa Romay en 1999 en Madrid encuentra un 15% de niños con perfil de riesgo en 75 varones y 59 mujeres de 6º primaria y 1ºy 2º ESO (Informe Ponencia Senado).

En la Comunidad madrileña, en un estudio transversal en una fase con el EDI y GHQ-28 de Gandarillas y Febrel en 2. 000, en una muestra de adolescentes escolarizados de 4. 334 alumnos de 15 a 20 años, un 15, 3% (13, 8-16, 9%) de las mujeres y un 2, 2% (1, 6-2, 8%) de los varones pertenecen al grupo con riesgo.

En Gijón en 860 adolescentes de secundaria de14 a 22 años Martínez y col encuentran que el 12, 8% de las mujeres (IC 95%: 9-16, 5%) y el 1, 8% de los varones (IC 95%: 0, 8-2, 8%) tienen actitudes alimentarias alteradas (puntúan igual o más de 20 en el EAT-26).

En Valladolid, Carlos Imaz en su tesis doctoral (por publicar) encuentra cifras que no se alejan en exceso de los estudios más rigurosos (en dos fases) de Madrid, Navarra y el nuestro de Zaragoza (cifras comunicadas en el IIIer Congreso de AETCA en Sevilla en el 2. 001).

En Sevilla. Carmen del Río y cols estudian con el EAT y el BSQ una muestra de 851 adolescentes chicos y chicas encontrando conductas purgativas entre las chicas: vómito en el 9, 9% y laxantes en el 4, 8%, siendo prácticamente inexistentes en los varones.

En la Comunidad de Castilla y León en una amplia muestra de Enseñanza Secundaria Vega, Rasillo y Lozano en un estudio realizado en 1. 999 estiman un porcentaje de mujeres del 12, 3% (IC 95%: 10, 4% a 14, 3%) en el riesgo elevado (EAT-40 mayor de 30) mientras que los varones sólo suponían el 3, 2%(IC 95%: 2, 1% a 4, 2%).

Tabla II B. Estudios en muestras comunitarias españolas.


En Girona de Gracia y cols realizan un estudio epidemiológico en una muestra de 1025 adolescentes (14-19 años) de secundaria con el EAT-40, BSQ e IMC identificando 86 posibles casos de los cuales el 96% eran mujeres (n=83), un 17, 3% de las mujeres y un 0, 6% de los varones puntúan igual o más de30 en el EAT-40 (Comunicación en el II Congreso Virtual de psiquiatría, 2. 001).

En Castilla La Mancha Luis Beato en una muestra de 1. 076 estudiantes de la ESO encuentra mediante un estudio en dos fases con el EAT y el BITE y entrevista con SCAN un 4, 05% de mujeres con TCA y un 0, 45% de varones (comunicado en IIIas Jornadas ADANER CANTABRIA).

Nosotros, Ruiz-Lázaro y cols, en Teruel en población adolescente rural escolarizada en secundaria 1º y 2º de E. S. O. encontramos 13/96, un 13, 5% (IC 95%: 7, 42% a 22, 0%) de las mujeres y 4/104, un 3, 85% (IC 95%: 1, 06% a 9, 55%) de los varones que se pueden considerar con riesgo de TCA (puntúan igual o más de 20 en el EAT-26).

Discusión.

La epidemiología de los trastornos alimentarios en nuestro país es un área de investigación que ha avanzado en pocos años del cero al infinito. De no poseer apenas datos fiables hemos pasado en una década a ser probablemente la nación europea con más grupos de trabajo y estudios metodológicamente rigurosos. Más que repetir estudios similares en todas las comunidades autónomas el camino futuro que se diría más adecuado será avanzar en las zonas más oscuras: infancia, adultos, varones y en el estudio de los factores de riesgo.

Se ha hecho patente la necesidad de nuevos estudios epidemiológicos en muestras representativas de población general. El campo de la epidemiología es todavía un área en la que se hace necesario un mayor número de investigaciones controladas en las que se definan los criterios diagnósticos, se realicen estudios longitudinales y se tenga en cuenta los llamados síndromes parciales que aparecen cada vez con mayor frecuencia en todos los grupos de población, y que pueden ser de gran ayuda en el conocimiento de los factores causales de los trastornos de la alimentación. Continúa la necesidad de nuevos estudios sobre los TCA caracterizados por una mayor amplitud de foco y un gran rigor en su metodología.

Una polémica por dilucidar es si ha aumentado la frecuencia de estos trastornos, si constituyen una epidemia como la de la gripe en invierno.

Hasta hace poco tiempo la AN era contemplada como un trastorno poco frecuente en nuestro medio. Sin embargo, en las dos últimas décadas se ha producido un notable incremento de su morbilidad. El aumento de la incidencia de los trastornos de la alimentación ha sorprendido y alarmado a los profesionales de la salud y sensibilizado a la población en general. En los años 70 las pruebas de que la AN era cada vez más frecuente hicieron que aumentara el interés médico y público por el trastorno.

Si la AN, en otro tiempo un trastorno raro, ha aumentado su prevalencia hasta el punto de ser considerada no poco común, el repentino aumento de los síndromes bulímicos desde mediados de la década de los 70 parece como mínimo espectacular.

En los últimos años se están produciendo cambios muy rápidos en los hábitos alimentarios españoles que siguen la misma evolución observada en el resto de los países industrializados. Se ha producido un incremento de las conductas alimentarias alteradas en los jóvenes, principalmente anorexia y bulimia, así como un aumento significativo de comportamientos, actitudes y creencias relacionadas con estas alteraciones, tales como la sobrevaloración y preocupación excesiva por el peso, insatisfacción con el volumen y peso del cuerpo y comportamientos dirigidos a reducir el peso, bien realizando dietas restrictivas y/o ejercicio físico.

Algunas actitudes y conductas relacionadas con el cuerpo y la alimentación de los adolescentes españoles, indudables factores de riesgo para la AN y la BN, son muy semejantes a las de sus coetáneos occidentales. La AN en nuestro país, como en otros de nuestro entorno socioeconómico, está alcanzando proporciones epidémicas entre mujeres de 12 a 25 años.

En la década de los ochenta irrumpe en la consulta una verdadera invasión anoréxica. La casuística aumenta en España significativamente 15 ó 20 años más tarde que en Norteamérica o en la Europa no meridional, y se difumina desde los sectores medios-altos hacia los otros grupos sociales en un plazo menor de diez años, crecimiento más acelerado del observado por los estudios ingleses, escandinavos y norteamericanos.

De un caso clínico nuevo anual, en una unidad especializada madrileña (la de Morandé), en los setenta se pasa a uno quincenal a fines de los ochenta, a uno semanal a principios de los noventa. Un fenómeno similar ha sido observado en otros hospitales de grandes ciudades. En la actualidad se reciben tres pacientes nuevos a la semana.

En Zaragoza, la experiencia del equipo del hospital Clínico Universitario (del Dr Velilla) que en 1976 diagnosticó dos pacientes frente a los 33 nuevos casos de 1996 ó los 63 de 1997 confirma claramente esta alarmante tendencia al aumento de afectados en nuestro entorno próximo.

Aunque parece que hemos llegado a una meseta y su frecuencia se ha estabilizado, si atendemos a la demanda en las consultas, como por otra parte ya sucedió en Canadá o Estados Unidos.

Conclusiones.

El análisis de nuestros datos parece indicar que las noticias que llegan al público a través de los medios de comunicación acerca de la frecuencia de estos trastornos en nuestro medio pudieran ser desproporcionadas (aunque no son despreciables pues más de un 4% de las adolescentes los padecen).

Añadimos las conclusiones alas que legamos un grupo de expertos reunidos en Mahón este último septiembre.

Anexo 1.

CONCLUSIONES DEL ENCUENTRO DE MAHÓN SOBRE EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

26 Y 27 DE SEPTIEMBRE DE 2001

MESA 1. -EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO (TCA)

1. -La revisión de los estudios publicados hasta la fecha en nuestro país indica que la magnitud del impacto de los TCA está claramente establecida, constituyendo en la población adolescente femenina un problema de salud relevante.

2. -En nuestro medio, entre las mujeres adolescentes se estima que la prevalencia de casos de anorexia nerviosa está entre el 0, 1 y el 1, 5%, y de bulimia nerviosa entre el 0, 5 y el 1, 5%. Los casos no especificados o atípicos constituyen los casos más frecuentes, con una prevalencia entre el 1, 7 y 3, 8%. A esto hay que añadir la prevalencia de población con riesgo, es decir la que presenta varios síntomas pero sin llegar a constituir un caso, que se sitúa entorno a un 8%.

3. -Es aconsejable desarrollar dispositivos de vigilancia de la población con riesgo y de los casos.

4. -Es conveniente unificar criterios de población con riesgo, definición y puntos de corte de los instrumentos utilizados.