El melancoloide. Rasgos y tratamiento de las descompensaciones.

El melancoloide. Rasgos y tratamiento de las descompensaciones.

Hugo Marietán.

Psiquiatra (UBA), Profesor a cargo de Clínica Psiquiátrica en la Unidades Docente Moyano, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires y Director de los cursos de semiología Psiquiátrica del hospital Borda. Buenos Aires. Argentina

En este trabajo la personalidad psicopática es definida como una variedad de individuos con necesidades especiales y recursos atípicos para satisfacerlas. La psicopatía es una manera de ser y como tal inmodificable. Es considerada una anormalidad, en el sentido estadístico del término, y no una enfermedad.

Si tomamos los rasgos conductuales que caracterizan a una población dada, en un tiempo dado, los resultados estadísticos podrían dar un gráfico comparable a la campana de Gauss, donde el grueso de la población tendría un tipo de conducta consensuadamente aceptado, serían los considerados, estadísticamente como “normales”. En los extremos se ubicarían aquellos atípicos cuyas conductas son “disarmónicas”, en relación a la mayoría. Estos serían los “anormales”, en sentido estadístico.

Gráfico 1


Es decir, al ser considerados “anormales” y no enfermos su tipificación corresponde a lo descriptivo y no al diagnóstico médico, y, en consecuencia, no son pasibles de “tratamiento”. Es decir, el psicópata no “está” psicópata, “es” psicópata. Entonces ¿cuál es el rol de la medicina en estas personalidades? El de actuar, como en cualquier otra personalidad, frente a sus desequilibrios y descompensaciones. El médico debe conocer las personalidades psicopáticas dado que su atipicidad puede llevarlo a errores.

Para esta conferencia desarrollaremos las características del psicópata melancoloide: un pesimista anhedónico, quejoso, que no encuentra un sentido, un para qué de valor a la vida.

Introducción

Un personaje en la novela de Arlt “Los siete locos”, el Rufián Melancólico, reúne muchos de los rasgos propios de esta psicopatía. Es profesor de matemáticas y proxeneta; dispone de dinero suficiente, mujeres, salud, tiempo y, sin embargo repite constantemente "todo, todo muy aburrido". Los estímulos comunes no alcanzan para generar en él placer o gusto por la vida. Asume situaciones de riesgo más para encontrar un estímulo que por interés, con el magro resultado afectivo de siempre: todo muy aburrido. No estamos aquí frente a una depresión, en el sentido médico del término, sino ante un tipo de humor estable que semeja, en menor intensidad, algunas de las características de la depresión.

Otro ejemplo, más reciente, de este tipo de interactuar con la vida, se da en la película “Belleza Americana”, donde todo el guión esta impregnado con este humor melancoloide: el personaje no puede asirse de ningún valor que lo reconcilie con la vida. Todo le parece insulso, hipócrita; todo es fachada y él, pasivamente, se deja llevar por lo que acontece. El amor no existe, es una utopía, la alegría es algo que se consigue artificialmente a través de la droga. Lo respetable es sólo una máscara que oculta lo corrupto o perverso.

El rango de humor

Mayoritariamente hay un rango estándar de humor, con oscilaciones de acuerdo a las circunstancias, pero es un rango, no es una línea, no es un punto. A este rango de humor lo captamos desde pequeños, vamos cotejando y comparando, y asimilándolo, introyectándolo.

Sabemos que "el argentino" tiene un tipo de rango medio "tanguero" (quejoso, todo le viene mal y, a veces, algunas alegrías). Decimos que fulano de tal "está bien", porque lo comparamos con el rango de humor general. A lo mejor, para un zulú nuestro rango de humor es extraño. Para nosotros un napolitano puede ser un tipo escandaloso y gritón, exagerado.

Para un napolitano esa es la forma de expresarse y de ser. Para nosotros un alemán es frío, tanto que decimos "estos tipos no se divierten nunca”. Sin embargo, cada cultura tiene su rango de humor. Las distintas circunstancias de la vida nos elevan, o nos bajan (una pena, un duelo nos baja). Pero, dentro del grupo, culturalmente "es comprensible lo que le pasa". "Estando yo en su lugar, reaccionaría de la misma manera". Y eso ¿por qué? A ese patrón y ese rango de humor lo tenemos incorporado.

Amargado

El melancoloide está por debajo de este rango de humor "normal", es "mala onda", pesimista, cara de pocos amigos, anhedónico, quejoso, nada le viene bien. Si se le presenta un plan, "que te parece si hacemos tal cosa", nos contesta "no, si eso va a fracasar. " No hay un para qué y todo va a salir mal.
Un conocido mío a cualquier proyecto siempre le encontraba "la quinta pata al gato". Y cuando el proyecto fracasaba, venía y decía "te dije, te dije que te iba a ir mal"; y claro, había un 50% de posibilidades de acertar. Viven cavilando sobre lo negativo, la falta de pureza, lo corrupto, lo vacío del pasado y lo angustiante del futuro. Falta en ellos la confianza ingenua, la chispa del optimismo, esa fantasía de éxito que hace posible encarar un proyecto.
Todo lo toman en serio, falta la alegría espontánea. Un paciente decía: "¿doctor, de qué se ríe la gente? Los veo en mi trabajo que repiten el chiste de un programa televisivo, todos se ríen, pero yo no le encuentro la gracia".

Gráfico 2


Gráfico 2: rango de humor “normal” expresado en línea continua y gruesa, con las oscilaciones características, el "promedio es " representado por la línea recta del medio. Las oscilaciones de humor del melancoloide se expresa en la curva punteada, por debajo de la línea promedio.

Los melancoloides suelen tener un buen desempeño en el área del trabajo, son meticulosos, muy responsables, cuidadosos, puntuales y, por supuesto, rígidos. Ellos toman el trabajo como lo único que los entretiene y que los hace sentir útiles. Se quejan siempre, pero jamás faltan y son eficientes, son socialmente útiles.
Siempre protestando, rumiando amarguras y cada cosa negativa que ocurre, él confirma su tesis inicial "esta es una vida de mierda".

La depresión en el normal y en el psicópata melancoloide

¿Dónde está la utilidad clínica de reconocer al melancoloide? Los melancoloides también pueden tener fases depresivas al igual que el "normal".
¿Qué pasa cuando un "normal" entra en una fase depresiva? La persona está dentro de su rango de humor, tiene la fase depresiva y con tratamiento adecuado, por lo general, , después de 6-8 meses se reincorpora a su rango de humor anterior a la fase. Entonces se dice que tiene una restitución ad integrum. La experiencia indica que esto no es tan así, pero lo discutiremos en otro artículo.

Gráfico 3


Gráfico 3: En la depresión producida en una persona con rango de humor normal (expresado en el gráfico por la línea gruesa), su estado afectivo traspasa el estándar del rango, pasando a constituir la “fase” depresiva. En el melancoloide (expresado en línea punteada) ocurre lo mismo.

¿Qué pasa con el psicópata melancoloide cuando tiene una fase depresiva? El melancoloide parte de su estado de humor y entra a la fase depresiva, con las mismas características que cualquier otra depresión (angustia, ideas suicidas, etcétera).

Si desconocemos las características de esta personalidad, cuando vuelva a su rango de humor, se tenderá a pensar que continua deprimido, porque sigue pesimista, anhedónico, quejoso, sin finalidad, aburrido; aunque mejore otras características de la depresión (suicidio, etcétera). ¿Por qué? Porque siempre se tiende a llevarlo al rango de "humor normal", cosa que no va a ocurrir jamás. Entonces se debe trabajar con estos psicópatas depresivos teniendo en cuenta que lo melancoloide es su manera de ser. ¿Cómo lo sabemos? ¿Cómo lo captamos? A través de los familiares. En una buena anamnesis los familiares dicen: "mire doctor, él siempre fue así"; es una manera de ser.

Para evitar la frustración que representa intentar llevarlo vanamente al rango de humor normal, deben tener en cuenta estos conceptos: recuperarse en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas es, simplemente, llegar al nivel de rendimiento estándar del individuo anterior al episodio, a eso tenemos que apuntar, no al rendimiento idealizado al que debería llegar cualquier ser humano, de acuerdo a nuestro criterio de lo que es estar bien. Es simplemente recuperar el estado de salud anterior y, en el caso de este psicópata, es seguir siendo un melancoloide.

Se desprende de lo anterior que el tratamiento de estas personalidades cuando tienen una “enfermedad depresiva”, es semejante a la de cualquier depresivo. Se utilizan los antidepresivos usuales , los que el psiquiatra, en su práctica, considera adecuados. Lo que aquí hay que puntualizar es evitar la tentación de excederse por sobre las dosis habituales, dado que el cuadro depresivo, en los melancoloides, en ocasiones, parece sintomatológicamente más acentuado.

Es de suma importancia que el psiquiatra, frente a cualquier paciente en fase depresiva, y que no conozca su evolución previa, que trate de realizar un perfil de personalidad consultando con los familiares o allegados, a fin de tener una idea sobre su rango de humor habitual, previo a la fase, como se aclara en el parágrafo anterior.
Dentro de este tipo de personalidad existen individuos, que realizan consultas psiquiátricas, ya porque han tenido una fase depresiva, o porque atribuye su humor melancólico a factores externos (la familia, el trabajo, el “estado del país”, etcétera) pueden requerir un “apoyo terapéutico”. Tal “apoyo” debe ser cauto, a sabiendas que las características esenciales de esta personalidad son inmodificables, y forzar la elevación del rango de humor hacía lo “normal” suele ser perjudicial, iatrogénico y frustrante para el melancoloide, y un fracaso seguro para el terapeuta.

Tampoco hay que encandilarse con las respuestas “positivas” a los antidepresivos, ya que estas son efímeras en los periodos interfases; estas personas son un buen porcentaje de las que vienen a la consulta con una larga lista de medicamentos que han probado, dados por otra larga lista de terapeutas. El fracaso farmacológico, es la norma, por no tener en cuenta las características de esta personalidad.
Debe evitarse el uso crónico de ansiolíticos, que si bien es una indicación para cualquier paciente psiquiátrico, el melancoloide suele ser adicto a ellos, constituyendo un subconjunto de los que “hace 20 años que tomo este ansiolítico”. El ansiolítico puede usarse por breve tiempo, ante circunstancias francamente descompensadoras. Las mismas indicaciones se aplican a los inductores de sueño, ya que es frecuente que tengan trastornos de este tipo.
En ocasiones suele ser útil el uso de un antipsicótico a bajas dosis (Risperidona, 0. 5 mg día, Bromperidol 1 mg día, o similares) en los casos en que se vean abrumados por la taquipsiquia e iteración de pensamientos (“no puedo dejar de pensar, es como una máquina que no para”), y que impliquen un grosero cambio en su estándar de vida.

Resumiendo, el uso de fármacos en los melancoloides en interfases debe ser a bajas dosis, por poco tiempo y sólo en caso de descompensaciones.
A veces el melancoloide “se le pega” al terapeuta porque encuentra un lugar donde se escucha su penar. Aquí el terapeuta debe resistir su inclinación a adoctrinarlo de acuerdo a la escuela psicoterapeútica que siga, y tampoco debe sobrecargarlo de abstracciones, ni ser un legista del “deber ser”. Es mejor ser criterioso y fijarse en cuales son los apoyos naturales.

Por lo general son personas que hacen del trabajo uno de esos apoyos, aunque su discurso sea quejoso sobre el mismo, en los hechos el terapeuta suele captar que es una de las pocas satisfacciones que encuentra. Suelen ser trabajadores eficientes. Por eso es un error terapéutico dejarlos sin ese recurso, aunque demanden por licencias. Esto se ve claramente en los periodos de licencia y, más dramáticamente, en la jubilación. Aquí, lejos de disfrutar del descanso y del tiempo libre, se incrementan las vivencias de vacío y sin sentido. Contaba una paciente que su esposo había trabajado 30 años en la ex Aguas Argentinas, como encargado de las excavaciones para colocar los caños para el fluido del agua, trabajo intenso y que le demandaba varias horas extras. Se iba a la mañana temprano y volvía casi al anochecer. Hombre de poco humor, pocas salidas, rutinario. El día que le otorgaron la jubilación le dijo a su esposa: “Yo he trabajado durante 30 años, ahora voy a descansar”; se bañó, se puso el pijama y se sentó a ver televisión, y esa fue su actividad desde que se despertaba hasta que se iba a dormir, por años. “Y no quería ni cambiar una lamparita” se quejaba la esposa.

Otro recurso útil es indagar por aquellas inclinaciones olvidadas o dejadas de lado por las circunstancias de la vida. Me refiero a los hobbies, o habilidades naturales. recuerdo el caso de un odontólogo que trabajaba 16 horas por día, excelente profesional, pero un melancoloide irónico y sarcástico como el que más. Su vida se reducía al espacio de su consultorio. Llegó a la consulta después de una descompensación cardiaca. persona muy inteligente, pero con todo el cortejo del vacío, el sinsentido y la anhedónia del melancoloide, acentuados por el hecho clínico pasado y la obligada licencia. Ningún aliciente parecía dar resultado hasta que le pregunté si tenía alguna afición artística. Luego de los sarcasmos sobre “lo artístico”, me dijo que siendo adolescente estudió piano durante 4 años en el conservatorio. Así que comencé a trabajar en la recuperación de esa actividad, con enormes resistencia por su parte, dada la “inutilidad” de la tarea, la falta de piano, de lugar, de comprensión de la familia, y mucos otros ‘razonables’ argumentos. Sin embargo, poco a poco, la idea fue ganado espacio y el tocar piano se constituyo en sus horas de relax y esparcimiento. Desde luego que siguió protestado y apenándose por un montón de otros hechos, pero algo es algo.

Resumiendo, el melancoloide es un tipo de personalidad, no una enfermedad, que sí puede padecer de cualquier enfermedad psiquiátrica y debe ser tratada en consecuencia, pero sin perder de vista la personalidad previa.