El CIPR (Procesamiento y Recuperación tras Incidentes Críticos).

El CIPR (Procesamiento y Recuperación tras Incidentes Críticos)

(CIPR Critical Incident Processing and Recovery. )

Stephen Galliano; María Cervera; Enrique Parada.

* psicólogo. Director Clínico de ICAS Internacional.

** Psicóloga. Dra de Progras de ICAS España.

*** psicólogo. Consultor de ICAS

ICAS
C/Arroyofresno, 19
C. P: 28035 Madrid 

Artículo publicado en: www. cuadernosdecrisis. com/volum2/v2_002. html

PALABRAS CLAVE: trauma, Situaciones Críticas, Debriefing psicológico.

(KEYWORDS: Psychological debriefing, trauma, Critical Incidents. )

[16/2/2004]


Resumen

Tras el 11-S, la intervención psicológica inmediata ha cobrado notable interés social. Un estudio realizado en torno a este tipo de intervenciones, afirmaba que éstas y en concreto el debriefing, no sólo no producían cambios sino que podían ser contraproducentes. Los medios de comunicación se hicieron eco de esta conclusión y la transmitieron a la sociedad. Una vez rebatidos estos resultados, en este trabajo se presenta El modelo de ICAS, CIPR (Critical Incident Processing & Recovery).

El CIPR constituye un marco de intervención psicológica inmediata integral, diseñado para ser aplicado a víctimas directas. Esta intervención incluye el desarrollo de debriefing psicológico con este tipo de población. Se detallan en este sentido, varios ajustes realizados en el CIPR, respecto a los modelos de debriefing anteriores, enfocados fundamentalmente, a la seguridad de la persona afectada y a la prevención del riesgo de retraumatización.

Abstract

After 11 S the psychological postincident intervention has become more important and begins to be asked by the general population. There has been some studies that wanted to prove that this type of interventions, specially psychological debriefings were not only not beneficial but specifically damaging. The media has published this announcement to the General Population. After rebating this announcement, we will present the ICAS Model CIPR (Critical Incident Processing and Recovery).

CIPR is an integrative inmediate intervention program to be applied to victims in the aftermath of disasters. This intervention also includes the psychological debriefing with general population. We will describe the necessary adjustments to be made when applied to this specific type of victims and the differences with previous psychological debriefings. It is specifically designed to safeguard the victims and reduce the possibility of retraumatization.

Un marco para la intervención postrauma y el desarrollo

En los últimos tiempos hemos visto y oído un aumento de preocupación expresada en medios académicos y difundida ampliamente por la prensa sobre la seguridad y efectividad del “debriefing psicológico” después de un desastre (Van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp, 2002).

Esta técnica, descrita por Mitchell (1983) y empleada inicialmente con los equipos de emergencia en EE. UU ha sido utilizada ampliamente con otro tipo de población y en diferentes continentes.

Hay cierta debilidad en la metodología empleada en los estudios que cuestionan el debriefing, debidamente aclarada (Mitchell, 2002). Por citar algunas, los estudios no tienen en cuenta el tiempo transcurrido entre el incidente y la intervención de debriefing que van de las 24h a las 3 semanas. En algunas de estas intervenciones las personas estaban todavía internadas en los hospitales recuperándose de las heridas.

El tiempo empleado en el debriefing osciló entre 30 y 90 minutos en las intervenciones estudiadas, cuando en realidad, esta intervención suele tener una duración considerablemente mayor.

Pero quizás lo más perjudicial de algunos de estos estudios, es que han considerado que el debriefing es una intervención puntual y exclusiva, sin tener el propósito de considerarla como uno más de los servicios de intervención postrauma que han de ser empleados.

Falta por tener en cuenta qué es lo que algunos de estos estudios consideran “psychological debriefing”. Unos se basan en el modelo de Mitchell (CISD), otros en el de Dyregrov (1989) y otros eran adaptación de los anteriores, en algunos casos, con notables diferencias. En estos estudios, todos han sido considerados como uno solo: Debriefing. Esto puede ser similar a considerar una labor psicoterapéutica de diferentes modelos, como una misma intervención: psicoterapia. Por esta razón, puede ser acertado pensar que quizás las diferencias encontradas se basen más en el modelo utilizado que en la técnica, independientemente de lo ya comentado sobre el impacto “terapéutico” que una única sesión de debriefing puede tener en el afrontamiento postrauma.

Considerando el nivel de formación de los “debriefers” podemos decir que en general, no existe una formación unificada. Algunos de los que han empleado esta técnica solo se mencionan por su profesión (psicólogos, investigadores, counsellors, enfermeras, trabajadores sociales, etc. ) pero no por su formación específica en el tema. Quizás no se ha tenido en cuenta que el debriefing tras un trauma requiere de una técnica muy específica que necesita ser aprendida para que pueda usarse con garantía y seguridad. Muchos de los debriefers experimentados saben que un debriefing llevado a cabo por una persona con poca experiencia y formación en la técnica puede resultar muy perjudicial.

Otra de las falacias asociadas a la técnica es que ésta disminuye la incidencia de SEPT, aunque no hay evidencia que pruebe esta hipótesis, ni ningún especialista avala esta idea. Los que llevamos años practicando esta técnica no aseguramos que sea garantía de evitación de dicho síndrome, pero sí que ayuda a los afectaados a procesar y recuperarse del trauma experimentado. Las medidas más apropiadas para medir su eficacia podrían incluir opiniones de los participantes, así como medidas de escalas como la IES, la GHQ, y otras que pueden darnos información sobre factores de comorbilidad (depresión, temores, etc. )

Lo que este debate ha suscitado son los estándares necesarios para la práctica del debriefing tras un trauma y que ésta no es la única forma de apoyar a las personas tras un incidente crítico. Un grupo de psicólogos clínicos de la entidad en la que se encuadran los autores, consciente de esta necesidad, ha desarrollado durante 2 años el modelo CIPR.

El CIPR es un acercamiento alternativo a la intervención psicológica tras un incidente. No es solamente el marco del apoyo de intervención tras un trauma en las siguientes 6-8 semanas tras el incidente sino también una metodología técnica del debriefing psicológico. Se ha desarrollado para trabajar específicamente con personas que se han visto afectadas directamente por el incidente traumático; lo que denominamos “víctimas de primer nivel” (ICAS, 2000).

Cada incidente crítico es diferente y afecta a las organizaciones y a las personas de manera diversa. La forma en que las personas y organizaciones gestionan el impacto psicológico de un incidente depende tanto de factores externos (p. e. tipo de incidente, cercanía, etc. ) como internos (experiencia previa, vulnerabilidad, etc. ) y por ello cada uno deberá gestionarse de forma única y dependiendo de las necesidades. Creemos, y lo comprobamos día a día, que la mayoría de las personas se recuperarán del impacto emocional del trauma en los siguientes días, semanas o meses. Sin embargo, sabemos que a las personas se les puede ayudar en el proceso de aceptación del trauma (procesamiento) y que dicha ayuda les facilitará la recuperación.

Es importante no hacer únicamente intervenciones puntuales. Sobre todo es necesario el seguimiento durante un cierto periodo de tiempo y todos los profesionales deben comprometerse y sentirse responsables de un servicio profesional y ético. Este concepto de continuidad en el cuidado también encaja en el deber de los responsables de gestionar la facilitación de servicios de intervención psicológica después de una situación crítica o desastre. Resulta especialmente importante, identificar lo antes posible aquellas personas que están teniendo dificultades para recuperarse del trauma y que corren el riesgo de desarrollar un trastorno psicológico o psiquiátrico como consecuencia del mismo. Gran parte de este grupo más vulnerable pueden ser identificados en las primeras 8 semanas tras el incidente.

Estos principios se recogen en los estándares de los servicios que se proporcionan desde la metodología del CIPR.

· Primeros auxilios psicológicos y defusing a las personas afectadas y el personal que interviene en las primeras 24 horas tras el incidente

· Debriefing psicológico proporcionado si es posible entre los 3 y 7 días de ocurrido el incidente. Se hará en grupo teniendo en cuenta la capacidad emocional para llevar a cabo el trabajo en este contexto o bien de forma individual

· Evaluación individual del estado y necesidades después del debriefing grupal así como debriefings individuales más prolongados y específicos en aquellos casos que lo requieran

· Apoyo continuado o counselling para los afectados más vulnerables después de la primera intervención y en las siguientes semanas

· Debriefing grupal de seguimiento a las 6-8 semanas y si es necesario a las 12-16 semanas
· identificación específica de SEPT a las 6-8 semanas del incidente
· Counselling de seguimiento para las personas que puedan beneficiarse de éste
· tratamiento específico para aquellas otras que muestren SEPT u otras patologías o trastornos, gestionando la derivación hacia los servicios de salud mental más apropiados

Centrándonos en el CIPR (Procesamiento y Recuperación tras Incidentes Críticos) grupal o debriefing psicológico, éste se caracteriza por los estándares de práctica siguientes:

o El tamaño del grupo para CIPR se limita a un máximo de 10 participantes

o Siempre hay 2 facilitadores en cada grupo de CIPR, uno es el líder y otro el co-líder que presta su apoyo, realizando unas tareas específicas. Para grupos de no más de 5 participantes y siempre que la situación no se considere muy traumática, la sesión se puede desarrollar con un único facilitador

o Aunque no hay un tiempo establecido para la duración de la intervención de CIPR grupal, se espera que ésta dure entre 2. 5 y 3. 5 horas

o La composición del grupo es esencial. Nuestra prioridad aquí es la seguridad de los participantes y minimizar el riesgo de retraumatización o traumatización secundaria que puede darse por mezclar personas que se han visto expuestas a diferentes niveles de impacto traumático

o En el procedimiento de CIPR se intenta que el nivel de expresión emocional que se experimente tanto individual como grupal se mantenga en niveles en los que sea posible la auto-contención y el procesamiento se desarrolle la mayor parte del tiempo en el plano cognitivo

El CIPR grupal mantiene la tradición de otros protocolos de debriefing en la forma de revivir los episodios traumáticos y se divide en varias fases:

- fase 1 Introducción, características y condiciones de la sesión

- fase 2 El incidente

- fase 3 Después del Incidente

- fase 4 Mecanismos de afrontamiento

- fase 5 Finalización

- Sesiones individuales postdebriefing grupal

A continuación mencionamos los puntos clave de diferenciación que durante estos años, hemos incluido en nuestro modelo de debriefing psicológico (CIPR):

. La descripción del incidente en la fase 2 está siempre precedido de un relato por parte de los participantes de la parte del día normal (preincidente), de tal forma que se empieza con un proceso de recapitulación desde un plano de “seguridad psicológica” relativa. De igual manera, cerramos la fase 2 con una recapitulación de los participantes cuando se hallan física y psicológicamente “a salvo” en sus casas

. La fase 2 se subdivide a su vez en 4 partes o momentos diferentes, en torno al incidente, en los cuales los participantes nos hablan de los Hechos, las Sensaciones, los Pensamientos y las Reacciones (sentimientos) que tuvieron durante el incidente. Como todos los participantes pasan por cada sección, la intensidad de la experiencia se reduce a niveles que son generalmente más manejables y menos traumáticos. La secuenciación también reduce el efecto hipnótico de un constante relato, que se ha visto en otros modelos de debriefing en los que cada participante toma la palabra y cuenta el incidente completo 3 o 4 veces.

. El análisis secuencial ayuda a proteger a los participantes desde los recuerdos más emocionalmente cargados que no pueden ser contenidos en la estructura grupal. Estos recuerdos se dejan para la sesión individual al final del debriefing grupal

. La fase 3 se centra en que los participantes hablen de sus reacciones físicas, psicológicas u otras durante los días posteriores al incidente y sobre todo, en normalizar la experiencia para todos. Es durante esta fase cuando se pide a los participantes que rellenen un cuestionario simple sobre preguntas referidas al trauma, que una vez analizados ayudarán a los facilitadores de CIPR a priorizar y abordar las sesiones individuales, junto a la información recogida a lo largo de la sesión grupal

. Creemos firmemente en la capacidad de las personas en sobreponerse a la adversidad y en su resiliencia, por lo que la fase 4 se ha diseñado para explorar las estrategias positivas y mecanismos de afrontamiento que los participantes han utilizado y que seguirán utilizando para recuperarse. Se fomenta compartir estas experiencias de forma que todos los participantes aprendan de los facilitadores de CIPR y del resto de participantes, lo que conviene y lo que no conviene hacer, como estrategia de afrontamiento

. El objetivo del CIPR es facilitar la recuperación. En este sentido, es fundamental contar con un procedimiento de evaluación clínica durante ciertos momentos entre las 6-8 semanas para el seguimiento de las personas que participan en el mismo. El uso de escalas estandarizadas permite la evaluación cuantitativa y cualitativa del procedimiento así como la monitorización y el seguimiento de nuestros clientes

. Se proporcionan sesiones individuales a todos los participantes después de un pequeño descanso a la conclusión del CIPR. El tiempo y duración de dichas sesiones está determinado por la priorización de necesidades según el criterio de los facilitadores

El marco de atención principal que ha guiado en todo momento en el desarrollo del CIPR, tanto en la elaboración del marco de actuación en los primeros momentos tras el incidente crítico como en el desarrollo de una alternativa para el debriefing tras un trauma, ha sido la seguridad de la persona afectada. Para alcanzar estos objetivos es de vital importancia mantener los estándares de selección y formación de los facilitadores de CIPR en Inglaterra y en el resto de países. Estos criterios se han hecho cada vez más selectivos desde el empleo del CIPR como procedimiento de intervención.

Para trabajar como facilitadores (debriefers) de ICAS, en concreto, los clínicos deben tener años de experiencia en el campo de la psicología o de la psiquiatría y tener experiencia previa y formación en el campo de la intervención postrauma. Deben después participar en un programa de formación de 3 días antes de poder llevar a cabo una intervención grupal de CIPR. Nuestro programa de formación también se centra en la habilidad necesaria para gestionar y dirigir un grupo de personas necesitadas y afectadas emocionalmente. No es de extrañar que las personas que realizan la formación en CIPR al principio lleven a cabo la labor de co-líder (apoyo en los grupos) hasta estar suficientemente experimentados para conducir por sí mismo un grupo.

La demanda de la formación en CIPR ha sido tan abundante en Inglaterra que ICAS ha desarrollado un programa de formación para todos los clínicos que lo soliciten. La formación total consta de 2 módulos, CIPR I de 2 días de duración y CIPR II de 3 días. Las personas que realizan ambos cursos obtienen el diploma de facilitador en CIPR.

El CIPR como marco y metodología de intervención inmediata postrauma, representa un paso adelante en el deseo de fortalecer el poder y la efectividad del debriefing y hacer dicho procedimiento lo más seguro posible para las personas que participan en ellos.

Un desarrollo necesario deseable en un futuro próximo, es la formación de una asociación o grupo de profesionales que representarían los intereses y actividades de los facilitadores y que desarrollarían los nuevos estándares de práctica y formación. El interés mostrado por los profesionales ingleses de trauma y debriefing y los profesionales españoles orientados hacia la intervención en crisis y de emergencia, puede abocar en mayores adelantos en el futuro.

Referencias bibliográficas

Dyregrov, A. (1989). Caring for helping in disaster situations: Psychological debriefing. Disaster Management. 3, 123-128.

Cervera, Maria. Intervención psicológica grupal II Jornadas internacionales de intervención psicológica en situaciones críticas y desastres. Colegio de Psicólogos de Madrid. (2000).

Mitchell, J. T. (2002). It is neither new nor news. Recuperado el 11/04/02. http. //www. icisf. org/articles/not_new_nor_news. pdf

Mitchell, J. T. (1983). When disaster strikes. . . The Critical Incident Stress Debriefing. Journal of Emergency Medical Services. January 36-39.

Van Emmerik, A. , Kamphuis, J. , Hulsbosch, A. , Emmelkamp, P. (2002). Single Session Debriefing After Psychological Trauma: A Meta-Analysis. The Lancet, V. 360. 766-771.