Percepción de los factores terapeúticos de un grupo en pacientes de un hospital de día.

Percepción de los factores terapeúticos de un grupo en pacientes de un hospital de Día.

Adolfo Benito Ruiz.

Departamento de Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá de Henares. hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.

Resumen

Los factores terapeúticos que influyen dentro de un grupo para la mejoría clínica de los pacientes ha sido hasta la actualidad centro de diferentes estudios. En esta investigación se trata de conocer desde el punto de vista de los pacientes cuáles son los factores que a su juicio más les ayudaron en su mejoría. Dentro del marco terapeútico del hospital de Día de Marqués de Ahumada (Área 3 de madrid), se seleccionaron 21 pacientes a los que se les pasó en el momento del alta un cuestionario sobre los factores terapeúticos (de entre la lista descrita por I. Yalom en \"Inpatient Group Psychotherapy)que más pensaban habían influído en su mejoría. Además evaluaron las actividades del hospital de Día que pensaban más les habían ayudado. Los Factores Terapeúticos más valorados eran el Asumir Responsabilidades y el aprendizaje Interpersonal, y las actividades eran el grupo Terapeútico y la entrevista Individual. Estos resultados concuerdan por los ayudados en otras investigaciones.



Introducción

El estudio que vamos a presentar se realizó en el hospital de Día de Marqués de Ahumada, perteneciente al Área 3 de los Servicios de Salud de la CAM.
Su equipo está formado por un psicólogo, una trabajadora social, dos terapeutas ocupacionales, una enfermera y una administrativa, además con una periodicidad de 3 meses rotan 1 ó 2 médicos psicólogos y 1 ó 2 médicos en formación.

Los Hospitales de Día tienen desde su creación 2 objetivos fundamentales, que determinan el tipo de pacientes que encontramos en ellos, por un lado es una alternativa al ingreso hospitalario en descompensaciones patológicas, y por otro lado supone una forma de tratamiento intensivo, y a la vez acotado en el tiempo en pacientes que presenten una gravedad clínica, en ambas situaciones nos encontramos con pacientes en los que la hospitalización no es necesaria, o imprescindible, o bien resulta iatrogénica y al mismo tiempo presentan una patología que requiere un seguimiento más continuado, en los que los tratamientos ambulatorios quedan cortos.

Los criterios de exclusión de los pacientes son psicopatología activa lo suficientemente grave, como para requerir ingreso hospitalario (psicóticos con clínica activa severa, pacientes con trastornos de conducta, o episodios de auto y heteroagresividad…), y los pacientes que aún habiendo comenzado a acudir, rompan alguna de las normas del hospital de Día. Entre estas normas se encuentran la de no permitir enfrentamientos entre pacientes del hospital, no se permiten conductas auto o heteroagresivas en el mismo, no se permiten las relaciones íntimas entre pacientes del hospital y no se permite acudir intoxicado por ningún tipo de droga a él, y finalmente pacientes con numerosas faltas a las terapias son excluidos del mismo.

La estancia media de los pacientes en este hospital de Día es de 6 meses.
El hospital de Día presenta una serie de métodos terapeúticos y actividades, para los pacientes, en principio es obligatorio el acudir a todos ellos, pero en la práctica clínica esto queda determinado por las posibilidades de los pacientes, su diagnóstico clínico y su motivación, y al final cada uno se beneficia conforme a unos objetivos terapeúticos elaborados previamente por el equipo y que son flexibles e individualizados. Una vez por semana se hace una reunión de todo el equipo terapeútico antes citado y se revisan dichos objetivos y la evolución de los pacientes.

En el momento de la elaboración de este estudio estaban apuntados al hospital 51 pacientes, aunque la media de asistencia estaba en unos 30 pacientes. La asistencia es siempre voluntaria para todos los pacientes.

Descripción de las actividades del hospital de Día:

1. - grupo Terapeútico: Es el motor sobre el que se articula el HD, siendo considerado el elemento fundamental. En él se tratan todas las cuestiones relacionadas con los problemas de los pacientes, se articula a partir de un activador, que es una lectura que da inicio al grupo, y a partir de aquí se van enlazando sobre los temas de preocupación de los paciente. A él acuden todos los pacientes, siendo necesaria su asistencia, además de todos los terapeutas. Es dirigido generalmente por uno de los terapeutas de manera principal, y por el resto de manera accesoria. No es obligatorio que intervengan todos los pacientes, pero los terapeutas tratan de que sea lo más enriquecedor para todos, fomentando las intervenciones de cada uno de los pacientes, al mismo tiempo tratando de que ninguno se sienta atacado o se angustie. No se permiten en él agresiones ni verbales ni por supuesto físicas, siendo motivo de expulsión

La forma de trabajo se basa en la sinceridad y la expresión vivencial y emocional, siendo esto potenciado, se trata de conseguir un clima de confianza mutua entre los componentes del grupo. Las intervenciones de los pacientes son devueltas mediante feedback, fomentando así el cuidado y el apoyo entre los miembros.
Es necesaria la confidencialidad de lo que se habla dentro del grupo, así como que sólo sea dentro de él en el lugar en el que se traten cuestiones referentes a lo que se ha dicho o ha sucedido dentro.
El grupo se articula en 2 partes de 45, separadas por un descanso de 30 minutos, en la segunda parte del grupo los pacientes desayunan juntos, mientras que transcurre el grupo.

2. - Taller de psicoescritura: Se realiza un día en semana, al inicio de unos de los grupos terapeúticos, se realiza a partir de un tema libre, propuesto por los participantes en el grupo, o lo que suele ser más frecuente por uno de los terapeutas. Se escribe sobre el tema elegido y posteriormente se abre un diálogo sobre lo expuesto, de manera que se estimule el feedback entre los participantes. La asistencia suele ser alta, aunque no tanto como en el grupo terapeútico.

3. -Taller de psicomotricidad: Se realiza dos vez por semana, con una duración de 2 horas semanales, es dirigido por los 2 terapeutas ocupacionales. Dentro de ella se realizan tanto ejercicios de relajación, que se realiza mediante las técnicas de Jacobsen, como actividades físicas con el fin de conocimiento del cuerpo, mejora de la coordinación. . .

4. -Taller ocupacional: Se realiza dos veces a la semana, con una duración de 2 horas, está dirigido por las 2 terapeutas ocupacionales. En el se realizan trabajos manuales, a partir de una temática determinada previamente por las terapeutas, después se trabaja sobre los contenidos de lo realizado. Es habitual que exista una continuidad entre las actividades que se realizan a lo largo de los días, por lo que se pide el compromiso de acudir hasta que se acabe el trabajo, de cualquier forma el compromiso tampoco es tan alto como el del grupo terapeútico.

5. -Entrevista con la familia: Se realiza a lo largo del tratamiento con la mayoría de las familias de los pacientes, generalmente al menos en una ocasión, se lleva a cabo de cara a cumplir unos objetivos, favorecer el apoyo de la familia y su colaboración con el paciente, favorecer que la familia se sienta a la vez apoyada en el proceso de enfermedad de su ser querido, realizar una labor de psicoeducación con la familia, para comprensión de ésta de la enfermedad de su familiar, ajustar las expectativas de la misma y finalmente en ocasiones se realiza terapia familiar por parte de la trabajadora social.

6. -Entrevista individual: A cada paciente se le asigna un terapeuta a la entrada en el HD, siendo un psiquiatra, un psicólogo o un residente, a lo largo de la estancia del paciente en el mismo, se realizan entrevistas periódicamente con ellos, tras realizar una evaluación inicial. En las mismas se tratan los temas complicados para el paciente, algunos de los cuales no pueden exponerse en el grupo terapeútico, generalmente por falta de tiempo. En estas entrevistas en ocasiones se modifica la medicación de los pacientes. Antes de procederse al alta se realiza otra entrevista, para favorecer el duelo, apoyar la autonomía, ajustar las expectativas y reforzar los logros llevados a cabo durante la terapia.

Materiales y método

Se entrevistó a un muestra de 21 pacientes, los cuales habían finalizado su tratamiento en el HD, y que además habían acudido regularmente y habían participado con asiduidad en las actividades de este. Se descartó de la muestra pacientes que por su estado clínico no estuviese indicado y aquellos que no habían acudido regularmente. Fue incluido en la muestra un paciente que había sido dado de alta prematuramente por incumplir las normas del hospital, pero que se consideró que podía ser incluido, ya que había participado en las actividades. Los pacientes entrevistados habían estado en el HD entre 6 y 13 meses, siendo la estancia media de casi 7 meses.

Se pidió a los pacientes que durante los días previos al alta o bien en su último día de estancia en el HD rellenasen una encuesta puntuando por un lado las actividades del HD y por otro lado una serie de factores que habían podido tener que ver en esa mejoría. La entrevista en la que se entregaba a los pacientes la encuesta para que la rellenasen era realizada por un terapeuta diferente al que había tenido con el paciente las entrevistas individuales, de manera que se trataba de evitar el sesgo que esto supondría.

Descripción de la encuesta: Se pedía a los pacientes que por un lado evaluasen las actividades en las que habían participado en el HD, conforme lo que pensaban que podían haberles beneficiado, estaban incluídas: entrevista Individual, entrevista Familiar, Taller de relajación, Taller de psicomotricidad, grupo Terapeútico y Taller de Psicoescritura, las notas iban de 1 a 10 puntos, existiendo puntuaciones intermedias (pj. 5, 5).

La entrevista Familiar, no era una actividad que se realizase en todos los casos, no se realizaba en los casos en los que la familia no estuviese dispuesta a colaborar, o en los que no tenían o no podía tener influencia en el proceso psicoterapeútico, por ejemplo pacientes sin familia o contacto con ella, por lo que este item no ha sido evaluado en todos los casos.

De la misma manera ha habido 3 pacientes que no han respondido al item de Taller de Psicoescritura, porque no habían acudido regularmente, lo mismo sucedió con un paciente con el item Taller Ocupacional.

Otro de los item que fue evaluado es el de medicación, si bien entendemos que no es una actividad específica del HD, el 100% de los pacientes evaluados tomaba medicación durante su estancia en el HD, y aunque entendemos que no es algo específico en el HD sí que creemos que es un factor a tener en cuenta en la terapia de los pacientes, además de ser algo que es vivido por ellos como algo importante en su tratamiento y en ocasiones necesario.

A partir de los factores terapeúticos considerados por Yalom se pidió a los pacientes que los evaluasen conforme pensaban que había influido durante su tratamiento, se los evaluaba entre 1 y 10, también existían notas intermedias.
Se utilizó en el proceso la entrevista descrita por Yalom en “Inpatient Group Psychotherapy”, se pide al paciente que puntúe los factores terapeúticos, conforme a lo que han ayudado en su mejoría, después se les pide que expliquen las razones para ello, tratando de entender lo que piensan que les ha ayudado de cada actividad en concreto y porqué creen que unos factores terapeuticos les han ayudado más que otros.

Resultados

Descripción de la población entrevistada:

Edad: Los pacientes entrevistados tienen edades entre 21 y 59 años años, siendo la franja etaria más frecuente entre 30 y 40 años (8 pacientes), la media de edad es de 36 años.

El sexo predominante es el femenino, habiendo 13 mujeres y 8 hombres, dominando las mujeres 1. 61/1.

Diagnóstico: Los diagnósticos que tenían los pacientes que fueron entrevistados fueron (según la clasificación de la CIE 10):

. 5 Trastornos de personalidad. (23%) . 4 alcoholismo. (19%). . 3 Trastornos de la conducta Alimentaria (2 anorexia Nerviosa y 1 bulimia Nerviosa). (14%). . 5 síndrome Depresivo. (23%) . 3 esquizofrenia. (14%). . 1 trastorno Bipolar. (4%)

Se incluyó a cada paciente según el diagnóstico que presentaba en el eje I, este diagnóstico se efectuó a lo largo de las entrevistas individuales que se realizan al principio de tratamiento, y en ocasiones se modificó a lo largo del tratamiento, aunque los diagnósticos solían coincidir con los de los terapeutas que realizaban la derivación no siempre era así. Es decir si un paciente presentaba un trastorno del eje I y otro en el eje II, se consideraba como patología principal la del eje I, es decir, a un paciente con un trastorno de personalidad y otro de depresión, se consideraba como diagnóstico principal el de síndrome Depresivo. Ingresos previos: 17 (80%) sí habían tenido al menos un ingreso previamente y 4 no (20%), siendo la causa más frecuente del ingreso el intento autolítico.

Valoración de las actividades por los pacientes:

. grupo Terapeútico: Es la actividad mejor valorada por los pacientes, 8. 42 de media, prácticamente no tiene evaluaciones bajas, concordando esto con lo que se veía diariamente ya que es la actividad con más afluencia.

. Taller de Psicoescritura: Tiene una puntuación media de 6. 95, siendo tras la entrevista Individual la actividad que más baja tiene la puntuación.

. Taller Ocupacional: tiene una puntuación media de 7, 4, siendo el tercer factor más valorado tras la entrevista individual y el grupo terapeútico.

. Psicomotricidad: Tiene una puntuación media de 7. 27, destacando que es la actividad a la que más pacientes rehusan ir, sólo la han puntuado 18 pacientes, aunque de manera positiva.

. entrevista Individual: Tiene una puntuación de 7. 75, la segunda más alta tras el grupo Terapeútico, destacando que es más valorada cuando se hace con más frecuencia en el tiempo.

. entrevista Familiar: Recibe la puntuación más baja, 6. 7, ya hemos mencionado que no fue realizada en todos los pacientes. Los resultados se pueden ver en el cuadro 1.

Cuadro 1: Evaluación de las actividades en el hospital de Día


Valoración de los pacientes de los factores terapéuticos en el grupo terapéutico:

Universalidad: Recibe una puntuación de 7. 76 de media, siendo junto al altruísmo el tercer factor más valorado tras el asumir responsabilidades y el aprendizaje interpersonal.

Cohesión Grupal: Recibe la tercera puntuación más baja tras las conductas imitativas y el autoconocimiento 6. 61 de media.

Altruísmo: Recibe una puntuación media de 7. 76, tercero más alta junto a universalidad

Infundir Esperanza: Tiene una puntuación media de 7. 52.
Aprendizaje Interpersonal: Recibe una puntuación media de 7. 9, la segunda más alta tras asumir responsabilidades.
Trasmisión de Información: Tiene una puntuación media de 6. 45, una de las más bajas junto a conductas imitativas y autoconocimiento.

Consejo Terapeútico: Tiene una puntuación media de 7. 42.
Expresión de Emociones: Recibe una puntuación de 7. 23.

Autoconocimiento: Es junto con conductas imitativas el item que recibe la puntuación más baja 6. 23.

Conductas Imitativas: El item con la puntuación más baja (6), los pacientes explicaban que no era de los factores fundamentales.

Asumir Responsabilidades: Recibe la puntuación más alta con 8. 02 puntos.

El cuadro 2 resume las puntuaciones medias dadas por los pacientes a los factores terapeúticos de Yalom.

Cuadro 2: percepción de los factores terapéuticos en el grupo Terapeútico


Discusión

El factor que es considerado como más importante por los pacientes es el grupo Terapeútico, con bastante diferencia respecto del resto de actividades, destaca que es más valorado incluso que la terapia Individual, en contra de lo que sucede en otros estudios previos, como los de Yalom, aunque este estaba realizado en una Unidad de Agudos(2), o el de Más, realizado en un hospital de Día(1), el segundo más valorado es la entrevista Individual, que es el factor más valorado en el estudio de Yalom, tal vez tenga que ver esta diferencia con el medio en el que se realiza el estudio, Yalom lo realiza en un Unidad de Agudos, con pacientes graves, que suelen tener gran carga de angustia, resultando para ellos más beneficiosa una entrevista con su terapeuta que los grupos.

El Taller Ocupacional y el de psicomotricidad son evaluadas de una manera muy pareja, era frecuente que los pacientes los evaluasen de manera similar, a la vez que las explicaciones iban parejas en cuanto a que lo consideraban útil porque les reducía la angustia, se sentía cómodos en ellos…

El Taller de Psicoescritura recibía una puntuación media baja, esto coincidía con el hecho de que fuese una actividad en la que era frecuente el absentismo, los pacientes solían decir que se sentía agobiados porque a veces no sabían que escribir o porque pensaban que estaban escribiendo tonterías.

Finalmente la entrevista Familiar recibía una puntuación muy baja, los pacientes explicaban que consideraban que su familia no tenía que ver en lo que les sucedía, también destacaba la mala relación entre algunos de los pacientes con sus familias, o el porcentaje no desdeñable de Trastornos de personalidad, que habitualmente suelen tener problemas con ellas.

En cuanto a la evaluación de los factores terapeúticos, la puntuación más alta es asumir responsabilidades, seguido de aprendizaje interpersonal y empatados el altruísmo y la universalidad, esto coincide parcialmente con el metaanálisis realizado por Yalom, que consideraba como factores más importantes para los pacientes que son catarsis, comprensión y aprendizaje interpersonal, seguidos de cohesión y universalidad, en nuestra muestra reciben puntuaciones altas el aprendizaje interpersonal y la universalidad, pero destaca como el asumir responsabilidades en nuestra muestra es lo más valorado, la expresión emocional recibe en nuestra muestra una puntuación alta, aunque no tanto como en el metaanálisis de Yalom, pero por el contrario el autoconocimiento y la cohesión grupal reciben en nuestra muestra puntuaciones muy bajas, en comparación con los citados estudios. La razón que pudiera explicar estas diferencias es que el HD se podría considerar como un recursos intermedio entre el tratamiento ambulatorio y la hospitalización en una planta de agudos.

Sin embargo los resultados que obtenemos sí coinciden con los estudios realizados en pacientes ingresados, que evalúan como factores más importantes la catarsis y el asumir responsabilidades, además también valoraban elevadamente el aprendizaje interpersonal (3).

Conclusiones

1. - El factor terapeútico más importante en nuestro estudio es el asumir responsabilidades, seguido de el aprendizaje interpersonal y de la universalidad y el altruísmo, las que menos se valoraban eran las conductas imitativas y el autoconocimiento.

2. - Las actividades más valoradas por los pacientes eran el grupo Terapeútico, seguido de la terapia Individual, y los que menos la entrevista Familiar y el Taller de psicomotricidad.

3. -Los resultados en cuanto a importancia de los factores terapeúticos coinciden con los resultados obtenidos por otros estudios en el pasado realizados con pacientes ingresados, pero sólo coinciden parcialmente con los obtenidos con pacientes ambulatorios.

4. -Se necesitarán estudios con mayor número de pacientes para poder sacar conclusiones más significativas en cuanto a la importancia de los factores terapeúticos y de las actividades en un hospital de día.

Bibliografía

(1) Vinigradov S, Yalom D. Guía breve de psicoterapia de grupo. (1989). Ed. Paidós, Barcelona.

(2) Mas J. Psicoterapias en el sector público. (1997) Un marco para la integración. Ed. AEN/estudios. Madrid.

(3) Yalom I, Inpatient group psuychotherapy (1985). Ed. Basic Books. New York.