LA ANSIEDAD EN CUIDADOS PALIATIVOS: ABORDAJE

MANEJO DE LA ansiedad DESDE LA terapia DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
(ACT)
Francisco Atienza Martin.
fatienzam@gmail. com

La evitación Experiencial es un mecanismoutilizadopara no ponerse en contacto con
experiencias privadas particulares como sensaciones, emociones o recuerdos.
Los trastornos de ansiedad se consideran desórdenes de evitación experiencial por el intento
de evitar el malestar psicológico que produce la no realización de acciones importantes para el
paciente lo que está en la génesis de su trastorno
La Aceptación psicológica es una estrategia de cambio consistente en no evitar, ni controlar o
cambiar los elementos que forman parte de una condición de evitación experiencial.
La terapia de aceptación y compromiso interviene en los trastornos de ansiedad mediante:
-Desesperanza creativa que debilita el soporte verbal/social de la evitación.

-Control de los eventos privados como problemarompiendo los valores(Pliances) que
mantienen la evitación experiencial y en su lugar crear Tracking basados en la experiencia
que faciliten la Aceptación

-Establecer el Yo como contexto más que como contenido desarrollando la perspectiva de
símismo respecto de los problemas, diferenciando el yocomocontexto y las emociones y
pensamientos como contenidos.

-Elegir y valorar una dirección: se pretende evaluar los valores (Pliances) que el paciente
sigue o pretende seguir y que le generan los conflictos. Se establecen en su lugar, reglas
basadas en la experiencia (Tracks) y su seguimiento (Tracking). El paciente toma contacto
con lo que él elige como valor en la vida.

-Compromiso de acción con el valor elegido.

INTRODUCCIÓN
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una psicoterapia cognitivo conductual de
tercera generación que se basa en la teoría de los marcos relacionales. Los marcos de las
relaciones humanas son fundamentales ya que, sin ellos, las personas no pueden actuar con
normalidad. Algunos de los problemas psicológicos de las personas tienen relación con
repertorios relacionales poco desarrollados (dificultad para solucionar problemas, falta de
empatía, incapacidad de ver la perspectiva de los demás. . . ). Asimismo, estos mismos marcos
pueden contribuir a que se dé un seguimiento rígido de reglas y a la evitación vivencial que son procesos que están en el sustrato de la reducción de los repertorios conductuales. Esta
teoría también plantea la importancia del lenguaje en el marco de las relaciones humanas.
La terapia ACT se estructura sobre dos conceptos fundamentales:

-La evitación experiencial que es la raíz del mantenimiento de los trastornos y del
sufrimiento humano.

-Los valores personales que son guías de actuación para la realización personal

-En base a estos conceptos la terapia ACT se fundamenta en las siguientes premisas:

-El problema de los pacientes no es que tengan pensamientos o emociones negativos sino el
modo en que reacciona ante ellos.

-La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se corresponde a la
realidad de la vida. El malestar psicológico es consustancial a la vida por lo que la evitación
experiencial es un patrón de conducta restrictivo y autodestructivo

-El concepto de salud psicológica se entiende como la adquisición y mantenimiento de
patrones de conducta valiosos y eficaces en los aspectos importantes de la vida de las
personas, en congruencia con sus valores personales, libremente elegidos.

-Muchas veces los pacientes pretenden conseguir de la psicoterapia ayuda para resolver sus
problemas sin cambiar el sustrato psicopatológico existente. La terapia ACT pretende
enseñar lo inútil e infructuosos de este planteamiento.

-Los problemas psicológicos no se producen porque existan contenidos psicológicos
perturbadores sino porque estos contenidos asumen el papel director de la vida de las
personas, oscureciendo los valores personales.

LA RIGIDEZ PSICOLÓGICA CARACTERÍSTICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos por ansiedad se caracterizan por una serie de mecanismos intrapsíquicos y por
un repertorio conductual específico. Estas características tienen en común rasgos de
inflexibilidad psicológica (patrones rígidos de conducta) y escasa reisilencia.
Los patrones de rigidez psicológica tienen las siguientes dimensiones:

-Focalización de la consciencia fuera del presente. La atención se focaliza en recuerdos y
vivencias del pasado o en el futuro lo que hace que no se viva el momento presente que es
la única realidad del paciente. Este vivir fuera de la realidad se acompaña de
interpretaciones distorsionadas (distorsión cognitiva) de los acontecimientos pasados y
futuros lo que da lugar a una expresión desadaptada de emociones y conductas.

-Oscurecimientos de los valores que dan sentido a la vida. En los trastornos de ansiedad,
con frecuencia existe una focalización en el malestar emocional y una baja tolerancia al
sufrimiento que oscurecen los valores personales. Como escribe Viktor Frankl "La vida
nunca se torna insoportable por las circunstancias, sino por la falta de sentido y propósito".

-Este oscurecimiento de los valores conduce a una pasividad y evitación vivencial o a una
conducta impulsiva manejada por las emociones y no congruente con ningún valor del
paciente.

-También es característico de los trastornos de ansiedad la focalización en las emociones
distorsionadas, de carácter negativo, que inundan todo el "yo" del paciente. El individuo
ansioso tiene una hipertrofia emocional, lo que en la terminología de la ACT se conoce
como "fusión cognitiva", el pensamiento está fusionado con las emociones y origina
conductas desadaptadas.

-Esta fusión cognitiva conduce a la identificación del "yo" con la propia historia y a una
focalización en el pasado o el futuro. Este "yo-concepto" se opone al "yo-contexto" es decir
a la vivencia del yo con perspectiva y situado en el aquí y ahora.

-La característica más común de los estados de ansiedad es la evitación vivencial. El
paciente ansioso tiende a evitar aquellas acciones o situaciones que supone que lo pueden
producir o aumentar su ansiedad. Esta evitación vivencial condena al sujeto a un patrón
rígido de conducta y a un estrechamiento de su marco de relaciones y perpetúa el
oscurecimiento de los valores lo que hace que la vida no tenga más sentido que evitar el
sufrimiento y la ansiedad, aunque lo que se consigue es el mantenimiento y el aumento de
la misma.

En la figura 1 se resumen los procesos psicológicos de la inflexibilidad psicológica.

Figura 1. modelo de inflexibilidad psicológica. Modificado de Hayes SC.

PERSPECTIVA DE LA terapia ACT EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La terapia ACT se propone el cambio de estos procesos desadaptados por otros que permitan
al paciente avanzar en estilos más flexibles de conducta, es decir mejorar su flexibilidad
psicológica y aumentar su reisilencia mediante la adquisición de perspectivas y recursos
personales que mejoren su afrontamiento.
Este cambio se fundamenta en tres pilares básicos, cada uno con dos procesos que son:
Procurar un estilo abierto y flexible de respuesta
Esta dimensión se apoya en dos procesos básicos:

-La defusión que consiste en conseguir que el paciente salga de sí mismo para darse cuenta
de que sus vivencias internas (pensamientos y emociones) están distorsionados y no
constituyen la naturaleza del paciente, sino que son solo eso pensamientos y emociones.
Es decir, hay que escapar de la maraña de los propios pensamientos y emociones para
adquirir una perspectiva adecuada de la realidad personal.

-La aceptación es un proceso fundamental en la terapia ACT, de ello le da nombre y se basa
en enseñar al paciente a aceptar sus pensamientos y emociones, aunque sean no
deseados, sin luchar contra ellos ni intentar evitarlos. La aceptación facilita que el sujeto se
implique en sus experiencias de una manera más plena, para aprender de ellas. Aceptación
es una disposición conductual como elección voluntaria y basada en valores de permitir o
mantener el contacto con las vivencias internas o los acontecimientos que puedan
originarlas, aunque sean desagradables y aceptación psicológica como adopción de una
postura abierta, reflexiva, flexible y sin prejuicios respecto a la experiencia que tiene lugar
en cada momento.

Procurar un estilo centrado en la respuesta
En esta dimensión aparecen otros dos procesos fundamentales: vivir el momento presente y el
yo como contexto.
-Atención consciente al momento presente: para tener una vida eficaz, la persona tiene que
ser consciente de ella misma y de su situación en el presente desde el punto de vista físico,
psicológico y social. Cuanto más tiempo pasa el sujeto en un estado mental centrado en
sus problemas pasados y futuros, menos tiempo y capacidad tiene de contactar con el
"aquí y ahora". La desconexión con el "aquí y ahora" origina dificultades para el cambio de
conducta y disminuye la capacidad de adaptación a las demandas variables del entorno
social. Conseguir una focalización del paciente en el momento presente de manera
centrada, voluntaria y flexible, consigue aumentar la adaptabilidad dado que, para afrontar
eficazmente las contingencias naturales, la persona debe estar presente psicológicamente
para establecer un contacto directo con esas contingencias. El único momento en que
puede suceder algo es en el presente. El presenta es la única realidad efectiva. La rigidez
atencional viene dada por la falacia de que para resolver problemas el pensamiento
emocional se dirige al pasado para interrogarse ¿por qué me siento así? y hacia el futuro
buscando una situación mejor.

La práctica contemplativa, por ejemplo, es un entrenamiento centrado en el momento presente en este sentido.

-En relación al yo-contexto en contraposición al yo-concepto hay que decir que el proceso
de este consiste en la elaboración de un concepto de sí mismo mediado por la biografía
personal que da lugar a un concepto de autoconocimiento en términos de su papel en la
vida, su historia, sus disposiciones, sus cualidades etc. Este yo-concepto interfiere con la
flexibilidad psicológica como mecanismo adaptativo adecuado. La fusión del yo-concepto
puede desembocar en el intento de mantener la congruencia mediante la distorsión o la
reinterpretación de los sucesos en caso de que sean incongruentes con la propia historia
del yo. El objetivo de la terapia ACT no consiste en alterar el contenido de la historia
personal sino en disminuir el apego hacia ella. Es ese apego dominante lo que produce
daño porque hace que la conducta se haga más rígida y limitada, reduciendo la
flexibilidad. La autoconsciencia va estrechamente unida a una vida sana y psicológicamente
vital. Una persona que no sea capaz de ser autoconsciente no podrá afrontar las
circunstancias cambiantes de la vida diaria.

-La dimensión del yo como contexto o yo observador está relacionada con la toma de
perspectiva del propio paciente siendo observador de sí mismo. Es esta perspectiva la que
permite el sentido integrado y flexible del "yo/aquí/ahora" con independencia del tiempo, el
lugar o la persona. Este sentido del yo tiene varias implicaciones:

La espiritualidad y el sentido de transcendencia, ya que el yo-contexto es la fuente
vivencial de la distinción entre materia y espíritu y la toma de perspectiva vinculada a este
yo tiene cualidades transcendentes.

La consciencia social, expansiva e interconectada ya que la toma de perspectiva del yocontexto hace que el experimentarse a sí mismo como ser humano consciente se produce
cuando se empieza a experimentar el "tú" como ser humano consciente. Esta consciencia
es pues compartida. De la misma manera la consciencia del aquí y ahora se da a la vez que
se percibe su interconexión con los demás en otros lugares y tiempos y en este sentido es
expansiva e interconectada.

La compasión y aceptación dado que la toma de perspectiva en el yo-contexto es algo
social, no es posible adoptar una perspectiva abierta de aceptación y amor hacia uno
mismo sin hacerlo, a la vez, hacia los demás. La consciencia de nuestro sufrimiento nos
permite ser consciente del sufrimiento de los demás. No es posible realizar una defusión de
los pensamientos enjuiciadores sobre uno mismo sin practicar la defusión de los
pensamientos enjuiciadores sobre los demás. Esto lleva naturalmente hacia la compasión
hacia uno mismo y hacia los demás.

La atención consciente y relación con uno mismo que se relaciona con el mindfulness desde
la perspectiva del proceso y práctica del cambio consciente expuesto hasta ahora.

Procurar un estilo de respuesta comprometido
El estilo de respuesta abierto hace más flexible la conducta personal y el estilo centrado puede
asentarla consciencia en el momento presente pero lo que da sentido a la vida es la conexión
entre los valores y las acciones de la vida diaria. La salud psicológica se consigue mediante el
funcionamiento eficaz en la vida real que tiende a generar un sentido de vitalidad, de conexión
con la vida y un sentido de salud y bienestar.
Un estilo de respuesta comprometido se relaciona con otras dos dimensiones básicas de la
terapia ACT.

-La identificación de los valores personales, libremente elegidos y que dan sentido a la vida
del paciente- Los valores orientan al paciente en la determinación de un propósito y un
significado psicológico, actuando como "causas finales", en el sentido aristotélico, de la
conducta. Los valores representan el propósito último por el que se emprenden las acciones
y proporcionan los criterios que permiten la variación y adaptación de la conducta. El
resultado final de la fusión, la evitación y la pérdida del contacto con los valores es un
patrón conductual rígido de respuestas ineficaces. La rigidez de la conducta puede llevar a
la evitación conductual (inacción, pasividad, etc. ) propia de estilos de apego desadaptados
o a un comportamiento excesivo e impulsivo. Ambos comportamientos están enfocados a la
reducción o eliminación de los estados aversivos.

-El compromiso con la acción dado que en el modelo ACT, la acción comprometida se refiere
a una acción basada en valores, destinada a crear una pauta de acción que esté basada en
valores. Hay pues un redireccionamiento continuo del comportamiento con el fin de
generar patrones cada vez más amplios de comportamiento flexible y eficaz basado en
valores. Una acción comprometida es una extensión de los valores. Mientras que un valor
implica las consecuencias elegidas de los patrones de actividad en curso y cualquier acción
basada en valores es una acción reforzada por esas consecuencias, mantener un
compromiso significa, en cada momento, redirigir la conducta hacia patrones más amplios
de comportamiento con el objetivo de mantener esos propósitos.

Podemos sintetizar la perspectiva de la terapia ACT en los siguientes esquemas:

Figura 2. modelo de flexibilidad psicológica. Modificado de Hayes SC.

Figura 3. Los tres estilos de respuesta que configuran la flexibilidad psicológica. Modificado de
Hayes SC.
Se puede definir la flexibilidad psicológica como el hecho de estar en contacto con el momento
presente, como ser humano consciente, de manera total y sin necesidad de defensa, tal como
la realidad es y no como uno se dice que es, y persistir en esa conducta, o cambiarla, en
función de los valores personales elegidos. La terapia ACT utiliza la aceptación y los procesos
de atención consciente, así como el compromiso y los procesos de activación conductual para
generar flexibilidad psicológica.
Esta terapia ha demostrado su eficacia en los trastornos de ansiedad (VER BIBLIOGRAFÍA)

BIBLIOGRAFÍA
1. FRANKL V. El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder. 2005
2. HAYES SC, STROSAHL K, WILSON KG. terapia de aceptación y compromiso. Bilbao:
Desclée de Brouwer. 2015
3. EIFERT HH, FORSYTH JP. terapia de aceptación y compromiso para trastornos de ansiedad.
Madrid: Mensajero. 2016

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com



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