Hacia la individualización en el proceso de rehabilitación psicosocial.

Hacia la individualización en el proceso de rehabilitación psicosocial.

Beatriz Soro Blanco*; Mercedes Chico del Río**.

* Terapeuta ocupacional

** Psicologia.
Hospital Fuente Bermeja - Consorcio Hospitalario de Burgos.

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación Psicosocial, trastorno mental grave, Centro de Rehabilitación Psicosocial.

Resumen

Podemos definir la rehabilitación psicosocial de personas con trastorno mental grave como el proceso de recuperación del funcionamiento de roles sociales e instrumentales, a través de procedimientos de aprendizaje y soportes ambientales (Anthony y Liberman, 1992).

Sin perder la referencia global de integración, debemos considerar que en rehabilitación son tan importantes las etapas como el objetivo general del mismo. Se trata de un proceso individualizado en el que interactúan muchas variables en función de las necesidades, intereses y objetivos de cada persona, su aportación es decisiva en la planificación de la terapia y en la evaluación de resultados.

El Centro de Rehabilitación Psicosocial del hospital Fuente Bermeja (CRPS) pertenece a la red pública de asistencia psiquiátrica de Burgos, abrió sus puertas en enero de 2000, siendo el primer dispositivo que ofrecía programas de rehabilitación psicosocial de forma ambulatoria en la provincia. Constituye un recurso específico cuya misión es favorecer la integración social de las personas con trastorno mental grave que se encuentran viviendo en la comunidad.

En este artículo queremos explicar la experiencia en el ámbito de la rehabilitación psicosocial desarrollada a lo largo de cinco años de trabajo en el Centro de Rehabilitación Psicosocial del hospital Fuente Bermeja. Se van a describir las características del modelo de atención que se lleva a cabo ( fases del proceso de rehabilitación, programas terapéuticos, participación de los usuarios, etc. ) así como la evolución de la actividad asistencial durante este tiempo a través de los indicadores que se han considerado más significativos. Se concluye con una valoración de los aspectos más significativos de esa evolución.



El modelo de rehabilitación psicosocial: marco conceptual

El Centro de Rehabilitación Psicosocial del hospital Fuente Bermeja abrió sus puertas en enero de 2000, es un dispositivo que ofrece de forma ambulatoria, programas de rehabilitación psicosocial a personas con trastorno mental grave, y dificultades de integración y funcionamiento personal, familiar, laboral y social. Es una estructura intermedia que forma parte de la red de asistencia psiquiátrica.

El modelo de intervención se basa en la Rehabilitación Psicosocial, que se puede definir como un conjunto de estrategias no farmacológicas dirigidas a que las personas con problemas psiquiátricos crónicos, adquieran y/o recuperen aquellas habilidades que les permitan desenvolverse en su medio social de forma autónoma con los menores apoyos posibles y con una mejora en su calidad de vida.

La rehabilitación es el proceso que, a través del desarrollo de habilidades o competencias personales y la creación de soportes sociales en el ambiente, favorece la mejora de la calidad de vida de las personas que a consecuencia de una enfermedad mental ven restringidas sus posibilidades de desarrollo personal y social.
Entendemos la rehabilitación como proceso global, considerando los problemas psicológicos y sociales de las personas con problemas psiquiátricos a largo plazo. De esta forma se ofrece una visión única de la enfermedad mental, en la cual la dimensión socioambiental tiene tanta importancia como la biológica, y en que la supervisión de las minusvalías crónicas es tan importante como el tratamiento de los síntomas. Por lo tanto, el gran reto es lograr desarrollar apoyos a largo plazo que promuevan el funcionamiento social de las personas con trastorno mental grave, y al mismo tiempo ayuden a aceptar la posible existencia de dificultades permanentes y como mantenerlas eficazmente.

El centro de rehabilitación psicosocial del hospital Fuente Bermeja

Descripción del dispositivo: estructura organizativa y funcionamiento

El Centro de Rehabilitación Psicosocial del hospital Fuente Bermeja cuenta con una capacidad de 24 plazas. El horario de atención a los usuarios es de 9, 00h-14, 00h, de lunes a viernes. El equipo asistencial está formado por 1Psicóloga (responsable técnico), 1 Terapeuta ocupacional, 2 Auxiliares de enfermería, 1 Trabajador social participando todo el equipo asistencial tanto en el proceso de evaluación e intervención como en el desarrollo y ejecución de los programas en los distintos ámbitos de actuación.

Objetivos

El CRPS de acuerdo con su definición y filosofía de atención ofrece programas individualizados de rehabilitación y apoyo comunitario orientando su actuación al logro de los siguientes objetivos:

1. Promover la adquisición y/o recuperación de habilidades y competencias necesarias para asegurar el funcionamiento de la persona en la comunidad, en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida. 2. Prevenir la institucionalización psiquiátrica, disminuyendo el riesgo de recaídas. 3. Favorecer la vuelta a la comunidad de los enfermos de larga estancia de los hospitales psiquiátricos. 4. Potenciar la integración social del paciente en su entorno, aumentando su red social y fomentando la utilización de los recursos comunitarios. 5. Ofrecer programas que posibiliten la rehabilitación profesional-laboral: capacitación profesional para la búsqueda de empleo y facilitar la inserción laboral. 6. Apoyar, asesorar y orientar a las familias para aumentar su competencia en el manejo de los problemas asociados a la convivencia con personas con enfermedad mental, así como en las gestiones orientadas a búsqueda de recursos y/o ayudas tanto económicas, como sociales, residenciales, etc…

Población destinataria y sistema de ingreso

El CRPS atiende a la población conocida como personas con trastorno mental grave, que conllevan un grado de deterioro en aspectos fundamentales para su funcionamiento personal y social. Se trata de una definición muy amplia que incluye diferentes procesos o enfermedades, pero que establece un cuadro sindrómico que diferencia a esta población de otros usuarios de la red de asistencia psiquiátrica. Siguiendo las líneas generales de funcionamiento de los Centros de Rehabilitación Psicosocial de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, el perfil general de la población que atiende es:

a) Criterios de Admisión

- Tener una edad comprendida entre 18 y 60 años - Ser una persona con una enfermedad mental grave, que dificulte su adaptación personal y social - Situación clínica estabilizada, aunque se valoran casos especiales. - Ser usuario de la red pública de asistencia psiquiátrica.

b) Criterios de exclusión

- Drogodependencia o alcoholismo asociado que imposibiliten el trabajo de rehabilitación. - Presentar en el momento de la derivación conductas disruptivas que imposibiliten el trabajo y/o la convivencia. - retraso mental que impida el abordaje terapéutico.

El acceso se realiza por derivación de los Equipos de Salud Mental , del hospital de Día y de la Unidad de Rehabilitación Hospitalaria de Fuente Bermeja. De forma excepcional se reciben derivaciones desde la Unidad de psiquiatría del hospital General.

Una vez analizado el caso, se decide por parte del equipo la conveniencia o no de iniciar el tratamiento terapéutico, y/o si procede su inclusión en la lista de espera.

Se comunica a los dispositivos derivadores la decisión adoptada, . Así mismo, se mantiene una reunión previa al ingreso, con el usuario y la familia, para explicar las intervenciones a realizar , así como la necesidad de colaboración e implicación de todas las partes. La asistencia al CRPS es siempre voluntaria, pero es condición necesaria la colaboración e implicación del usuario y su familia.

Descripción de las distintas fases del proceso de rehabilitación psicosocial

Fase de acogida

El proceso de acogida tiene una duración variable ( 1- 2 semanas) en función de la facilidad de enganche del usuario con el centro. En esta fase, se realiza una primera entrevista con el usuario y su familia, se les enseña el centro, se presentan los profesionales, se resuelven dudas e inquietudes, se le explican las actividades, el horario, etc. En función de sus características, irá participando en las actividades con el fin de conocer el CRPS.

Fase de Evaluación

Una vez logrado el enganche con el usuario, comienza el proceso de evaluación. Dicha evaluación es coordinada por la psicóloga del centro, y se realiza de forma interdisciplinar por la terapeuta ocupacional, trabajador social, y mediante la observación estructurada de las auxiliares de enfermería. La información obtenida se vuelca en un documento denominado "protocolo de evaluación funcional" que unifica las áreas en función de los déficits, capacidades y metas personales de los usuarios.

Plan Individual de Rehabilitación (PIR)

El Plan Individual de Rehabilitación (PIR) es una programación del trabajo rehabilitador , centrada en el individuo y sus características, mediante la cual, y sobre la base de la información obtenida durante el proceso de evaluación, se fijan los objetivos de la intervención, acordándolos con el usuario y su familia, cuando procede. En este sentido se persigue mantener siempre una implicación directa con el usuario en todo el proceso de rehabilitación, mediante una oferta continua de información, así como a través de la generalización de acuerdos para fijar objetivos a corto, medio y largo plazo. Además de negociar los objetivos, se dialoga con el usuario el mejor modo de alcanzar éstos; todo esto queda plasmado en el Plan Individualizado de Rehabilitación. Como norma general, el P. I. R. es evaluado cada 6 meses, para valorar los avances y logros obtenidos, pudiendo revisarse los objetivos e incluir, si así procede, otros nuevos.

Intervención

El proceso de intervención varía en cuanto a su duración de manera muy significativa entre un individuo y otro, en función del PIR que se ha fijado.
Para alcanzar los objetivos marcados en el P. I. R. , se cuenta con los programas de intervención. No obstante los programas están diseñados para dar respuesta a las necesidades concretas de las personas, en función de los objetivos propuestos en su PIR. Los usuarios entran en los programas cuando así lo aconseja su plan individual de rehabilitación, una vez acordado entre el terapeuta y el usuario. La participación del usuario es voluntaria, y si él no aceptase un determinado programa, se le expondrán las alternativas con las que se cuentan, ya que en la mayoría de las ocasiones se podrá trabajar un mismo objetivo desde distintos programas que se ajusten a las necesidades y preferencias del usuario.

En relación a toda la intervención realizada desde el CRPS, es necesario avanzar las siguientes líneas de tratamiento:

1. Participación activa de los usuarios en todas las actividades, en función de sus intereses y metas personales, no en función de la patología y/o grado de deterioro, ni en base únicamente a las necesidades detectadas en las evaluaciones iniciales por parte de los diferentes profesionales.

2. Elaboración de los programas de Rehabilitación en función de esas metas personales, pudiendo impartirse tanto de forma grupal como individual. E n base a esto, muchos de los programas se planifican con los usuarios.

3. Fomentar la toma de responsabilidades en algunas actividades, ya que favorece el sentido de eficacia, y aumenta la frecuencia de la asistencia al centro; de esta forma, los usuarios participaran como monitores en las actividades. El equipo de profesionales colabora en la preparación de las sesiones con los "monitores", potenciando la participación en las mismas del resto de compañeros, así como en organizar el material, facilitar las intervenciones, etc…

4. Con este modelo de intervención se conseguirá que los usuarios se responsabilicen de su tratamiento, dando gran importancia a las elecciones que realiza la propia persona, logrando un incremento de su autonomía e independencia.

Seguimiento

La generalización de los resultados es algo fundamental en el proceso de rehabilitación psicosocial. Se realiza a lo largo de toda la fase de intervención y se asegura en esta última fase de seguimiento. Durante esta fase se produce el proceso de desenganche con el centro, paso que hay que realizar de forma progresiva y planificada, de forma que el usuario no se encuentre de un día para otro sin los apoyos institucionales a los que está habituado. Se realizan tutorías individuales, en las cuales se apoya la autonomía alcanzada por el usuario, y se le ayuda a resolver cualquier situación que el usuario considere oportuno.

Areas de intervención y programas de rehabilitación

La atención prestada en el CRPS se organiza en torno a las siguientes áreas de actuación en las que se desarrollan diferentes actividades:

1. Programas de Rehabilitación Psicosocial y apoyo a la integración social

Los programas de intervención incluidos en esta área permiten a los usuarios aprender a recuperar aquellas habilidades que necesitan para desenvolverse normalmente en la comunidad y funcionar activamente en su medio social, orientándose siempre a favorecer y apoyar su integración en su entorno comunitario y potenciando el desempeño de roles normalizados.

2. Programas de asesoramiento y apoyo psicosocial a las familias el marco de actuación con las familias, al considerarlas como un recurso y apoyo fundamental, se dirigirá hacia la información, apoyo y orientación de las familias que tienen una persona con una enfermedad mental crónica.

- Programa de apoyo y psicoeducación familiar

3. Programas de intervención en el medio social: soporte comunitario: El trabajo en esta área se dirigirá hacia la potenciación y construcción de una red social amplia, proveedora de apoyo, que permitiera a los pacientes mantenerse con el mayor grado de autonomía y calidad de vida en la comunidad y a la autorregulación de crisis y recaídas.

- Programa de Integración Comunitaria: Módulo de Recursos comunitarios
Módulo de Salidas a la Comunidad

4. Programas de rehabilitación laboral y apoyo a la integración laboral

Las actuaciones se dirigirán hacia la ayuda y la preparación de las personas con enfermedad mental crónica para favorecer su acceso y mantenimiento en el mundo laboral.

- Programa de Rehabilitación Laboral

Proceso de alta

La duración de la estancia, es decir del proceso de atención, intervención y apoyo que recibe cada usuario es variable y flexible, el tipo de intervención y su intensidad está en función del momento y de las circunstancias de cada persona así como de los logros y objetivos establecidos en su plan individualizado de rehabilitación. Los criterios de alta son:

- Cumplimiento de los objetivos previstos en el programa terapéutico.
- A petición del paciente
- Cuando se considere que en ese momento el usuario puede beneficiarse más de un tratamiento en otro dispositivo asistencial.

Participacion de los usuarios

El Centro de Rehabilitación psicosocial constituye un servicio que debe contar en su valoración y funcionamiento con la opinión de los usuarios y sus familias. Los mecanismos de participación que se establecen son los siguientes:

. Se celebran de forma ordinaria Asambleas, en las cuales participan todos los usuarios y profesionales, siendo el foro donde se establecerán normas generales de funcionamiento del CRPS, así como la canalización de iniciativas e informaciones de interés.

. Creación de varias comisiones de trabajo, formadas por representantes (voluntarios) de los usuarios y 1 representante del CRPS. En estos foros se deciden actividades de carácter general, como:

- Organización de fiestas en fechas señaladas (Navidad, Carnaval, …)
- Preparación de salidas comunitarias y excursiones

. Utilización de un Tablón de anuncios, situado en una zona visible y accesible del CRPS, en el cual pueden expresar sus opiniones.

. Se realizan reuniones periódicas con las familias, en las cuales se analizarán las actividades y programas del CRPS, recogiendo las sugerencias que se planteen.

En Rehabilitación Psicosocial se interviene para lograr que las personas afectadas por un trastorno mental grave posean las habilidades necesarias para vivir de forma normalizada. Alcanzar esta meta mediante el proceso de rehabilitación y por tanto la facilitación en la integración social de los usuarios, ha de realizarse desde la comunidad, para la comunidad y con la comunidad, así es necesario que desde el CRPS se mantengan numerosos contactos con otros recursos tanto de la red de asistencia psiquiátrica y salud mental, como social ( Ayuntamiento, Centros de Acción Social, Asociaciones de familiares, ONG´s…).

Evolución de la actividad asistencial y perfil demografico y diagnostico de los usuarios

Conclusiones

Se han elegido 8 indicadores para describir la evolución de la actividad asistencial y el perfil diagnostico y demográfico de los usuarios del Centro de Rehabilitación Psicosocial “ Fuente Bermeja”.

Respecto a la evolución de la actividad asistencial, cabe señalar que el nº de usuarios se ha mantenido constante durante los 5 años estudiados, (30-35 usuarios) lo que permite mantener la característica fundamental de nuestro sistema de intervención : la individualización del proceso de rehabilitación psicosocial. La procedencia de las derivaciones se ha realizado mayoritariamente desde los equipos de salud mental de distrito, por lo que los pacientes no proceden de los antiguos dispositivos de tratamiento residenciales (manicomiales), sino que la gran mayoría han sido tratados desde el ámbito ambulatorio.

En relación al ritmo de las incorporaciones al dispositivo, cabe señalar el gran nº de ingresos que se produjo el primer año, motivado quizá por la derivación de los casos que reincidían una y otra vez en las consultas ambulatorias. En al año 2001, las incorporaciones disminuyeron en un 66%, debido a la absorción de la demanda el año anterior. En el año 2004 se ha incrementado significativamente el nº de nuevas incorporaciones.
Respecto a la evolución del nº de altas, la tendencia es constante ( entre 12-15 pacientes/año) lo que supondría alrededor del 40% de los usuarios /año, indicándonos una adecuada rotación de plazas para el tipo de población atendida.

En relación a los criterios de alta se observa el cambio de tendencia, de altas dadas a voluntad de los usuarios (1º año), a las altas dadas por cumplimiento de objetivos terapéuticos de los años sucesivos. El motivo pudiera ser quizá un desajuste inicial entre las expectativas de los usuarios y la cartera de servicios del CRPS, situación que ha ido mejorando con el paso del tiempo, al consolidarse el proyecto terapéutico, y mejorar el proceso de “enganche” con los pacientes y ofertar programas de rehabilitación psicosocial adecuados a las distintas características de los pacientes y las necesidades que plantean.
Respecto al perfil demográfico y diagnóstico, cabe destacar que los usuarios han sido mayoritariamente varones ( alrededor de un 70%).

En relación a las edades, predominan los situados en el grupo del rango 30-39 años, en los 5 años estudiados, siendo la tendencia hacia un ligero aumento de edad dentro de ese grupo: la media de edad de los usuarios del año 2002 fue de 36, 76 años y la del año 2004 ha sido de 39. 32 años. No obstante se observa un ligero incremento del grupo de 40-49 años, motivado por el incremento de edad de los usuarios que se mantienen en el dispositivo durante varios años por necesitar tiempos más largos de estancia para lograr la consecución de los objetivos terapéuticos, así como la incorporación de nuevos pacientes cuyos cuidadores principales (padres) van envejeciendo, y necesitan en estos momentos apoyo externo para atender de forma ambulatoria a su familiar.

Respecto a los diagnósticos, durante estos 5 años se ha atendido a personas con patologías diversas, no obstante la gran mayoría de los usuarios están integrados en el grupo F20-29 ( esquizofrenia, trastorno esquizotípico y de ideas delirantes) incrementándose esta tendencia ligeramente cada año. Este dato nos indica que este grupo de trastornos son hoy por hoy, de los que más afectan negativamente al funcionamiento psicosocial de los personas afectadas,

Comentarios finales

En este artículo se ha intentado describir el trabajo realizado durante estos cinco años en el CRPS del hospital Fuente Bermeja. , tanto a nivel metodológico como de funcionamiento en la práctica diaria. No obstante nuestro trabajo no acaba aquí, día a día aparecen nuevos retos que debemos ir resolviendo para contribuir a la mejora de la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave, incrementar su autonomía, potenciar la integracón y la continuidad en la comunidad ( Phips, liberman, 1988/1993)

Bibliografía

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