Otro derecho de los pacientes

Caso Clínico
Otro derecho de los pacientes
Rebeca Hernández Antón
complejo Hospitalario de Navarra

Resumen
Se expone el caso de la negativa de una paciente con un proceso tumoral, a aceptar un
tratamiento, que enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede
ignorar. Motivo por el que avisan a psiquiatría de Guardia para valorar la capacidad del
paciente en la toma de decisiones.
El principio de autonomía de la voluntad del paciente constituye un elemento esencial de la
relación médico- paciente, un modelo en el que la persona es la encargada de tomar
decisiones que afectan a su salud, tras haber recibido la información para ello. Y dentro de
este abanico de decisiones se encuentran las de poner fin a una intervención o no aceptar un
tratamiento, aunque con ello pueda poner fin a su vida, lo que ha sido considerado un
derecho.
"Siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en
tanto sea una decisión razonada".
Derechos de los Pacientes

Palabras Clave: Derechos de los pacientes; no tratamiento; proceso oncológico

Introducción
Se expone el caso de la negativa de una paciente con un proceso tumoral, a aceptar un
tratamiento, que enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede
ignorar. Motivo por el que avisan a psiquiatría de Guardia para valorar la capacidad del
paciente en la toma de decisiones.
El principio de autonomía de la voluntad del paciente constituye un elemento esencial de la
relación médico- paciente, un modelo en el que la persona es la encargada de tomar
decisiones que afectan a su salud, tras haber recibido la información para ello. Y dentro de
este abanico de decisiones se encuentran las de poner fin a una intervención o no aceptar un
tratamiento, aunque con ello pueda poner fin a su vida, lo que ha sido considerado un
derecho.
"Siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en
tanto sea una decisión razonada".
Derechos de los Pacientes
Anamnesis
Motivo de consulta: Avisan a psiquiatría de Guardia por paciente que se muestra reticente a
recibir tratamiento para proceso oncológico.
Antecedentes personales:
Antecedentes sociobiográficos y sociolaborales: Mujer de 64 años, separada en el año 2000,
que vive sola desde 2004, cuando su única hija, decidió irse con su padre. Cuarta de 12
hermanos, con los que mantiene una buena relación. Finalizó estudios primarios. Desde los
10 años tuvo que compaginar estudios y trabajo. Ha desempeñado trabajos de limpieza y
ayuda a domicilio, pero sin cotizar. Desempleada desde hace 2 años. Siempre ha residido en
medio urbano.

Antecedentes somáticos
No alergias medicamentosas. No HTA, no DM, no dislipemia.

Hija deseada. Embarazo y parto sin complicaciones, a las 40 semanas de gestación. Pesó 2950
gramos al nacer. Bebé con temperamento tranquilo. Sin trastornos en la alimentación ni en el
ritmo sueño-vigilia. Lactancia natural 6 meses. deambulación a los 15 meses. No retraso en la
lectoescritura. Control de esfínteres a tiempo adecuado. Buena adaptación, sin dificultades
conductuales, aceptando las normas de las figuras de autoridad. Dificultades a la hora de
relacionarse. Se define como tímida y desconfiada. Círculo social escaso (salvo relaciones
familiares).

Intervenida de quiste benigno de mama en 2001.

Glosectomía parcial en cuña de borde lingual derecho con vaciamiento cervical funcional
ganglionar derecho en 2006 por carcinoma epidermoide en lengua.

Hemiglosectomía parcial en 2011 por recidiva de carcinoma epidermoide en zona de cicatriz
anterior de lengua.

Consulta de Otorrinolaringología en Febrero de 2019 por presentar tumoración
submandibular derecha dolorosa que ha ido en aumento, de 9 meses de evolución. La PAAF
revela una citología positiva para células malignas compatible con metástasis de cáncer
pobremente diferenciado. Se le cita para completar el estudio, pero la paciente no acude.
Antecedentes psiquiátricos
Relata consultas en psiquiatría en el ámbito privado en la adolescencia "por nervios y porque
me sentía inferior; mi padre nunca me tuvo en cuenta". Estuvo en tratamiento con
antidepresivos, que abandonó por mejoría, estando más de 15 años sin seguimiento. Retomó
las consultas en el CSM por clínica ansioso-depresiva, a raíz de la separación y la marcha de su
hija; sin continuidad y tomando la medicación de forma errática durante un par de años.
Desde entonces sin contacto con Salud Mental.
Uno de los hermanos la describe como más independiente. Todos mantienen contacto
frecuente, aunque la paciente en ocasiones se muestra reticente hacia ellos. No estaban
informados de la gravedad del proceso oncológico, al igual que tampoco lo estuvieron en
ocasiones previas.
tratamiento actual: Tramadol 37. 5 mg- paracetamol 325 mg (1 comprimido al día);
diclofenaco 50 mg si dolor; lormetazepam 1 mg (1 comprimido al acostarse).
Antecedentes familiares:
Madre 86 años con deterioro cognitivo. Padre fallecido a la edad de 79 años por infarto agudo
de miocardio. Un hermano fallecido por carcinoma microcítico de pulmón con 57 años. Resto
de familiares carecen de antecedentes médicos de interés para este caso.
proceso actual
Acude al Servicio de Urgencias por vómitos aislados, malestar general y dolores en el contexto
de una masa submandibular de varios meses de evolución. Se le ofrece el ingreso para finalizar
el estudio e iniciar tratamiento, que la paciente rechaza, motivo por el que avisan a Psiquiatría
para valorar funciones intelectuales superiores y capacidad volitiva.
Es autónoma para la vida diaria, realiza la gestión de sus intereses económicos, sin
dificultades. La familia no se muestra alertada por cambios durante los últimos meses o
semanas; y desconoce los detalles de lo que le ocurre, de forma similar a intervenciones
previas.

La paciente nos explica que su vida ha estado marcada por las pérdidas y las enfermedades y
que se considera muy desgraciada y no tiene ganas de luchar más. Nos resulta muy llamativo
cómo habla del cáncer y la incongruencia entre la temática del discurso, la expresión de su
rostro, el ánimo y el tono de voz: "cuando me dijeron que tenía cáncer, me alegré mucho,
porque pensé, ¡qué bien! así me muero ya de una vez. . . "

Exploración
General: Buen estado general. Piel tibia, elástica, hidratada. No se aprecia focalidad
neurológica sensitivo-motora ni alteraciones de pares craneales. Boca y faringe: membrana y
mucosas húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes colocados en forma
regular. Lengua con superficie rugosa. No halitosis. Masa submandibular derecha de 3 cm x 3
cm de diámetro, dura, adherida a planos profundos Exploración cardiorrespiratoria sin soplos
ni extratonos, murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, no doloroso a
la palpación, ruidos hidroaéreos conservados. Extremidades sin edemas, pulsos periféricos
conservados. No otros hallazgos de interés
Exploración psicopatológica: consciente, orientada auto-alopsíquicamente, abordable y
colaboradora. Aspecto cuidado. Adecuada. Contacto sintónico. Sin alteraciones mnésicas ni
de atención. Facies angustiada por algias y malestar general. Tendencia al pensamiento
dicotómico, con rigidez cognitiva; dificultades para la abstracción y tendencia a la literalidad.
Entiende lo que le ocurre y las consecuencias de no tratarse. Hipofonía, con discurso fluido,
organizado y coherente; centrado en la entrevista con frecuentes alusiones a sus desgracias y
a las injusticias de las que ha sido objeto. No impresiona de deprimida ni la familia refiere
síntomas en este sentido. No ansiedad cognitiva ni somática. Se vivencia como objeto de
perjuicios diversos a lo largo de su vida le generan malestar sin alcanzar repercusión delirante.
No alteraciones sensoperceptivas ni de la vivencia del yo. actitud fría ante el tema del cáncer
con cierta incongruencia afectiva, que se manifiesta con escasa resonancia en su discurso y
reacciones paradójicas en algunos momentos. Dificultad para la ingesta como consecuencia
de su patología orgánica. sueño conservado farmacológicamente. Ideas de muerte pasivas de
larga evolución, reactivas al desagrado que le causa su situación vital, sin ideación autolítica
planificada. Funciones intelectuales superiores y capacidades volitivas conservadas.

Pruebas complementarias (en el Servicio de Urgencias):

Presión arterial: 125/72. Saturación de oxígeno 100%. Temperatura: 36, 1 ºC.

 Analítica sanguínea: Hemograma normal en sus tres series. Bioquímica sanguínea: Perfiles
hidrocarbonado, lipídico, hepático, renal dentro de los límites normales.

Analítica de orina: Sistemático normal. Sedimento: Hematíes aislados. Leucocitos 4 a 6 campo.
Flora negativa. Tóxicos en orina: negativos.

EKG: Ritmo sinusal, 90 lpm. Sin alteraciones agudas de la repolarización.

Mini-mental: 30/30.

Radiografía de tórax: no se muestran lesiones pleuroparenquimatosas agudas.

TAC cerebral sin contraste: Sin signos de hemorragia ni isquemia. No signos que sugieran
lesiones ocupantes de espacio. Sistema ventricular de tamaño y morfología dentro de la
normalidad. No hay alteraciones significativas en el esqueleto visible.

juicio clínico
Paciente capacitado para la toma de decisiones. No patología psiquiátrica aguda. Rechazo
activo de un tratamiento encaminado a la curación.

Plan
-Se explica a la paciente la conveniencia de estudiar su patología a fin de valorar opciones de
tratamiento que puedan mejorar su calidad de vida (como paliativo). Accede al estudio y a
recibir este tipo de tratamientos.

-Se ofrece a la paciente y a la familia apoyo por parte de su Equipo de Salud Mental
correspondiente.

-tratamiento sintomático para el dolor (como venía realizando)

Evolución
La paciente acudió al Servicio de Otorrinolaringología al día siguiente de la atención en
Urgencias para informar de su situación, aceptando tratamiento para el dolor; motivo por el
que fue derivada a la Unidad del Dolor, por quienes no mantiene un seguimiento estricto.
Acudió a consultas de Salud Mental, desde donde se realizan acompañamiento y se trabajan
las transiciones

Discusión de roles mediante terapia interpersonal breve.

A veces nos centramos en multitud de síntomas, enfermedades y diagnósticos, dejando de
lado los derechos del paciente. No basta con saber Medicina, también debemos conocer cómo
aplicarla desde el marco legal que está regulado por una serie de leyes y obligaciones que
deben cumplirse.
Presentamos este caso dada la dificultad y el dilema moral para los médicos de afrontar la
negativa de los pacientes a recibir tratamiento oncológico. En la práctica clínica existe la
tendencia a suponer que estos casos se acompañan un trastorno mental con déficit en la
capacidad de tomar decisiones; solicitando interconsultas a psiquiatría, olvidando que esta
labor corresponde al médico responsable de dicho paciente.
Es esencial explicar el diagnóstico, el tratamiento, los efectos secundarios del mismo y los
efectos de no tratarse, en un lenguaje apropiado al paciente y si no es capaz de entender el
tratamiento, de cumplirlo o incluye comorbilidades psiquiátricas, la coordinación y
comunicación entre los psiquiatras y los diferentes especialistas es de vital importancia.
El paciente tiene el derecho a aceptar, rehusar o detener un tratamiento con las siguientes
únicas condiciones para garantizar la libertad de la decisión:
-Haber sido informado suficientemente sobre las consecuencias de la decisión.

-Tener capacidad para comprender las consecuencias.

-Tener intencionalidad, es decir, que la decisión sea acorde con los deseos del individuo o con
su proyecto vital.

-Que la decisión sea ejercida sin presiones externas.
En aquellos casos en los que el paciente no pueda prestar su consentimiento por urgencia
vital, si existen voluntades anticipadas, deberán ser respetadas; si no existen, se solicitará el
consentimiento al representante por él designado. En todos los casos, las decisiones de
sustitución serán tomadas en el mejor beneficio del paciente.

"El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la
enfermedad" William Osler.

Bibliografía
1. Howard L. ; Barley E. ; Davies E. ; Rigg A. ; Lempp H. ; Rose D. Cancer diagnosis in people with
severe mental illness: practical and ethical issues (Libro). Lancet Oncology, 2010.
2. Jimmie C. ; Williams S. ; Breitbart Paul B. ; Psycho-Oncology (libro). Oxford University Pres, 2015.

3. Mendes de Carvalho, G. , suicidio, eutanasia y Derecho Penal, Comares, Granada 2009.
4. Millán Calenti, R. , "Las edades y la capacidad de obrar en la sanidad: la doctrina del menor
maduro", Derecho y Salud, núm. 19, 2010.
5. Romeo Casabona, C. M. , El Derecho y la Bioética ante los límites de la Vida Humana, Centro
de Estudios Ramón Areces, Madrid, 1994.



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