Restricción de movimientos y aislamiento.

Restricción de movimientos y aislamiento.

Herman Kok*; Ricardo Teijeiro**; Klas Berghout***.

* Terapeuta familiar
** Médico psiquiatra
*** Médico residente psiquiatría

PALABRAS CLAVE: psiquiatría de urgencias, contención mecánica, aislamiento.

(KEYWORDS: Emergency psychiatry, Seclusion, Restraint. )

[12/2/2003]


Resumen

En esta comunicación analizamos de que manera los constructos socioculturales y religiosos influyen en el uso de las medidas de aislamiento y contención mecánica. ¿Cómo es posible que en nuestro contexto sociocultural aplicamos el aislamiento mucho mas frecuentemente que nuestros vecinos europeos? ¿Cuál es la historia de la contención mecánica y el aislamiento; de donde vienen los conceptos de autonomía y derecho a decidir del pacienten; en que ropaje jurídico se envuelve? ¿Aumenta el derecho de autonomía e integridad del paciente psiquiátrico el uso de las medidas de aislamiento? Aportamos algunas ideas y sugerencias para construir una comunicación entre el paciente y el equipo para disminuir la agresión y la seguridad tanto para unos como otros.

Abstract

We analyze to what extent sociocultural and religious constructs influence the adoption of seclusion and restraint in emergency psychiatry. Why is it that in our own sociocultural context seclusion is more often applied than in our neighbour European countries? What is the history of seclusion and restraint, what are the conceptions of autonomy and the right to decide for oneself in relation to a juridical system? Perhaps these concepts enhance the method of seclusion in emergency psychiatry. We suggest some strategies to build a communication between patient and team that should diminish aggression and secure safety for both parties.

Introducción

El uso, y discusión sobre, el aislamiento y contención mecánica tienen mas de 2000 años. Ya los griegos usaban habitaciones en las que encerraban a los lunáticos invitándoles a dormirse con la esperanza de volver a la salud a través de los sueños. A pesar de la discusión milenaria todavía no hemos encontrado una solucion satisfactoria.

Desde el paradigma moral se considera que el aislamiento es erróneo. Simplemente: Encerrar o atar a un paciente en una habitación es injusto.

Los consequencialistas pleitean por una visión pragmática de los argumentos éticos: La decisión del uso del aislamiento se deriva de la valoración previa de las posibles consecuencias para el paciente y otros. En otras palabras: cuando te ves confrontado con agresividad puede el fin justificar los medios.

Desde la perspectiva clínica se mantiene que el aislamiento es un instrumento del arsenal terapéutico útil. Las cuestiones éticas y morales pasan a segundo plano, acentuándose los positivos efectos sobre la salud mental y comportamental del paciente.
En comparación con la mayoría de los países europeos, en Holanda se aplica mas frecuentemente y durante mas tiempo las medidas de aislamiento.

Cada país, cada región, cada cultura utiliza, y cambia, el paradigma que más le conviene. Asi vemos que suecos y escoceses han abolido estas practicas, españoles e italianos aplican las medidas de contención mecánica, los holandeses solo el aislamiento, cada estado americano tiene sus normas…

La cuestión se complica cuando se recopila, como hemos
hecho protocolos de actuación de hospitales de distintos países. En papel, las diferencias son mínimas. La conclusión solo puede ser que detrás de estas hay otros factores, poco visibles, que marcan la practica medico psiquiatrica.

La primera impresión de la lectura de las investigaciones publicadas conduce al nihilismo, ya que hay tantos trabajos que demuestran la influencia del factor A, como todo lo contrario. Una lectura mas detallada, el análisis del tipo de servicio en los que se realizaron las investigaciones, y su posible relación con las conclusiones, ofrece no solo jugosos resultados, si no que estos se vuelven consistentes al reproducirse.

Los pacientes

Jóvenes varones, entre 20-35 años, internados por orden judicial, durante la primera semana de estancia en el hospital, son los mayores usuarios de medidas de contención y/o aislamiento. Estas aumentan geométricamente en el caso de pacientes giratorios.

Cuanto mayor tiempo lleva ingresado un paciente menos frecuentemente se convertirá en usuario de estas medidas. Esto no solo es aplicable en unidades de agudos si no también en las unidades de larga estancia y parece no esta relacionada con el diagnostico.

Tradicionalmente se considera que pacientes con diagnósticos de los espectros esquizofrenia y bipolar son los que más frecuentemente sufren estas medidas.

Posiblemente no sea cierto. La mayoría de las publicaciones presentan dos sesgos importantes. Muchas se han realizado en unidades de internamiento de larga duracion, con lo que en consecuencia sólo se puede afirmar que las conclusiones solo son aplicables a pacientes crónicos con los cuadros clínicos más graves. El segundo, es que no se realiza una corrección entre la incidencia y la frecuencia de presentación de un determinado diagnostico. Asi, en nuestro medio, los principales usuarios de medidas de contención y/o aislamiento son pacientes con cuadros psicóticos relacionados con el consumo de drogas. En otros centros esta aumentando el numero de pacientes con trastornos de personalidad.

El personal sanitario

El sentido común, distinto del sentido gerencial, dicen que cuanto más amplio sea el equipo asistencial menor incidencia en la aplicación de medidas de contención y/o aislamiento se produce. No siempre es asi.
Es de Perogrullo que un equipo debe, además, estar bien entrenado para tratar situaciones de urgencia y soportar la amenaza de que estas se produzcan. En este sentido, las habilidades comunicativas, el alto grado de – definido modernamente- inteligencia emocional de un equipo es más importante que su numero.

También es asi, que con determinados usuarios se producen situaciones en las que solo es posible actuar. En estos momentos, como dicen los americanos, la “exhibición de la fuerza” produce milagros. Para poderlo realizar debe tener un equipo suficiente personal masculino; aunque alguien se moleste. Guste o no guste, en el mundo occidental los hombres son los guardianes de la autoridad y el orden. Y sus pacientes están impregnados de esta estupidez cultural. En contra de los que mantienen que abundante personal femenino reduce los incidentes debido a la mayor inteligencia emocional de las mujeres, sus mejores dotes en las técnicas de desescalamiento, su menor capacidad real o imaginaria de amenazar, etc, esta ampliamente demostrado que equipos con numerosas mujeres aplican mas frecuentemente medidas de contención y/o aislamiento, que equipos en los que hay una proporción equitativa hombre/ mujer.

Interesante es destacar que el numero de incidentes y la consiguiente aplicación de medidas de contención y/o aislamiento se producen durante los cambios de turno y las reuniones del equipo, es decir, cuando las enfermeras desaparecen del servicio y se recluyen en el puesto. La simple medida de mantener en estas situaciones un/ una enfermera –dotado/a con alarma- fuera del puesto nos ha ahorrado muchos problemas.

La filosofía de tratamiento

A pesar de que parezca una contradicción, el uso abundante de actividades “terapéuticas” en situaciones de urgencias aumenta las situaciones agresivas. La cuestión es de Perogrullo: “Remover” aumenta la angustia; confrontación, produce lo mismo; ambas multiplican el riesgo de agresión. En situaciones de urgencia- no confundir con crisis- solo hay una opción terapéutica adecuada: reposo, tranquilidad, calma. En nuestro centro limitamos las actividades a algunos periodos cortos pero frecuentes de terapia ocupacional y cortos pero intensos periodos de gimnasia y técnicas de relajación.

Otra cuestión de Perogrullo es que en muchos centros, durante las tardes, no se les ofrece a los pacientes otra actividad que quedarse delante del televisor, atracarse de tabaco o contemplar las musarañas. La enfermedad “parcial”no existe en la psiquiatría. La asistencia en las unidades de urgencias debe ser continuada de 8 a 8. Solo en las horas de dormir se debe cerrar el kiosco.

Recomendaciones

El Nationl Association of Sate Mental Health Program Directors Acknowledgements (NASMHPD) ha publicado unas recomendaciones para la limitación de las medidas de contención mecánica y aislamiento que no tienen desperdicio. Recomendamos su lectura.

Resumiendo brevemente pleitean por la prevención e tres niveles que se caracterizan por las intervenciones precoces para prevenir y disminuir el uso de las medidas de contención, limitando su necesidad. Al mismo tiempo intentan prevenir las consecuencias negativas derivadas de la aplicación de las medidas de contención mecánica cuando esta es inevitable.

Algunos ejemplos prácticos de la aplicación de estas medidas son:

· Desarrollar modelos de prevención e intervención precoz, entrenando al personal sanitario en su aplicación. No esperar a que se produzcan los incidentes, si no anticiparse. prevención es el lema
· Desarrollar planes de tratamiento individualizados en los que se determinen con anticipación que medidas pueden aplicarse en el tratamiento de ese paciente concreto. Ningún paciente se repite. Los factores que puedan definir el riesgo de agresividad de un paciente no son eficaces. Se trata de definir un plan de actuaciones escalonadas para cortar situaciones peligrosas.
· Describir de antemano las intervenciones a desarrollar en caso de ser necesario, así como planes alternativos en caso de que estas no funcionen.
· Hacer participar a la familia y otros agentes de las redes sociales de apoyo para la solución de problemas.
· Entrenar a los pacientes en el reconocimiento de señales precoces de perdida de autocontrol así como en la aplicación de estrategias para recobrarlo.
· Adecuación del espacio arquitectónico; disminución de los estímulos agravantes, etc.
· Ofrecer espacio físico y mental tanto al personal sanitario como a los enfermos, para poder discutir la necesidad de aplicar las medidas de contención mecánica y aislamiento, desde la base de que esto solo es posible cuando se ofrecen alternativas aplicables.

Como colofón un paradigma a no olvidar. La seguridad- de personal y paciente- limita todo lo anterior. No se la juegue.