Tratamiento antidepresivo y género.

Tratamiento antidepresivo y género.

Fernando García Sánchez; María Ballesteros; Mª Carmen Jimenez Avalos; Mª Angeles Mairena García de la Torre; Miguel Angel Sánchez González; Carmen Moreno Menguiano.

UDPS Area 8. Madrid.

Resumen

La depresión es una enfermedad muy prevalente en nuestra sociedad, con una afectación dos veces superior en mujeres que en hombres. En relación a ambos sexos existen diferencias en prevalencia y en factores predisponentes. En el presente trabajo se realizará una revisión de la bibliografía de mayor impacto sobre la influencia del género en el tratamiento farmacológico de la depresión mayor. Analizando si las diferentes variables farmacocinéticas, farmacodinámicas, de metabolismo y la influencia que los estrógenos y progestágenos pueden tener en el tratamiento de la enfermadad. Se han realizado estudios con dieferentes antidepresivos(paroxetina, sertralina, imipramina. . . ). Se han encontrado diferencias en la acción farmacológica, siendo variables los resultados en relación a la repercusión clínica de estas diferencias.



Introducción

La depresión es una enfermedad de las más frecuentes e incapacitantes en la actualidad.

Se estima que alrededor del 12% de los hombres y el 26% de las mujeres presentarán un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida.

En relación a esta diferente prevalencía se han planteado diferentes hipótesis causales, entre las que encontramos las diferencias generadas por el efecto de las hormonas sexuales, el dimorfismo sexual a nivel cerebral así como factores psicosociales que más adelante abordaremos.

Además de por su prevalencia al tratarse de una enfermedad incapacitante y recurrente representa un elevado coste para la sociedad y los pacientes que la padecen.

En cuanto al análisis de las diferentes causas que pudiesen generar el doble de prevalencia en la población femenina podemos analizar:

. Factores hormonales:

Los efectos de los esteroides sexuales pueden dividirse en efectos sobre la organización, los cuales ocurren fundamentalmente en el periodo intrauterino y en el periodo postnatal y efectos sobre la función.

En relación a los efectos sobre la organización entre las semanas 8-20 la producción de testosterona coincide con la migración, diferenciación y sinaptogénesis de las células nerviosas. Siendo este proceso fundamental el en dimorfismo sexual en cuanto ala organización.

Los efectos de las hormonas sexuales sobre la organización pueden ser muy variados como por ejemplo: variaciones en el número de neuronas, en el tamaño de las neuronas, en el número de sinapsis. . . todo lo cual podría establecer las diferencias de género en cuanto a la función.

En relación a los efectos sobre la función Las hormonas gonadales femenina, estrógenos y progestagenos parecen tener un papel en la regulación de los sistemas de neurotransmisores que median en la depresión: noradrenalina , sistema de la serotonina y sistemaGABA.

Los estrógenos facilitan la neurotransmisión de noradrenalina y serotonina que podrían estar mediados por la actividad genómica y por efectos debidos a su unión al receptor como pudieran ser la regulación de la síntesis, liberación y metabolismo de determinados neurotransmisores.

En la menopausia se produce una alterción de los niveles de hormonas sexuales. Se ha asociado el déficit de estrógenos con la inestabilidad emocional durante este periodo. Así el uso de estrógenos en monoterapia parece tener efectos positivos sobre el estado de ánimo aunque existen serían necesarios más estudios para corroborarlo desde el punto de vista experimental.

La progesterona se asocia a efectos disfóricos en mujeres produciendo desestabilización del estado de animo al contrario que los estrógenos.

Loa anticonceptivos orales provocan cambios en la absorción de psicofármacos, en el sentido de minimizar las diferencias sexuales observadas. Sin embargo el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopausicas preserva las diferencias sexuales en la absorción observadas en mujeres premenopaúsicas.

Algunos estudios observan diferencias durante el ciclo menstrual. El metabolismo de los antidepresivos disminuye en la fase folicular, tienen un pico durante la ovulación y permanece algo elevado durante la fase lútea. A efectos prácticos, las concentraciones plasmáticas y tal vez los efectos adversos pueden aumentar durante la fase folicular. Las reducciones durante la fase lútea pueden asociarse con disminución de la eficacia o con una recaída.

En el caso de los hombres la testosterona es convertida parcialmente en estradiol en el cerebro durante toda la vida lo cual pernitiría mantener una"activación" relativamente estable y sostenida por más tiempo que en el caso de las mujeres.

. Factores psicosociales:

Se ha relacionado la mayor vulnerabilidad a al adepresión de las mujeres además de a los factores neuroendocrinológicos expuestos con anterioridad a factores sociales y culturales asocidos al papel de la mujer en la sociedad, que por otro lado se encuentra en continúo cambio.

Estos complejos factores se han relacionado con el papel de la mujer asociado a la sensibilidad, dulzura, pasividad, obediencia y necesidad de contacto afectivo. Esto podría relcionarse con el modelo de indefensión aprendida que podría favorecer la aparición de sintomatología depresiva.

Este papel ha cambiado en la actualidad pero ha supuesto en la mayor parte de los casos una sobrecarga dado que suman a su ocupación laboral la mayor parte del peso de ls labores de cuidado y sostén familiares.

Existen acontecimientos como la menopausia, el parto, la emacipación de los hijos a cargo que presdisponen con mayor frecuencia a patologías afectivas a mujeres que a hombres.

La mujer también ha sido asociada con estilos cognitivos con mayor predominio de rumiaciones, anticipaciones negativas. . . que favorecerían la aparción de estos cuadros.

En el presente trabajo analizaremos si estas diferencias de prevalencia , de acción a nivel de neurotransmisión cerebral y de factores predisponentes psicosociales se puede traducir en una diferente respuesta en el tratamiento con fármacos antidepresivos.

Para lo cual realizaremos una revisión de la bibliografía relacionada con el tema en los últimos años.
Para abordar este análisi además hemos de tener en cuente las diferencias que pueden existir entre hombres y mujeres en cuanto a farmacocinética y farmacodinamia:

Absorción: En las mujeres el vaciado gástrico es más lento que en hombres y la acidez gástrica y actividad de enzimas gástricos es menor y sin embargo el tránsito intestinal es más rápido que en hombres.

Distribución: En tèrminos generales las mujeres tienen menor peso corporal , menor volumen sanguíneo y una menor proporción de grasa por lo que el volumen de distribución es mayor y existen menores concentraciones del fármaco.

Metabolismo: El metabolismo hepático es más lento en mujeres. Entre algunos de los isoenzimas que componen el citocromo p450 se encuentran diferencias entre sexos. La mayor diferencia la encontramos en el CYP3A4, que metaboliza múltiples psicofármacos y cuya actividad está aumentada en mujeres jóvenes.  

Eliminación: En mujeres el aclaramiento renal es menor debido a menor filtración glomerular.

En conclusión, aunque los hallazgos sobre las diferencias en la farmacocinética de los psicofármacos ofrece resultados en ocaciones contradictorios, la mayoría de los trabajos tienden a mostrar que las concentraciones plasmaticas de psicofármacos son más elevadas en mujeres que en hombres.

Resultados y conclusiones

En relación a este tema no existen muchos estudios y en la mayor parte no suele tratase de estudios controlados.

Las diferencias estadísticamente significativas se suelen encontrar entre hombres y mujeres premenopaúsicas, igualándose estas diferencias al compararse con mujeres post-menopaúsicas, es decir con un déficit de estrógenos que parecen tener relavencia en los parámetros farmacocinéticos de los fármacos empleados en el tratamiento de la depresión mayor.

Las diferencias farmacocinéticas entre hombres y mujeres mencionadas con anterioridad en el caso de los IMAO se han relacionado con la P-glicoproteina MRD1, por la cual se podría explicar una mejor respuesta a los IMAO en mujeres pre-menopausicas en relación a los hombres diferencias que disminuyen en mujeres que se encuentran en el climaterio.

En relación a los antidepresivos tricíclicos, se ha observado que las mujeres presentan una mayor concentración en plasma que los varones, como en el caso de la clomipramina, aunque este hallazgo no parece tener relevancia a nivel clínica pero si prodría tener relevancia en cuanto a la dosificación en hombres y mujeres.

Existen estudios que comparan la eficacia del tratamiento antidepresivo entre hombres y mujeres, si son tratados con ISRS(fluoxetina, sertralina) o con antidepresivos tricíclicos(maprotilina, imipramina). En algunos se observa mejor respuesta a ISRS en mujeres pre-menopaúsicas que a tricíclicos. Esta mayor respuesta se relaciona con el efecto de los estrógenos sobre los ISRS. Resultados que no se corroboran en otros ensayos.

En estudios no controlados se ha observado mayor inducción de ciclación rápida en relación al tratamiento antidepresivo en mujeres respacto a los hombres datos que habrán de confirmarse o desmentirse con posteriores estudios.

Por tanto a pesar de las diferencias farmacocinéticas, farmacodinámicas, a la acción de las hormonas sexuales y a las diferencias de prevalencia, respuesta y factores predisponentes la relevancia en relación a la práctica clínica de los hallagos encontrados en los estudios es escasa. Siendo necesarios mayores estudios se orienten en esta dirección para establecer si son o no necesarias diferentes pautas de tratamiento en hombres y en mujeres. Todo ello encaminado a un mejor tratamiento mejorando en la medida de lo posible las recurrencias y resistencias de esta enfermedad tan prevalente.

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